急性肾衰竭与腹膜透析kunmin

腹膜透析在急性肾衰竭中的应用,姜宗培教授中山大学附属第六医院2017-7-30,AKI的流行病学,急性肾损伤（AKI）是临床常见的肾脏急、危、重症，其发病率呈明显上升趋势并且病死率居高不下。2013年一项全球358万住院患者的研究显示，AKI发病率为23.2%，死亡率为23%。在存活的AKI患者中，约40%遗留慢性肾损害、10%20%需持续性透析。,Chin J Blood Purif,2017(16):8-10.,透析方式,Pediatr Nephrol,2000(15):11-13.,常见的透析模式使用百分比（%）,CRRT：持续肾脏替代治疗，PD：腹膜透析治疗，HD：间断血液透析治疗,透析方式,2017年一项关于7604名AKI患者的调查研究显示，896名（11.78%）患者有行肾脏替代治疗指征，但是只有531名（59.26%）患者接受肾脏替代治疗。CRRT：286人（53.9%）CRRT+IHD：33人（6.2%）CRRT+PD：4人（0.8%）IHD：202人（38.0%）PD：6人（1.1%）,BMC Nephrology,2017(18):152.,腹膜透析,PD是抢救儿童ARF的首选方法，也是成人治疗ARF的常用方法。PD在ARF的运用主要在发展中国家、婴幼儿急性肾衰竭、有先天性心脏病并行手术治疗的婴儿、心肾综合征、血流动力学不稳定、缺少血管通路、有出血倾向、急性胰腺炎、顽固性心衰的患者。,PD在婴幼儿运用的优势,经体重纠正后的腹膜面积是成人的2倍；操作简便、费用低；不需全身抗凝，无需预冲血液制品，相对安全；透析效率高；对机体内环境影响较小，没有血液动力学的急剧变化和体液容量起伏波动；限制少、营养状况好，不用担心蛋白质丢失问题。,中国当代儿科杂志，2011（13）：161-162.,腹膜透析的优缺点,Blood purif,2017(43):173-178.,腹膜透析模式,Acute IPD（intermittent PD）：使用受资源、成本限制，为防止腹膜炎和其他导管相关并发症的出现，导管需3-5天更换；毒素清除较差。CPD（continuous PD）：可以控制氮质血症，达到较好的超滤，但是透析液流速低，在严重高代谢患者会产生氮质失衡。KT/V=1.80。TPD（tidal PD）：对小分子、中分子物质的清除均比CPD好。KT/V=2.43。HVPD（high-volume PD）：与HD相比，透析液流速适宜，防止体内合成代谢紊乱。CFPD（continuous flow PD）：对毒素的清除效率是常规PD的3-5倍，对水分的超滤是常规PD的9倍，但技术复杂，且成本高。,Pediatr nephrol,2017(32):1145-1156.,腹膜透析清除尿素的机制,Pediatr nephrol,2017(32):1145-1156.,APD vs. CAPD,一项282名PD患者的回顾性研究显示，APD比CAPD有更高的技术存活率、更低的死亡率、更低的腹膜炎发生率（0.020 vs.0.030，P0.001）。,P=0.005,P=0.039,图2.患者存活率的生存曲线,图1.技术存活率的生存曲线,Peritoneal dialysis international,2011(3):301-307.,CRRT,CRRT是AKI治疗中的有效方法，目前其使用率呈逐渐上升。优点：血流动力学较IHD稳定；改善各器官功能；促进肾脏功能的恢复；有效清除毒素，提高免疫功能；有效维持液体平衡；减少血管活性药物的使用。,CRRT,一项关于153名心脏手术后出现ARF的患者研究显示，CRRT治疗后患者病情较前明显改善，MODS评分、APACHEII评分明显下降。,注：MODS，多器官功能障碍；APACHE，急性生理和慢性健康评估；A组，存活患者；B组，死亡患者；，A组与B组的比较，P0.05；*，同组患者CRRT前后比较，P0.05。,Oncotarget,2017(6):10628-10636.,CRRT,缺点：操作技术难度高；成本花费大。因此，在经济落后地区，CRRT的使用受到限制。,成人PD与HD的对比,一项407名AKI患者的随机对照研究中，EHD的患者有283人，HVPD的124人，研究对比EHD与HVPD在毒素清除、容量控制、肾脏存活率的差异。,Int Urol Nephrol,2013(45):869-878.,两组患者在BUN、Cr、KT/V的对比,结论：EHD（每次6-8小时，每周6次）在BUN、Cr的清除较HVPD（持续24小时透析）快，EHD组患者的KT/V更高。,Int Urol Nephrol,2013(45):869-878.,两组患者在治疗效果的对比,Int Urol Nephrol,2013(45):869-878.,EHD,daily extended hemodialysis;HVPD,high volume peritoneal dialysis.,成人PD与HD的生存曲线分析,结论：EHD与HVPD治疗50天后，两组患者的存活率没有明显差异。,Int Urol Nephrol,2013(45):869-878.,儿童PD与HD对比,一项针对136名患有AKI的儿童（1个月16岁）的回顾性研究，对比PD与HD在肾脏恢复情况、存活率、并发症等方面的差异。结果显示，给予PD(24h)治疗的患者与HD（每天3h）患者在透析相关并发症、肾脏恢复率、1个月及3个月eGFR水平方面没有显著差异。,Pediatr Nephrol,2016(31):1681-1689.,儿童PD与HD的生存曲线分析,结论：急性肾损伤的儿童中，PD与HD治疗在30天患者的存活率方面有明显差异，PD的存活率较HD高。,p=0.019,Pediatr Nephrol,2016(31):1681-1689.,总结,PD在AKI的运用