2月份 李云 回盲部腺癌围手术期护理

回盲部腺癌围手术期护理,外一科 ：李云（护师）2017年02月22日,护理查房,了解回盲部腺癌的相关知识,怎样做好回盲部腺癌的术前、术后指导,思考,Thinking,病史及病情汇报,护理评估,护理问题与措施,知识延伸,总结及出院指导,本次查房的步骤,02,01,05,03,04,病史及病情汇报,1)患者周XX，男，71岁，39床，主诉因腹痛2天，加重3小时于02月03日18：10入住我院内一科.入院体检：T36.7 P78次/分 R20次/分 Bp120/70mmHg 体重72公斤 ,入院后医嘱予以完善检查，禁食，胃肠减压补液治疗。2)02.03日腹部立位平片示：小肠不全梗阻。B超:肝损害.经我科会诊后于02月03日21：40转入我科进一步治疗，带入胃管一根，入科后医嘱予以完善相关检查胃肠减压抗炎护胃补液生长抑素组泵入维持，02月04日检查CT:肠梗阻，梗阻平面位于盲肠区域，考虑占位可能。医嘱予以急诊手术。,病史及病情汇报,3)充分各项完善相关术前准备，患者于02月04日16：20在全麻下行右半结肠切除术，术中顺利。于19:40术毕安返病房。术后予以吸氧、心电监护、抗炎、补液、记24h尿量、营养支持等治疗。查体：带胃管，尿管，腹腔引流管各一根，深静脉置管，镇痛泵（使用中）各一根，留置畅且固定在位。切口敷料干洁，护理上予以导管护理，专科护理及基础护理，并做好术后宣教工作。（术后测T36.6 P91次/分 R21次/分 Bp123/72mmHg，spo2100%) 4）02月05日遵医嘱停一级护理，改二级护理，停氧气、心电监护，停氧饱和度，输白蛋白20g后静脉推注20mg速尿。尿管引流300ml。患者呼吸平稳，生命体征正常。 5）02月06日遵医嘱予开雾化吸入BID，停导尿管，患者小便自解。输白蛋白20g后静脉推注20mg速尿，患者自解小便300ml。予以换药一次。6）02月07日镇痛泵拔出，遵医嘱输0型新鲜冰冻血浆400ml。输白蛋白20g后静脉推注20mg速尿，患者自解小便300ml。,病史及病情汇报,7）02月08日遵医嘱予输325ml新鲜冰冻血浆，肛门已排气。输白蛋白 20g后静脉推注20mg速尿，患者自解小便200ml。8）02月09日患者大便已解，08：42遵医嘱停胃管，雾化，记24h尿量，停禁食改流质饮食，输白蛋白。病理：回盲部盲肠隆起型高分化腺癌9）02月10日输白蛋白。继续予以抗炎、补液、营养支持等治疗。遵医嘱予拔除腹腔引流管，予以换药一次。10）02月11日遵医嘱予停颈内静脉置管。,目前患者的病情：,患者术后生命体征平稳，得到有效的照顾，营养状况良好，伤口无红肿，愈合良好；各引流管均已拔出，呼吸通畅，肛门已排便排气，治疗上继续予以抗感染、补液营养支持等处理。患者神志清楚，精神尚可，生命体征正常，已进流质饮食，未诉腹痛腹胀等不适症状。,二、护理评估,1、一般资料：患者周某某，男，71岁，农民。2、社会支持：已婚已育（1子），医保。3、个人嗜好：无不良嗜好。4 、既往体健。,二、护理评估,4、术后生命体征及尿量变化（红色均为预警值）,二、护理评估,5、术后各项护理评估的变化（红色均为预警值）,二、护理评估6.实验室检查,二、护理评估7.辅助检查,二、护理评估8.病理检查,二、护理评估,9、治疗用药评估抗炎：头孢哌酮纳、甲硝唑抑酸护胃：冸托拉唑保肝：门冬氨酸钾镁清热化痰：痰热清利尿剂：速尿营养支持：氨基酸、脂肪乳、羟已基淀粉、人血白蛋白 血浆,二、护理评估,10、护理体检：1. 入院时（2017.02.03 18：10）：1）生命体征：T：36.3、P：92次/分、R：20次/分、BP：127/76mmHg。2）神志：神志清楚，表情紧张3）腹部：平软，全腹有压痛、以中上腹为重，无明显反跳痛。4）Morse评分0分， Branden评分21分，管道0分，ADL85分。,二、护理评估,10、护理体检：2.转入我科时（2017.02.03 21：40） ：1）生命体征：T：36.7、P：78次/分、R：20次/分、BP：120/70mmHg，带入胃管一根。2）神志：神志清楚，表情正常3）腹部：平软，全腹有压痛、以中上腹为重，无明显反跳痛。4）Morse评分0分， Branden评分21分，管道2分，ADL85分。5）心理：情绪稳定，能积极配合治疗。,二、护理评估,10、护理体检：3.手术返房时（2017.02.04 19：40） ：1）生命体征：T：36.4、P：80次/分、R：20次/分、BP：146/65mmHg。2）神志：神志清楚。