抗菌药物合理应用乡镇医师20071024

抗菌药物的合理应用,承德市中心医院呼吸科景卫革2007-10-24,一. 抗菌药物合理应用原则二. 临床常见抗菌药物三. 抗菌药物的耐药机理四抗菌药物的应用,抗菌药物的合理应用,一. 抗菌药物合理应用原则,对病原菌有效感染部位能达到有效浓度兼顾病人生理、病理、免疫状况药物经济学,二. 临床常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类药物糖肽类抗生素其它抗菌药物,-内酰胺类抗生素,青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类,青霉素类,青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素,青霉素G,青霉素对G+需氧菌与厌氧菌、G-球菌嗜血杆菌属及各种致病螺旋体有抗菌作用主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。,替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于阿莫西林。阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-6g。美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日2-4g。,复合青霉素,一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂,头孢菌素,一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟,一代头孢菌素,对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶,二代头孢菌素,兼顾G+及G-菌-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗,三代头孢菌素,G-菌作用强，G+作用大多较差，和肠球菌对其耐药-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高肾毒性低常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦,四代头孢菌素,细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,其它-内酰胺类抗生素,头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差。常用品种：泰能、美洛培南。单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢,-内酰胺类使用注意事项,时间依赖性抗生素，半衰期短，大多半衰期为0.52小时，需分次给药溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白 青霉噻唑蛋白 IgE结合 过敏性休克）（0.1%肾上腺素0.5 1.0m肌注）存在交叉过敏,氨基糖甙类,对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效,氨基糖甙类使用注意事项,碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推注）,大环内酯类,窄谱抗生素，主要作用于球菌对G-、G+菌抗菌活性不强主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等,喹诺酮类药物,是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星等,喹诺酮类药物,左旋氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星被称为新氟喹诺酮类药物, 在肺组织浓度高，有强大的抗G+球菌与厌氧菌的活性，对肺炎链球菌和非典型病原体如肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌等有强大的抗菌作用,同时保持了其良好的抗G-菌活性,糖肽类抗生素,万古霉素（去甲万古霉素）：抗菌谱较窄，对G+菌有强效，葡萄球菌包括、和肠球菌均对本药敏感，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁（壁霉素）：新的糖肽类抗生素，抗菌谱类似万古霉素半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。,其它抗菌药物,磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，无抗原性，很少引起过敏。,抗真菌药物,两性霉素B,两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药,主要药物学特点：,口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度2-4%蛋白结合率91 95%t1/2为24h主要经肾缓慢排出,毒性大,寒战、高热、头痛、恶心、呕吐肝、肾损害以肾为主低钾，心律紊乱血小板减少,给药方法,见光易分解 避光逐渐增加剂量，开始1-5mg或0.020.1mg/kg， 逐渐增至0.60.7mg/kg鞘内注射，开始0.05 0.1mg/次，逐渐增至0.5mg/次，最大不超过1mg/次给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml局部用药（超声雾化等）每次510mg，用蒸馏水，不能用生理盐水,氟康唑,对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药,主要药代学特点,口服吸收90%以上蛋白结合率11%脑脊液浓度为血浓度的60%80%经肾排泄t1/2 2737h,给药方法,一般第一天400mg，以后每天200mg，但真菌脑膜炎剂量一般需较大（400mg/天可持续给药23周）,三. 抗菌药物的耐药机理,产生灭活酶靶位改变摄入减少主动外运细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性,四、抗菌药物的应用,抗菌治疗包括经验性用药与根据病原学诊断选药高效、低毒、价廉是选择抗菌药物时应考虑的重要因素其中病原学诊断和药物敏感试验是选择高效、敏感药物和合理用药的基本方法和条件在等病原学检查结果的同时，应根据各种临床资料包括患者年龄、肺部感染获得方式如社区感染或医院感染、严重程度、伴随状况等因素先前经验性应用抗生素,青壮年、无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、SMZCO、第一代头孢菌素、新喹诺酮类老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类内酰胺酶抑制剂或联合大环内酯类、新喹诺酮类,社区获得性肺炎,重症患者常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：（1）大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松（2）广谱青霉素内酰胺酶抑制剂（3）碳青霉烯类（4）青霉素过敏选用喹诺酮类联合氨基糖甙类,社区获得性肺炎,轻中症HAP常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素及内酰胺类内酰胺酶抑制剂、青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类,医院获得性肺炎,重症HAP常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