消化系统疾病2014本科

第九章 消化系统疾病Disease of digestive system,肖海 ,内容提要,胃炎消化性溃疡阑尾炎病毒型肝炎肝硬化消化系统常见肿瘤,第二节 胃炎（ gastritis ）,胃的解剖,第二节 胃炎（ gastritis ）,胃炎是胃黏膜的炎症性病变，是一种常见病。分为急性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎常有明确的病因，慢性胃炎的病因及发病机制较复杂，尚未完全阐明。急性胃炎以中性粒细胞浸润为特征；慢性胃炎以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，常伴有肠上皮化生和胃黏膜腺体的萎缩。,一、急性胃炎（acute gastritis，AG）,1.急性刺激性胃炎(acute irritated gastritis)多因暴饮暴食所致。胃黏膜充血、水肿，偶见糜烂。2.急性出血性胃炎(acute hemorrhagic gastritis)主要与服药不当和过量饮酒有关。胃黏膜急性出血合并轻度坏死。3.腐蚀性胃炎(acute corrosive gastritis)多由吞服腐蚀性化学试剂引起。胃黏膜坏死、溶解，病变多较严重。4.急性感染性胃炎(acute infective gastritis)少见，由金黄色葡萄球菌、链球菌或大肠杆菌等经血道或胃外伤直接感染所致，可引起急性蜂窝织炎性胃炎(acute plegmonous gastritis),二、慢性胃炎（chronic gastritis，CG）,病因及发病机制,1.幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白、细胞空泡毒素等物质而致病。2.长期慢性刺激 如长期饮酒吸烟、滥用水杨酸类药物、喜烫食或刺激性食物、急性胃炎反复发作等。3.十二指肠液反流对胃粘膜屏障的破坏对胃黏膜屏障的破坏，特别是胃窦切除术后的残胃等。4.自身免疫损伤 如恶性贫血。,类型及病理变化,（一）慢性浅表性胃炎(chronic superficial gastritis，CSG),又称慢性单纯性胃炎，是胃黏膜最常见的病变之一，国内胃镜检出率高达20-40%。病变特点：胃黏膜浅层慢性炎症细胞浸润，不伴腺体萎缩。,镜下观: 黏膜浅层（即黏膜层上1/3），胃黏膜浅层淋巴细胞、浆细胞浸润及固有腺体保持完整为特点。,慢性浅表性胃炎,结局,大多经治疗可痊愈，少数转变为慢性萎缩性胃炎。,根据发病是否与自身免疫有关及是否伴有恶性贫血，可分为、两型。,（二）慢性萎缩性胃炎（ chronic atrophic gastritis，CAG ）,慢性浅表性胃炎吸烟、酗酒或用药不当自身免疫,病因,A型与B型CAG比较,A型 B型病因及发病机制 自身免疫 与HP感染、药物 吸烟、酗酒有关我国发病情况 较少见 多见好发部位 胃体和胃底 胃窦部血中抗内因子 阳性 阴性及抗壁细胞抗体 VitB12吸收障碍 有 无恶性贫血 常有 无胃酸分泌 明显降低 中度降低或正常伴发消化性溃疡 无 高与癌变关系 不明显 密切,病变特点,肉眼观:1.胃黏膜由正常的橘红色变为灰色或灰绿色。2.胃黏膜明显变薄，皱襞变浅，甚至消失，黏膜下血管清晰可见。3.黏膜皱襞变平或消失，表面呈细颗粒状，偶见出血及糜烂。,慢性萎缩性胃炎,病变特点,镜下观: 1.胃黏膜萎缩变薄，腺体少而小，可有囊性扩张，胃小凹变浅。 2.固有膜内多量淋巴细胞、浆细胞浸润，可有淋巴滤泡形成。 3.黏膜内纤维组织增生。 4.常出现腺上皮化生现象：肠上皮化生或假幽门腺化生。,淋巴滤泡,慢性萎缩性胃炎,慢性萎缩性胃炎,不完全性（只有杯状细胞）,肠化,完全性 有杯状细胞和吸收上皮细胞,大肠型 胃癌,小肠型,假幽门腺化生 壁、主细胞消失，由粘液分泌细胞取代。,肠上皮化生:胃黏膜表层上皮细胞中出现杯状细胞、吸收上皮细胞和潘氏细胞等，可伴细胞异型性增生。,慢性萎缩性胃炎：示肠上皮化生,肠上皮化生伴有异型增生,临床病理联系,1. 消化不良、食欲不佳、上腹不适等症状:壁细胞及主细胞减少或消失，胃液分泌减少所致。2.恶性贫血:多见于A型，与VitB12吸收障碍有关。3.癌变: 肠上皮化生 异型增生 癌变,（三）慢性肥厚性胃炎（chronic hypertrophic gastritis，CHG）,又称巨大肥厚性胃炎，原因不明。