3）切口：外敷料干洁，未诉明显切口疼痛不适。4）管道情况：右侧颈内静脉、左手留置针接镇痛泵、吸氧管、导尿管、胃管、腹腔引流管。5）Morse评分20分， Branden评分18分，管道12分，ADL20分。6）心理：情绪稳定，能积极配合治疗。,(一)术前护理,1、心理护理 病人对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。2、营养支持 根据梗阻程度，能进食者，给予高蛋白、高热量、高维生素流质或半流质饮食，注意食后有无潴留和返流现象。不能进食者，按医嘱静脉补液或输血。 3、胃管护理 每天协助口腔护理BID，保持口腔清洁，指导病人多漱口。 4、肠道准备 术前晚开始禁食，手术日晨留置胃管，术前需作肠道准备，全麻术者，术前留置尿管。 5.术前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。,(二)术后护理,1、观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。2、定时翻身，协助病人作有效的咳嗽，必要时用胸带和腹带以降低伤口张力，减轻疼痛。3、保持引流通畅，观察并记录引流液性状和量并定时挤压引流管。4、持续胃肠减压，保持引流通畅，观察并记录引流液性状和量。准确记录24小时出入量。 5、注意口腔清洁，禁食时给以口腔护理，预防口腔感染。6、长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。7、术后应禁食水，胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进，防止进食过快及过量。8、观察吻合口瘘的症状结肠瘘的临床表现为腹部压痛，体温升高，反跳痛与腹肌紧张等症状。,术前护理问题（已解决）1.胃管护理：与护理宣教不到位有关。 2.焦虑、知识缺乏：与担心手术愈合效果及费用有关、缺少相关疾病知识有关。,1.胃管护理：与护理宣教不到位有关,术前护理问题（已解决）,术前护理问题（已解决）,2.焦虑、知识缺乏：与担心手术愈合效果及费用有关、缺少相关疾病知识有关,2.营养失调，贫血：低于机体需要量，长期食欲减退，慢性出血。,P1：胃管护理：与护理宣教不到位有关。 （02.03 21：00）,护理目标：病人基本了解胃管的用途及注意事项，接受护理上给予的胃管指导，未发生脱管。I1：1) 勿牵拉拖拽胃管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位，及时倾倒引流液。 2)保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量，准确记录24小时引流量。正常引流液为清亮或草绿色，若引出鲜红色或咖啡色液体，提示有出血可能，及时报告医生，配合处理。 3)做好患者及家属的心理护理，切不可擅自拔除，加强宣教，协助患者行口腔护理每日两次。 4) 每班严格交接班，做好护理文书的记录，每日更换胃管减压器。 5）遵医嘱用液体石蜡50ml胃管注人后夹管1h，润肠通便，以免药物吸出。O1：胃管护理符合规范，未发生脱管现象。 (02.04 11:30),P2：焦虑、知识缺乏：与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关。 （02.03 22：00）,护理目标：病人能正确对待手术治疗，使用有效的应对方式，能够积极配合各项相关检查及术前准备。I2：1) 热情接待患者，介绍病区环境，医院有关规章制度， 介绍责任医生及护士。 2) 根据病情适当向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义，重要性。（对患者注意隐瞒真实病情） 3) 讲解术前准备（练习有效咳嗽，床上排尿，皮肤准备，肠道准备等）方法及术后注意事项。 4) 向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。 5) 告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠。O2：患者对术前准备和注意事项有所了解，能主动配合完成术前各项检查和准备。 (02.04 09:30),术后护理问题（已解决）,1 .有体液不足的危险：与手术创伤，术后禁食和摄入不足有关。2.疼痛：与手术创伤有关 。 3.营养失调：低于机体需要量 。4.清理呼吸道低效：与切口疼痛，排痰无力，有关。