胃肠外科学完整5D腹部损伤概述

腹 部 损 伤Abdominal Trauma,第一节 概述,范畴:腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点:发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大:大出血和感染是死亡的主因。,2/52,分类,闭合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义。 开放伤:腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。医源性损伤:如内窥镜检查。,3/52,病因,战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向内脏解剖特点、功能状态、病理改变,4/52,临床表现,空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚。实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。,5/52,诊断,受伤史:受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。症状与体征:开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。诊断步骤:有无内脏损伤哪类脏器损伤有无复合伤诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。,6/52,有无内脏损伤,早期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；气腹或有移动性浊音；便血、呕血或尿血；直肠指检有波动感或指套血染。,7/52,哪类脏器损伤,恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器(肝或脾)损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能,8/52,有无复合伤,腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤,9/52,辅助检查,三大常规；血、尿淀粉酶；X线检查:伤道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影；超:实质脏器准确率在90%以上。1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超,10/52,诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis),诊断准确率较高，90%以上禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤,11/52,腹腔穿刺,12/52,腹腔灌洗,13/52,诊断性剖腹探查术指针,腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血RBC进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化,14/52,剖腹探查术注意事项,边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；诊断不明者需严密观察。注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。处理原则:先止血后修补，先重后轻,15/52,病 例,患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无昏迷，无咯血，既往史无特殊。检查:T36.8，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、 甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率120次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约53cm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规：RBC3.651012/L，Hb110g/L，WBC7.5109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则,1.诊断:外伤性脾破裂 失血性休克 依据:受伤史左季肋痛，呈隐痛 P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa，表情淡漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血2ml，RBC降低。2.立即进行剖腹探查术,治疗,现场急救:优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎，补液，抗生素，TAT，后送。,17/52,18/52,非手术治疗,动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不使用镇痛剂禁食、胃肠减压抗休克广谱抗生素,19/52,确定性手术治疗:剖腹探查,手术前准备:吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素