病变常发生在胃底及胃体部。胃镜： （1）黏膜皱襞粗大加深变宽，呈脑回状； （2）黏膜皱襞上可见横裂，有多数疣状突起的小结； （3）黏膜隆起的顶端常伴有糜烂。,慢性肥厚性胃炎,镜下:（1）腺体肥大增生，腺管延长；（2）黏膜表面粘液分泌细胞数量增多，分泌增多；（3）黏膜固有层炎性细胞浸润不显著。临床上患者常有胃酸低下及因丢失大量含蛋白的胃液引起的低蛋白血症。,（四）疣状胃炎（gastritis verrucosa）,原因不明，多见于胃窦部，病变处胃黏膜出现许多中心凹陷的疣状突起病灶。镜下:病灶中心凹陷部胃黏膜上皮变性坏死并脱落，伴有急性炎性渗出物覆盖。,疣状胃炎,第三节 消化性溃疡病（peptic ulcer disease）,消化性溃疡病，是以胃或十二指肠形成慢性溃疡为特征的一种常见病。十二指肠溃疡 70%胃溃疡 25%胃及十二指肠并存的复合性溃疡 5%患者多为20-50岁成人，男多于女。本病反复发作呈慢性经过，临床表现为周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气等。,病因及发病机理,尚未完全阐明，目前认为胃黏膜防御屏障的破坏与胃液的消化作用是形成溃疡的两大主要原因。,消化性溃疡形成：,黏膜防御屏障:表面粘液-HCO3- 屏障、黏膜屏障、黏膜血流、上皮再生,损伤因素:胃酸、胃蛋白酶的消化作用,正常胃黏膜,长期精神紧张、高钙血症、Zollinger-Ellison综合征（胃泌素瘤）,HP感染、NSAIDs、吸烟、酗酒,溃疡形成,遗传因素,病因及发病机理,怎样发现胃里有HP?,最直接的方法是做胃镜，抽取胃的内容物进行培养或快速测定尿素，但是胃镜给病人带来痛苦，有创伤性，更不能用于普查。也有用抗体测定法，但需要抽血，检查时间长，抗体阳性只说明你有过HP感染，但不能表示目前HP感染有没有活动性。,尿素呼气试验,现在做的一种简单的呼气方法，叫13C-尿素呼气试验，给大家吞下一颗预先用稳定的同位素13C来标记尿素的药丸，所以称它为13碳-尿素呼气试验。,呼气试验的原理,因为HP内有尿素酶，当它在胃内遇到吞下的13C-尿素，就会把它分解成13CO2，13CO2经胃肠道吸收经血液循环到达肺后随呼气排出。我们只要收集呼出的气体，测定其中的13C标记的13CO2，就可准确地证明有没有HP感染。正常人没有HP，呼出的气体中就没有13CO2，而HP感染者呼出的气体中就有13CO2 。,13C呼气试验,呼气试验的优点和检查的必要性,呼气试验具有诊断HP无需胃镜，无需抽血，无交叉感染、无痛苦、无损伤和操作方便等优点。呼气试验具有准确、特异、灵敏和安全的特点。13C无放射性，对环境无影响。尿素是人体内正常的代谢产物，此项试验对人体无任何副作用。不仅适用于成人，也适用于孕妇、乳母和婴幼儿，并可在短期内多次重复检查。对胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡的病因诊断，药物治疗的疗效观察具有很好的临床应用价值。,病理变化,以胃溃疡为例,胃溃疡,病理医生应如何检查手术切除的胃溃疡标本?,胃溃疡好发部位,镜下观,溃疡底部由内向外分为四层： 1.渗出层:由白细胞和纤维素构成。 2.坏死层:红染无结构的坏死组织。 3.肉芽组织层 4.瘢痕组织层:增殖性动脉内膜炎、 神经节细胞及神经纤维变性断裂及小球状增生。,溃疡,胃溃疡：渗出层，坏死层,肉芽组织,胃溃疡：疤痕层,增殖性动脉内膜炎,十二指肠溃疡,形态与胃溃疡相似，多位于球部的前壁或后壁，溃疡一般较小，直径常1cm，较表浅易愈合。,结局及并发症,愈 合,经治疗后，大多数溃疡可愈合。,消化性溃疡病,消化性溃疡愈合,并发症 1.出血 最常见(1035%) 2.穿孔(5%) 十二指肠更易发生 3.幽门狭窄(3%) 4.癌变 (1%),临床病理联系,1、疼痛 胃溃疡病患者的临床表现主要是上腹部疼痛，这种疼痛呈周期性、规律性、与饮食有较明显的关系。（1）疼痛的特点：饭后半小时至2小时内，至下餐前消失。（2）可能机制：进食后食物的刺激，使胃壁细胞分泌胃酸增多，刺激溃疡创面和局部神经末梢，以及引起胃壁平滑肌收缩或痉挛所致，待胃排空后，疼痛即缓解。,十二指肠溃疡病的疼痛则出现在午夜或饥饿之时，进餐后减轻或完全消失。 