5.体温过高：与手术吸收热或感染有关。,P1有体液不足的危险：与手术创伤，术后禁食和摄入不足有关（ 02月05日12:40 ）,护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量30mlh。I1：1、根据医嘱按时按量补充水、电解质和营养物质 2 补充血容量，根据病情变化追加液体量。 3、监测各项生化指标，及时发现及时纠正 4、加强巡视和观察，监测生命体征，观察尿液的量和颜色，观察各引管的颜色和量 5、合理安排输液种类和速度：遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢的输液原则合理 安排输液种类和速度。O1：患者未出现体液不足的症状。尿量30mlh。 （02月09日-8日9：00）,P2 疼痛：与手术创伤有关（疼痛评分3分，02月05日12:40）,护理目标：避免增加病人疼痛的因素，保证情绪稳定及充足睡眠。I2 ：1.评估和了解疼痛的程度，使用镇痛泵。 2.取舒适体位，咳嗽翻身用手按住切口，减少切口张力 。 3.指导家属协助分散注意力，保持病房环境安静舒适。 4.鼓励病人表达疼痛的感受，解释疼痛原因，予以心理疏导。o2:患者能够配合护士给予缓解疼痛措施的方法。(疼痛评分1分，02月05日-8日09：00）,P3：营养失调：低于机体需要量 - 与癌肿慢性消耗，禁食消化功能有关（ 02月05日12:40 ）,护理目标：营养状况得到改善。I3: 补充病人禁食期间所需的液体和电解质。 遵医嘱输白蛋白、血浆、加强营养支持治疗。 注意休息及合理饮食。O3: 现患者营养基本能够保证。白蛋白：30.9g/L，总蛋白：55.4g/L，血红蛋白：83g/L (02月911 日 09：00),P4:清理呼吸道低效：与切口疼痛，排痰无力，有关。（ 02月06日08:40 ),护理目标：患者能自主咳嗽排痰I4：1.术后予雾化吸入，保持呼吸道通畅，协助床上翻身拍背，指导有效排痰。 2.教会患者咳嗽、咳痰时如何保护切口、减轻疼痛。 3.遵医嘱予以清热化痰药物。O4：病人痰液能自行排出。（02月09日9:00）,P5:体温过高：与手术吸收热或感染有关。（ 02月04日23:40 ),1）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。I5：1） 密切观察患者体温变化。 2） 遵医嘱合理使用抗生素。 3） 患者痰液难以咳出时，遵医嘱给予雾化吸入，并协助拍背咳痰。 4） 及时更换切口敷料，观察伤口愈合情况。 5） 每天两次做好导尿管护理，更换引流管注意无菌操作，注意观察引流液的色量质，并准确记录。O5：患者体温正常，导尿管拔除后小便能自解，尿色清，伤口愈合良好。 （ 02月06日08:40 ),术后护理问题,6.舒适的改变：与手术后卧床，留置各类导管和创伤性反应有关。7.皮肤完整性受损的危险：与术后体位改变皮肤长期受压有关8.潜在并发症：出血，吻合口瘘等9.康复知识缺乏 与病人未经历过手术、没有获得相关知识有关,P6:舒适的改变：与手术后卧床，留置各类导管和创伤性反应有关。 （ 02月05日07:40 ）,护理目标：尽最大可能减轻患者各种不适。I6：1、疼痛：护理措施同上 。 2、腹胀：早期下床活动，协助床上多翻身，胃肠道蠕动恢复后，腹胀可自行缓解。 3、妥善固定各引流管，避免脱出，折叠。O6：患者感觉舒适，疼痛逐日减轻，能积极配合治疗，功能锻炼。 （02月07-10日09:00）,P7：皮肤完整性受损的危险：与术后体位改变皮肤长期受压有关（ 02月05日10:40 ）,护理目标：患者皮肤完好I7： 1、术后6h嘱病人经常翻身。 2、经常按摩受压部位，促进局部血液循环。 3、定时观察患者受压皮肤的状况，做好风险评估。O7：无褥疮发生（02月08-11日09:00 ）。,潜在并发症：P8：出血：主要由于术中止血不彻底，损伤吻合口出血等有关。（ 02月05日12:40 ）,护理目标：患者术后并发症得到有效预防。I8 1、术后若病人出现面色苍白，血液动力学不稳定，引流管有新鲜血液引出等情况 ，应警惕出血的发生。 2、注意观察敷料有无渗血，渗液，有无腹膜刺激征，并及时告知医生，并进行相 应处理。 O8：病人生命体征平稳，腹部切口愈合良好，无出血发生（ 02月09日9:00 ）,潜在并发症：P8：吻合口瘘的危险：与炎症创伤，吻合处肠管血运差等有关（ 02月07日12:40）,护理目标：患者术后并发症得到有效预防，未发生吻合口瘘现象。