高血压

2012年度全科医师高血压培训,提纲,高血压定义及分层,1,高血压治疗原则,2,六大类降压药物,3,高血压急症,4,继发性高血压,5,定义和分类,收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg）正常血压 120 80正常高值 120-139 80-891 级高血压(轻度) 140-159 90-99 2 级高血压(中度) 160-179 100-1093 级高血压(重度) 180 110单纯性收缩期高血压 140 和55岁，女性65岁 吸烟 TC5.72mmol/l(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/l (130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/l(40mg/dl)早发心血管疾病家族史 (一级亲属发病年龄28 Kg/m2高敏C-反应蛋白 1mg/dl缺乏体力活动,靶器官损害,左心室肥厚（心电图、超声心动图）动脉壁增厚（颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现）血肌酐轻度升高 男性115-133mol/l(1.3-1.5mg/dl) 女性107-124mol/l(1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿 尿白蛋白:30-300mg/24h 白蛋白/肌酐: 男性22mg/g 女性31mg/gLVMI: 左室质量指数 IMT:颈动脉内膜中层厚度,并发症,脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 血清肌酐男性133mol/l(1.5mg/dl)女性124mol/l(1.4mg/dl) 临床蛋白尿300mg/24h血管疾病 主动脉夹层 外周血管病视网膜病变 出血或渗出,视乳头水肿,并发症的诊断,高血压性心脏病： 左心室肥厚 左心室舒张功能不全 左心功能不全高血压性肾病： 肾硬化 肾功能不全 高血压性脑血管病主动脉夹层,高血压危险程度分层,血 压（mmHg） 其它危险因素和病史 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2 个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素或 高危 高危 极高危 靶器官损害或糖尿病 并发症 极高危 极高危 极高危,内科学 第七版,基层医师健康指导的具体工作,定期进行健康教育定期普查及时发现危重患者，及时转诊组织防治小组，负责慢性高血压患者的诊治、预防、保健、康复工作,提纲,高血压定义及分层,1,高血压治疗原则,2,六大类降压药物,3,高血压急症,4,继发性高血压,5,高血压治疗原则,1、改善生活方式（非药物治疗）-各级高血压 减体重 限盐 6克/日/人 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 戒烟限酒 适量运动 减轻精神压力，保持心理平衡,高血压治疗原则,2、药物治疗-高血压2级以上患者应积极药物降压,应将血压降到患者能耐受的最大水平，从小剂量开始逐步增加剂量 钙拮抗剂 利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 受体阻滞剂,高血压治疗原则,3、血压控制目标 普通高血压患者 140/90mmHg 老年患者 150/90mmHg 舒张压不低于65-70mmHg 有糖尿病的高血压患者 130/80mmHg 有肾病的高血压患者 尿蛋白1g/24h, 130/80mmHg 尿蛋白1g/24h, 125/75mmHg,高血压治疗原则,4、多重心血管危险因素协同控制 降糖 降脂 降尿酸,提纲,高血压定义及分层,1,高血压治疗原则,2,六大类降压药物,3,高血压危象,4,继发性高血压,5,钙通道阻滞剂,机制： 1、抑制钙进入细胞内, 舒张血管平滑肌使外周阻力下降 2、减轻AII和1肾上腺素能受体缩血管效应 3、保护血管内皮细胞结构和功能完整，抗动脉硬化, 能防止和逆转左室肥厚和小动脉硬化 4、减少肾小管钠重吸收,钙通道阻滞剂,适应症： 老年人、收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和颈动脉粥样硬化、脑血管病、肾功能不全的高血压不良反应： 反射性交感神经兴奋、心率快、面部潮红、头痛、下肢水肿分类： 二氢吡啶类、非二氢吡啶类,二氢吡啶类,适应症： 老年人高血压、单纯收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭、心绞痛和颈动脉粥样硬化、脑血管病、周围血管病的高血压不良反应： 反射性交感神经兴奋、心率快、面部潮红、头痛、下肢水肿，尤其短效二氢吡啶类对心血管不利常用药： 氨氯地平、硝苯地平、非洛地平、贝尼地平、尼群地平、拉西地平等,非二氢吡啶类,适应症： 心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速禁忌症： 23度房室传导阻滞、充血性心力衰竭常用药： 缓释异搏定、合心爽、合贝爽,利尿剂,机制： 1、排钠，降低细胞外容量 