这是由于午夜或饥饿时迷走神经功能亢进，在空腹时也有胃酸分泌增多，刺激溃疡面及神经末梢，引起疼痛。进食后，胃酸被中和或稀释，疼痛减轻或缓解。因此，临床上使用制酸药、解痉药可以缓解疼痛。,2、返酸、呕吐 由于胃酸刺激引起胃幽门括约肌痉挛和胃逆蠕动，使酸性内容物向上返流至食管和口腔所致。 3、嗳气和上腹部饱胀感 由于胃幽门括约肌痉挛，胃内容物排空困难，滞留于胃内引起发酵及消化不良所致。,第四节 阑尾炎,阑尾炎 Appendicitis,是一种常见病。临床主要表现为转移性右下腹疼痛、呕吐伴有体温升高及末梢血嗜中性粒细胞升高 病因：细菌感染和阑尾腔阻塞,根据病程分为急性和慢性：急性阑尾炎 急性单纯性阑尾炎 急性蜂窝织炎性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎慢性阑尾炎,急性单纯性阑尾炎,肉眼：阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽 镜下：粘膜上皮可见一个或多个缺损，有中性粒细胞浸润和纤维素渗出,病理变化,急性蜂窝织炎性阑尾炎,病理变化肉眼： 阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性脓性渗出物，呈灰白或灰黄色镜下： 病变呈扇面形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层 阑尾壁各层皆为大量中性粒细胞弥漫浸润，伴炎性水肿及纤维素渗出,急性坏疽性阑尾炎,病理变化肉眼：阑尾呈暗红色或黑色镜下：阑尾各层广泛出血、坏死，中性粒细胞浸润,阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以至阑尾壁发生坏死 常导致穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿,慢性阑尾炎 Chronic appendicitis,多为急性阑尾炎转变而来,病理变化镜下： 阑尾壁不同程度纤维化 慢性炎细胞浸润,慢性阑尾炎,消化系统常见肿瘤,一、食管癌carcinoma of esophagus,概念:是食管黏膜或腺体发生的恶性肿瘤。 高发区:本病在我国华北及河南地区多发，高发区集中在太行山区附近，河南省林县是主要高发区。,病因本病的病因主要是饮食因素：（1）饮酒、吸烟及食用过热饮食。（2）高发区的某些粮食及食品中含有一定量的亚硝胺。（3）高发区居民食物常被真菌污染。（4）患区地质土壤中缺钼、锌、硒等微量元素。（5）遗传因素。,目前的检查手段主要有：X线钡餐检查、CT、PET/CT、内镜及病理检查。,X线,病理变化：好发部位：三个生理性狭窄部，中段下段上段,1.早期食管癌定义：指临床无明显症状，病变局限，多为原位癌或黏膜内癌，未侵犯肌层，无淋巴结转移。肉眼:糜烂、颗粒、微小乳头。X线:管壁正常或轻度局限性僵硬。,镜下:多为鳞状细胞原位癌和早期浸润癌，未累及肌层无LN转移。,2.中晚期食管癌 进行性吞咽困难肉眼类型：髓质型、蕈伞型、缩窄型、溃疡型。,髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型,食管癌,中晚期大体类型,镜下： 鳞癌、腺癌和神经内分泌癌等。,二、胃 癌（gastric carcinoma）,是消化道常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤的第一或第二位。多见于40-60岁男性，好发于小弯侧胃窦部。,（一）病因,1.生活饮食习惯及环境因素2.亚硝基化合物3.幽门螺旋杆菌感染4.某些长期未治愈的慢性胃疾病,如慢性萎缩 性胃炎、胃息肉、胃溃疡病伴有异型增生，胃黏膜大肠型肠上皮化生等。,（二）胃癌的组织发生,（三）病理变化,1、早期胃癌 （early gastric carcinoma）,指癌组织浸润仅限于黏膜层或黏膜下层，未浸及肌层的胃癌，与肿块大小及有无淋巴结转移无关。其中直径小于0.5cm者称为微小癌；直径0.61.0cm者称小胃癌；活检确诊为癌但手术切除标本连续切片未见癌，称一点癌。,早期胃癌肉眼类型（模式图）,表浅型,隆起型,凹陷型,早期胃癌以原位癌及管状腺癌多见，其次为乳头状腺癌，未分化癌少见。