I8： 1、观察生命体征变化，注意保持引流管通畅，无菌操作，避免逆行感染发生。观察引流液色量性质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多应及时通知医生给予处理。 2、根据病人合理补充营养，恢复经口饮食后应遵循循序渐进原则，以免影响吻合口愈合，观察病人术后腹痛腹胀是否改善，肛门恢复排便排气时间等。 3、若腹腔引流管周围引流出液体带粪臭味，同时病人出现局部或弥漫性腹膜炎腹腔脓肿等应警惕吻合口瘘的可能，应及时通知医生给予处理。O8：未出现以上并发症（02月08日13日09:00 ）。,P9：康复知识缺乏 与病人未经历过手术、没有获得相关知识 有关。（ 02月10日12:40）,1）护理目标：病人能说出相关知识的内容。I9：（ 1） 指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力，同时保持良好的心里状态。 （2）指导病人合理进食，摄入含足够能量蛋白质和丰富维生素饮食，有利于伤口愈合 。起初少量多餐，从流质，半流质过度到正常饮食。 （3） 擦浴时注意伤口局部保护。如出现腹痛腹胀等情况应及时就诊。 （4）指导患者功能锻炼，从床上翻身到坐起，过度到下床活动，逐渐增加活动量，避免劳累 。 O9 ：病人术后得到悉心护理，接受以上指导并能掌握。 （02月12日15日09:00 ）,回盲部腺癌的预防七则,1、减少食物中的脂肪和动物蛋白的摄入，可减少其分解产物的致癌物产生及致癌作用，以减少致癌发病。2、专家指出，回盲部腺癌的预防要从饮食习惯开始。每天应摄食高纤维食物，例如冬菇，木耳，紫菜，荞麦，红薯，黄豆，青豆，玉米和各种水果，以保持大便通畅，减少粪便中致癌物与结肠粘膜的接触时间。3、回盲部腺癌的预防还需要防治血吸虫病。4、做好身体锻炼，最好每天有30分钟活动身体。增加活动量可以减少肠内激素含量，从而减少患结肠癌的可能性。结肠癌的预防还需要每天坚持活动30分钟。5、给有结肠，回盲部腺癌，直肠癌家族史和有高度结肠发病趋势的人口服钙剂，可使癌症发病率下降。化学预防应用目前最多的药物是维生素ae和B-胡萝卜素。6、防治回盲部腺癌的癌前期病变。对结肠腺瘤性息肉，特别是家族性多发性肠息肉病，须及早切除病灶。7、定期进行大便隐血检测，可用试纸自查，或在医院进行化验。,知识延伸 前言：在我们每天的护理工作中都要对病人携带的各种管道进行管理,它们分别具有不同功能。常作为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据,它们被称为“ 生命的管道 ”。 因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道,使其各置其位，各司其职，从真正意义上来提高护理务服内涵。,管道的分类,管道的分类：1、供给性管道 特指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。如给氧管、鼻饲管、输液管、颈内静脉管等。 2、排出性管道 指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。如胃肠减压管、留置导尿管、腹腔引流管等。例:留置导尿管，它不仅排出尿液，消除代谢的产物，而且通过尿量测定，计算液体平衡，量出为入，指导输液，同时还可借助尿量来评估抗休克的效果。,管道的分类： 3、监测性管道 指放置在体内的观察和监护，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。例:上腔静脉导管，既可快速大量补液，也可测中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液有意义。 4、综合性管道 具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。如胃管等。例:胃管有三重作用:1）在昏迷或下颌骨折时，可通过胃管进食。2）在胃肠大手术后，肠胀气、胃液滞留可通过胃管减压，减轻腹部压力和不适。3）当上消化道出血时，胃管可监测出血的速度和量，了解治疗的效果。,供给性管道：颈内静脉留置导管的护理 颈内静脉置管 由于它保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、危重患者抢救等方面被广泛应用。颈内静脉置管 由于它保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、危重患者抢救等方面被广泛应用。