2、扩血管降低外周血管阻力适应症： 老年收缩期高血压，1、2级高血压，盐敏感性高血压，伴有心力衰竭的高血压不良反应： 尿酸升高、血糖血脂代谢紊乱、低血钾等，强调剂量关系常用药： 氢氯噻嗪、速尿、吲达帕胺、阿米洛利、螺内酯,受体阻滞剂,机制： 与心排血量降低、抑制中枢和周围的RAAS、降低交感神经活性 适应症： 尤适用于心率快、舒张压高的中、青年患者，合并心绞痛的患者不良反应： 加重气管痉挛，心动过缓，严重心功能衰竭，不能突然停药，掩盖或延长降糖治疗中的低血糖症状，无力，疲劳，抑郁,受体阻滞剂,禁忌症： 急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病 常用药： 1高选择性-美托洛尔、比索洛尔 1、 2非选择性-普萘洛尔、阿替洛尔 兼有受体阻滞剂-卡维地洛、拉贝洛尔,血管紧张素转换酶抑制剂,机制： 血管紧张素II生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白适应症： 肥胖、糖尿病，心、肾靶器官受损高血压，尤其心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退、糖尿病肾病的高血压,血管紧张素转换酶抑制剂,不良反应： 刺激性干咳，血管性水肿禁忌症： 妊娠、哺乳期妇女，高血钾症，双侧肾动脉狭窄的患者，肾衰晚期非透析者常用药： 卡托普利、贝那普利、依那普利、雷米普利、赖诺普利、福辛普利,血管紧张素受体阻滞剂,机制： 阻滞血管紧张素受体，减少水钠潴留，抑制血管收缩和重构适应症、不良反应、禁忌症： 同血管紧张素转换酶抑制剂常用药： 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、替米沙坦,受体阻滞剂,机制： 降低外周血管总阻力,使高密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比率升高,甘油三脂降低适应症： 前列腺增生，高血脂不良反应： 体位性低血压常用药： 特拉唑嗪、多沙唑嗪,提纲,高血压定义及分层,1,高血压治疗原则,2,六大类降压药物,3,高血压急症,4,继发性高血压,5,高血压急症定义,指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130 mmHg和（或）收缩压200 mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害,治疗原则,1、迅速降低血压：选择适宜有效的降压药物2、控制性降压：头24小时内将血压降低20%-25%，48小时内血压不低于160/100mmHg3、合理选择降压药物4、避免使用的药物，如：利血平、强力利尿,高血压急症的降压药物,硝普钠： 同时直接扩张动脉和静脉，降低前后负荷；需密切观察血压；注意肾功能受损时硫氰酸中毒硝酸甘油： 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉和大动脉；主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合症的高血压患者,高血压急症的降压药物,尼卡地平： 二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时改善脑血流；主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症地尔硫卓： 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时改善冠脉血流和控制快速性室上性心律失常，主要用于高血压危象或急性冠脉综合症拉贝洛尔： 主要用于妊娠或肾衰竭时高血压急症,提纲,高血压定义及分层,1,高血压治疗原则,2,六大类降压药物,3,高血压危象,4,继发性高血压,5,可疑继发性高血压的临床情况,起病在20岁以前血压突然急骤升高靶器官损伤明显无诱因的低钾血症上腹正中和（或）侧部血管杂音血压变化大且伴心动过速、出汗、手颤有肾脏疾病或肾疾病家族史常规治疗效果差,继发性高血压的病因,肾实质性高血压： 肾小球肾炎-最常见 多囊肾 糖尿病肾病肾血管性高血压内分泌性： 甲状腺功能亢进 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤,心血管病变： 主动脉缩窄 主动脉瓣关闭不全 多发性大动脉炎妊高症颅脑病变,肾实质性高血压,诊断： 蛋白尿出现早且量大，伴有血尿、贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降。肾穿刺可以有助于诊断治疗： 严格限制钠盐的摄入，每天3g 联合药物降压，通常需3种或3种以上 血压目标值130/80mmHg 联合治疗方案中应包括ACEI或ARB,肾血管性高血压,病因： 多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化临床特点： 进展迅速或突然加重的高血压 多为舒张压高 上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音治疗： 经皮肾动脉成形术、手术、药物治疗,原发性醛固酮增多症,临床特点： 二高二低高血压、高尿醛固酮、低血钾、低肾素活