CCB为基础的联合治疗在高血压治疗中的地位

2008年度Easy Cardio高峰学术论坛以CCB为基础的联合治疗在高血压治疗中的地位,最主要的心血管危险是脑卒中高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关老年人所占比例很高约1/10男性患者有嗜酒行为,我国高血压人群临床特点,脑卒中与心肌梗死的比值,在中国进行的两项研究,联合治疗,血压控制达标,优化治疗方案,降压获益证据,降压治疗策略的发展与变迁,降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南,指南明确指出：降压是治疗获益的根本,- 10mmHg,单药治疗血压水平,- 20mmHg,A10mg,C10mg,A10mg,B10mg,每加用一种药物可使血压降低10mmHg10mmHg法则 (Rule of TENS),A10mg,B10mg,AASKMAP 92,目标 BP(mm Hg),抗高血压药物平均使用数量,1,UKPDSDBP 85,ABCDDBP 75,MDRDMAP 92,HOTDBP 80,试验,2,3,4,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease,血压控制达标需多种药物联合治疗,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.,权威指南强调血压达标需联合治疗,“为使血压达标，大多数高血压患者需要联用2种或2种以上的抗高血压药物。如血压超过目标血压20/10 mm Hg以上，应考虑选用2种或以上抗高血压药物联用，可以分别处方、也可以使用复方制剂。” 2003 JNC 7指南“强调首选某一种药物降压的观点已经过时，因为大多数患者都需要应用2种或更多的药物才能使血压达到目标水平。” 2007 ESH/ESC指南,2007 ESH/ESC指南:以CCB为基础用药有更广泛的联合空间,-阻滞剂,钙拮抗剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂,-阻滞剂,血管紧张素受体拮抗剂,优化治疗方案的探索联合治疗的选择,？,如何选择联合治疗方案？哪种联合方案更有效降压、预防心血管事件？,目前各指南虽未对此做出明确规定，但纵观近年来一系列大规模的抗高血压临床研究，可以看到，以CCB为基础用药的联合治疗模式正渐渐确立。,CCB,以CCB为基础的联合治疗,以CCB为基础的联合方案优于其他组合以非洛地平为基础的联合方案更适合中国患者，是CCB中唯一拥有中国循证医学证据的联合治疗降压效果突出显著降低心脑血管事件,0.5 0 1 2 3 4 72,A 10 mg +HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg +HCTZ 12.5 mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 160 mg +HCTZ 12.5 mg,V 160 mg +HCTZ 25 mg,氨氯地平组,V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on,A 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on,缬沙坦组,筛选,随机,VALUE：研究设计选择性加量至目标 BP (140/90 mmHg),Julius S, et al. Lancet, 2004; 363:2022-31.,VALUE:CCB组研究期间血压达标患者比列高于ARB组,Julius S, et al. Lancet, 2004; 363:2022-31.,研究期间血压达标患者比例(%),ACCOMPLISH: 研究设计,*-阻滞剂; -阻滞物; 可乐定; (髓袢利尿剂).,14 天,第1天,1个月,2个月,5年,3个月,调整剂量以达到BP140/90 mmHg; 糖尿病或肾功能不全患者达到BP130/80 mmHg,筛选,氨氯地平 5 mg +贝那普利 20 mg,随机化,贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg,贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,自由增加降压药物*,氨氯地平 5 mg +贝那普利 40 mg,氨氯地平 10 mg +贝那普利 40 mg,贝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg,自由增加降压药物*,Jamerson KA et al. 08 ACC,ACCOMPLISH: CCB/ACE-I组血压达标率显著高于HCTZ/ACEI组,37.2,37.9,HCTZ / ACEIN=5733,达标率 (%),CCB / ACEIN=5713,10,20,30,40,50,60,70,80,90,随访30个月时：P0.001,Jamerson KA et al. 08 ACC,ACCOMPLISH: CCB/ACE-I联合治疗较HCTZ/ACEI联合治疗心血管事件风险降低20%,累计事件率,至第1次心血管死亡/发生的时间（天）,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),风险降低,p = 0.0002,HCTZ / ACEI,CCB / ACEI,650,526,20%,Jamerson KA et al. 08 ACC,以长效CCB为基础的联合治疗,以CCB为基础的联合方案优于其他组合以非洛地平为基础的联合方案更适合中国患者，是CCB中唯一拥有中国循证医学证据的联合治疗降压达标突出显著降低心脑血管事件,国际HOT-Plendil研究亚洲患者分析显示，以CCB为基础的治疗方案对亚洲患者降压效果、耐受性和依从性更好。 HOT-CHINA研究进一步证实，以CCB为基础的联合是适合中国人的治疗方案。,第一步,波依定 5mg,*,波依定 10mg+ 25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI,波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEI,波依定 10mg+ 50mg 倍他乐克 BID /高剂量ACEI+低剂量其他降压药(受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂,*治疗二周目标血压SDP仍大于140 mmHg 和/或 DBP仍大于90mmHg,第二步,第三步,第四步,第五步,*,*,*,波依定 5mg+25mg 倍他乐克 BID /低剂量ACEI,HOT：治疗方案,Hansson L,et al.Lancet 1998; 351: 1755-62.,全球病人*亚洲病人,HOT-Plendil: 以CCB为基础的联合治疗在亚洲患者中疗效更显著,Hansson L,et al.Lancet 1998; 351: 1755-62.,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,90,85,80,DDBPmm Hg *Excluding Asia,mm Hg,90,85,80,DSBPmm Hg,mm Hg,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.01,p0.0001,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,-35,-40,0,HOT-Plendil: 亚洲患者对以CCB为基础的联合治疗血压达标*率更高,89%,97%,98%,舒张压 (mmHg),97%,95%,97%,74%,80%,85%,83%,86%,86%,随访(月),80,85,90,95,100,105,0,3,6,12,24,36,终点,全球,亚洲,* 舒张压 160/90mmHg，根据研究者的判断可加用利尿剂或其他降压药物,筛选n=10,426,FEVER: 研究设计,Liu LS,et al.J Hyperten.2005;23:2157-72.,FEVER: 血压下降,非洛地平+利尿剂组SBP/DBP比单用利尿剂组更加降低4/2mmHg,4mmHg,血压(mmHg),70,90,110,130,150,收缩压(SBP),舒张压(DBP),非洛地平组(n=4841),安慰剂组 (n=4870),2mmHg,Liu LS,et al.J Hyperten.2005;23:2157-72.,随访 (月),HR = 0.732, 95% CI: 0.601-0.891, p = 0.0019,事件患者比例 (%),0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0,2,4,6,8,10,安慰剂非洛地平,-26.8%,FEVER: 致死性和非致