脓毒性休克氧代谢、SvO2、乳酸、CVP2017

Septic shock氧摄取和灌注监测的指标,内容,1.Septic shock的概念2.氧摄取和灌注监测的指标,一、休克的概念,1.定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。 2.分类 心源性休克： 15% ( 50%-80% ) 分布性休克: 64% ( 30%-50% ) 梗阻性休克： 2% ( ? ),低血容量性休克： 16% （ 10% ）,休克的概念,VOn(needed VO)表示患者的氧需量， VOo(observed VO)表示患者实际的氧耗量 VOoVOn1 患者实际氧耗量比氧需量少，这是休克的真正内涵 DOn(needed DO，)表示患者的需要的氧供量， DOo(observed DO)表示患者实际的氧供量 DOoDOn2mmol/L)，ScvO2仍低于正常(65%)，提示存在无氧酵解和氧债。这些患者进一步治疗后乳酸下降（4.63.8 to 2.62.5, p0.05)，ScvO2升高（5218 to 6513%, p0.05)ScvO2能作为初期复苏后指导休克治疗的指标,Resuscitation of the critically ill in the ED:responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen saturation, and lactate. Am J Emerg Med1996, 14:218-225.,低ScvO2的预后差,感染性休克高ScvO2的预后,单因素分析结果,存活组与死亡组的ScvO2,ScvO2与死亡率,该研究共纳入4家医院急诊科脓毒症患者619名，按EDGT复苏方案治疗，据ScvO2水平分为三组：低ScvO2组(70%)、正常ScvO2组(7089%)、高组(90100%)。比较住院死亡率并进行多因素分析,,23%,25%,31%,初始ScvO2与死亡率,(81/351),(56/223),(14/45),总 结, ScvO2与SvO2 相关性较好，动态监测可反映机体的全身氧代谢状况 ScvO2可作为重症患者病情评估、预后判断的有效参考指标 ScvO2可用于重症患者的治疗指导 ScvO2存在其局限性，不能替代医师的临床综合判断,乳酸和ScvO2,Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical tria 目的：比较分别以乳酸清除率和ScvO2为复苏目标的治疗预后 结果：两组住院死亡率无统计学差异 结论：以乳酸为复苏目标的治疗策略和同ScvO2样有效 Alan E, et al .JAMA, 2010,303(8):739-746,动静脉二氧化碳分压差（ Pcv-aC02 ）,Pcv-aC02：动脉血二氧化碳分压与中心静脉二氧化碳分压的差值,PcvC02,PaC02,Pcv-aC02 =PcvC02-PaC02,CO2的影响因素,静脉血CO2含量组织产生CO2量完成CO2清除的组织灌注,二氧化碳在血中的含量及运输形式,物理溶解碳酸氢盐 与蛋白结合形成氨甲酰化合物,P(v-a)CO2,CO2在组织的产生量(VCO2)=CO2在肺的清除量 正常情况下CO2的产生量（VCO2）和全身组织的氧耗量（VO2）是直接相关的。,VCO2=CO X(CvCO2- CaCO2),VCO2=CO X K X(PvC02 - PaC02),Pv-aC02=VC02 X K/CO,PCO2与CCO2呈线性关。Pv-aC02与VCO2呈正比，与CO呈反比。Pv-aCO2与CO直线性相关,P（v-a）CO2的临床意义,无组织缺氧的情况下 正常的P(v-a)CO2提示心输出量正常或升高 升高的P(v-a)CO2提示心输出量降低,P(v-a)CO2指标反映了循环血流量清除外周组织产生的CO2的能力，可作为直接反映流量的指标,P（v-a）CO2的临床意义,在组织缺氧的情况下P(v-a)CO2 可能正常（6mmHg），此时提示需要提高心输出量,单纯P(v-a)CO2-是流量指标，而不提示组织是否缺氧,组织缺氧时P（v-a）CO2的变化,组织缺氧,K值升高,CO2产生减少,P(v-a)CO2 = KVCO2 / CO,心输出量（CO)正常或升高,CO2清除率升高,（ ） 或=,P(v-a)CO2的绝对值不一定代表组织缺氧,影响VCO2的因素,氧耗降低（或增高），组织产生的CO2 （或）,组织缺氧,有氧呼吸减少，产生的CO2减少,无氧呼吸增多，产生的CO2增多,CO2 ,P(cv-a)CO2 or ?,组织缺氧时P(v-a)CO2的变化是不恒定的，取决于CO的改变,Pcv-aCO2评估septic shock患者组织灌注水平,VAllee等研究提示，高Pcv-aCO2组患者心指数，6小时乳酸清除率显著降低Intensive Care Med,2008,34:2218-2225,P(v-a)CO2与组织缺氧,P(v-a)CO2=VCO2 X K /CO,VCO2 = R VO2,VO2=CO C(a-v) O2,P(v-a)CO2/C(a-v)O2 =VCO2/VO2,P(v-a)CO2 增加可以反映无氧代谢 增加，即组织缺氧,Pcv-aCO2和P(v-a)CO2,C.J等学者，同时从动脉、肺动脉、中心静脉取血做血气分析，比较了Pcv-aCO2和P(v-a)CO2；并研究了两者与CI的相互关系，结果显示两者与CI的相关系数分别是0.598与0.571，说明两者有很好的相关性。,动静脉血二氧化碳分压差评价感染性休克患者疾病严重程度与预后,目的 探讨动静脉血二氧化碳分压差P(cv-a)CO2判断感染性休克患者疾病严重程度与预后的价值方法 选取感染性休克患者45例，依据基线时P(cv-a)CO2水平将患者分为高P(cv-a)CO2组（ 6 mm Hg ）与低P(cv-a)CO2组（ 6 mm Hg ），入组后立即采用早期目标指导性治疗（EGDT），观察2组患者血流动力学及氧代谢、6 h EGDT达标率、ICU病死率及28 d病死率等。 结果 与高P (cv-a)CO2组比，低P(cv-a)CO2组患者基线时心指数、氧输送（DO2）、中心静脉血氧饱和度及24 h心指数、24 h DO2较高，乳酸水平（3.42.1） mmol/L比（5.74.5）mmol/L较低（P0.05），24 h序贯器官衰竭评估(SOFA)分值（7.82.0）分比（9.82.0）分显著下降（P0.05），SOFA分值（0.71.8）分比（-0.41.1）分、6 h EGDT达标率（83.3%比53.3%）较高（P0.05）。 结论 P(cv-a)CO2是判断感染性休克患者组织灌注与疾病严重程度的具有重要意义的临床指标。 中华内科杂志,2012,51(6):437-440,静动脉二氧化碳分压差联合上腔静脉血氧饱和度指导休克患者复苏 ,方法 93例感染性休克、大手术后严重感染及全身炎症反应综合征合并隐匿性休克的患者。所有患者于6 h复苏结束后同时抽取动脉和上腔静脉血气进行组织灌注指标的评价，评价PCO2及乳酸清除率结果