,组织学类型,2、中晚期胃癌,指癌组织浸润超过黏膜下层的胃癌，又称进展期胃癌。癌组织浸润越深，预后越差。,肉眼类型,（1）息肉型或蕈伞型 （2）溃疡型（3）浸润型,胃癌（息肉型）,胃癌（溃疡型）,胃癌（溃疡型）,良恶性溃疡的肉眼形态鉴别,良性溃疡 恶性溃疡 外形 圆形或椭圆形 不整形、皿状或火山口状大小 2cm深度 较深 较浅边缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起底部 较平坦 凹凸不平，有出血坏死周围黏膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断，呈结节状肥厚,组织学类型,主要为腺癌，包括管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌等。 少数为腺棘皮癌或鳞状细胞癌，多见于胃贲门部。,腺癌,腺癌,低分化腺癌,印戒细胞癌,印戒细胞癌,粘液腺癌,（四）扩 散,直接蔓延扩 散 转移 种植性转移：Krukenberg瘤 血道转移：肝、肺、骨、脑 淋巴道转移：为主要转移途径。 早期：局部淋巴结； 晚期：左锁骨上淋巴 结多见。,临床病理联系1.早期多无症状2.吞咽困难3.胸骨后疼痛扩散与转移1.直接浸润2.淋巴道转移3.血道转移,三、大肠癌 carcinoma of large intestine,（一）病因与发病学,1.饮食习惯 高营养少纤维饮食2.遗传因素 家族高发3.某些伴有肠黏膜增生的慢性肠疾病，如家族性结肠多发性腺瘤性息肉、溃结等。,（二）病理变化,发生部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。,肉眼类型1.隆起型(右)2.溃疡型3.浸润型(左)4.胶样型,组织学类型1.乳头状腺癌2.管状腺癌3.粘液腺癌4.印戒细胞癌5.未分化癌6.腺鳞癌7.鳞状细胞癌,Dukes 分期： 分 期 肿瘤生长范围 五年生存率% A 限于黏膜内 100 B1 未穿透肌层，无LN转移 67 B2 穿透肌层， 无LN转移 54 C1 未穿透肌层，有LN转移 43 C2 穿透肠壁， 有LN转移 22 D 远隔器官转移 极低,(三)扩散途径,1.直接蔓延 前列腺、膀胱和腹膜等。2.淋巴道转移 3.血道转移 肝、肺、骨等。4.种植性转移,(四)临床病理联系,1.粪便性状改变2.慢性肠梗阻表现（左）3.腹部肿块（右）,四、原发性肝癌 Primary hepatocellular carcinoma,（一）病 因,1、病毒性肝炎2、肝硬化3、真菌及其毒素(黄曲霉素),1.早期肝癌 Early HCC 指肿瘤直径在3cm以下，癌结节不超过2个的肝癌。2.晚期肝癌 Advanced HCC 巨块型 Unifocal massive mass 结节型 Multifocal 弥漫型 Diffuse infiltrative,(二)病理变化,原发性肝癌,原发性肝癌,原发性肝癌,原发性肝癌,原发性肝癌,肝胆管细胞癌(弥漫型),组织学类型,1.肝细胞癌 最常见，可呈梁索型，假腺样或实性团块；血管多，间质少。 2.胆管上皮癌 少见，呈腺管状排列；间 质多。 3.混合性肝癌 最少见。,肝细胞性性肝癌,肝细胞性性肝癌,肝细胞性性肝癌,返回,肝细胞性性肝癌,(三)扩散,1、肝内蔓延2、淋巴道转移 肝门、上腹部和腹膜后 淋巴结3、血道转移 肺、肾上腺、脑及肾等4、种植性转移 腹膜、卵巢,(四)临床病理联系及预后,1.早期无明显症状。2.晚期出现腹部肿块，肝区疼痛，黄疸及腹水。3.血清甲胎蛋白（AFP）有一定诊断意义。4.预后差，五年生存率6月，除肝细胞变性坏死外，出现不同程度的纤维组织增生。 根据炎症、坏死及纤维化程度不同将慢性肝炎分为轻、中、重三型。,三型慢性肝炎的病变特点,坏死 炎症 纤维化 轻度 SN及轻 轻度慢性炎 少量纤维组织增生 度PN 性细胞浸润 小叶结构清楚中度 中度PN 中度慢性炎 纤维间隔形成 及BN 性细胞浸润 小叶结构大部分保存重度 重度PN及 重度慢性炎 肝细胞不规则再生 大范围BN 性细胞浸润 纤维间隔分割肝小叶 结构,轻度慢性肝炎,中度慢性肝炎,重度慢性肝炎,毛玻璃样肝细胞,在HE染色切片中见部分肝细胞胞浆内充满嗜酸性细颗粒物质，不透明，似毛玻璃样，称为