,颈内静脉留置导管的护理：1、无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥，2、固定：牢固，但不宜过紧，可呈S形，以免引起脱落、或不适。3、检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现。4、预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。5、敷料：穿刺当天24小时内必须更换第一次，如有渗血、渗液随时更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，有报道认为最好48小时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹，并注意观察固定导线的缝线是否松动、脱落6、记录穿刺时间、更换敷料贴的时间。7、输液器、三通、延长管应每天更换，并注意有无回血，确保导管在静脉。8、有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，输入浓度较高的液体（如三升袋等）应前后用生理盐水冲管，常规输血禁止由此输入（斯皮仁诺）。9、导管用无菌包布覆盖，每天更换，过长防止拖、拉，可适当的做好固定。翻身时，应评估导管的长度。,封管液的种类及用量：冲洗：每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，6-8h一次，用0.9%氯化钠注射液510ml冲管。封管：稀释肝素钠溶液，每毫升生理盐水含10100u肝素钠，即1支肝素稀释于125ml生理盐水中，用量35ml，抗凝可持续12h以上，输液完毕后，拔针前将封管液推入2ml,再以边推边退的方法拔出，此步骤可称作封管。堵管：可根据医嘱使用尿激酶等药物通管，操作时勿有力过大。,综合性管道：具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。如胃管等。胃管有三重作用:1）在昏迷或下颌骨折时，可通过胃管进食。2）在胃肠大手术后，肠胀气、胃液滞留可通过胃管减压，减轻腹部压力和不适。3）当上消化道出血时，胃管可监测出血的速度和量，了解治疗的效果。,腹腔引流管的护理：引流管通过缝线固定于皮肤，均接无菌引流袋，每根引流管均应注明放置部位。腹腔引流袋固定的位置应低于腹壁戳孔平面，防止引流液逆流引起腹腔感染。对于卧床患者，应将引流袋妥善固定于病床两侧既要保证引流管无扭曲和受压，又不可过度牵拉引流管；协助卧床患者翻身或更换体 位前，应先妥善固定引流管，防止因牵拉导致引流管脱出；患者下床活动前，应先将引流袋妥善固定于患者 的衣裤上面。保持引流管的通畅，护士应经常挤压引流管，一般 每隔 1 2小时挤压 1次。挤压时左手固定近端( 引流管靠近腹壁戳孔的一侧 ) ，防止因牵拉引起患者疼痛和管道拔出，右手向远端用力牵拉并挤压引流管，反复挤压数次。准确记录每小时引流量、颜色和性状等。在病情允许的情况下，应该尽量采取半坐卧位，这样不但使患者舒适，而且有利于腹腔内渗出液的充分引流和使胸廓活动更为充分。从而尽可能的预防肺部感染、膈下积液和腹腔积液诱发感染。促进肺功能及早恢复。严格无菌操作：腹腔引流袋一般每日应该更换 1次更换前应先夹闭引流管，倾倒引流液。更换时要求严格 执行无菌操作原则。首先，应夹闭引流管，将引流袋与引流管分离；然后，用棉签消毒引流管内、外口，消毒时遵循由内向外的原则；最后，连接无 菌引流袋 ，挤压引流管保持通畅。护士应密切观察腹壁戳孔处有无渗血、渗液、 脓性分泌物 以及皮肤红肿等异常情况。,导尿管的护理1、妥善固定 固定好各种导尿管及集尿袋，防止牵拉和滑脱。2、定时观察 根据病情定时观察尿的颜色、性状，分别记录经造瘘管及尿道排出的尿量，24小时总尿量，以判断双侧肾功能。3、保持引流通畅 引流管长度适中，勿使导管扭曲，受压或堵塞。对急性尿潴留、膀胱高度膨胀的病人，应缓慢解除，一般先放出500ml尿液，其余部分在几小时内逐渐放出，并采用间歇性引流；危重病人或肾功能不良者，采用持续引流，若引流不畅，先用手指挤压引流管，必要时用生理盐水冲洗；肾造瘘管冲洗必须在医师指导下进行操作。4、防止逆行感染 无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防止尿液倒流。保持造瘘口周围清洁干燥，及时更换渗湿敷料。尿道内留置导尿管者，每日用0.25棉球消毒