动静脉内瘘

动静脉内瘘的维护,南京医科大学第一附属医院 血液净化中心马逊,动静脉内瘘是维持性血液透析患者最主要的血管通路正确维护动静脉内瘘对其使用寿命至关重要,血管通路是血液透析患者的生命线对它的维护是血液净化护士最基本的工作之一,血管通路可分为：临时性血管通路：临时动静脉穿刺临时性深静脉导管动静脉外瘘2.永久性血管通路：永久性动静脉内瘘永久性深静脉导管,动静脉内瘘成熟前后的维护,新瘘未使用前：,（1）内瘘手术后，注意手术侧手臂制动且手臂放置略高于心脏位置，有利于手臂的血液回流（2）保持伤口干燥，禁止水冲洗，避免弄湿伤口，防止感染,新瘘未使用前：,（3）伤口拆线数日后在透析医生或护士的指导下，加强瘘侧手臂的锻炼，增加血管的充盈程度 方法 健侧手扎住内瘘上方（靠心脏侧），瘘侧手使用握力器锻炼或握拳锻炼，10秒钟5次后两手同时放松，如此反复，每天3次每次5分钟,新瘘未使用前：,（4）手术后30-40天，内瘘成熟 彩色多普勒检查瘘口，瘘口上5cm、瘘口上10cm血流量,达到使用要求,医生医嘱后方可开始使用,新瘘使用后：,（1）新瘘前五次穿刺最好不要有血肿，且固定由熟练护士穿刺（如有血肿立即拔针按压）（2）透析中观察血流量，可以测量最大血流量,新瘘使用后：,（3）透析结束由熟练护士用无菌纱布按压穿刺点，10分钟后无出血贴创口贴，用纱布及约束带并交待注意事项,新瘘使用后：,（4）记住时间透析结束后30分钟放松或 取下约束带透析结束后1小时取下纱布透析结束后12小时取下创口贴透析结束后24小时方可下水或洗澡,新瘘使用后：,（5）瘘侧肢体禁止压迫，捆绑，负重，禁止测血压，禁止做静脉输液。以上都有可能使内瘘闭塞（6）透析间期体重增长不超过干体重的4%，避免透析时或透析后低血压造成内瘘闭塞,新瘘使用后：,（7）透析结束时，按压血管压力要以能够感觉到瘘的颤动，又不出血为宜 正常人的凝血时间是8-12分钟，压迫时间最短不能低于20分钟，否则造成出血；压迫时间不宜过长，否则造成内瘘闭塞,新瘘使用后：,（8）透析当日回家后24小时内不能水浴，经常触摸瘘管 发现异常（无博动和震颤或博动和震颤减弱），及时与血液净化中心联系,新瘘使用后：,（9）透析结束回家后，如果出现内瘘出血，应立即按压穿刺点。若出血不止应立即到医院紧急处理（10）在透析间期的家庭护理中，预防不洁物污染穿刺点，造成内瘘引起的血源性感染,疑难动静脉内瘘的维护 内瘘穿刺困难 内瘘血栓形成,动静脉内瘘穿刺困难的原因和对策,肾病综合症的病人水肿至血管位置过深 穿刺前，护士用左手指将内瘘血管上方皮下的水向两边推开，在瘘管暴露的瞬间，右手持内瘘针穿入血管,动静脉内瘘穿刺困难的原因和对策,糖尿病肾病的病人血管脆性大，穿刺时血管极易破损此类血管穿刺要求护士进针速度相对慢一些，见血即止，尤忌退回再穿,动静脉内瘘穿刺困难的原因和对策,长期高血压的病人血管硬化，管壁变厚，管腔变窄，穿刺针容易位于夹膜里穿刺前，护士需仔细触摸瘘管，感觉其厚度，穿刺时进针角度相对大一些。,动静脉内瘘穿刺困难的原因和对策,血压过低的病人血管充盈度差，瘘管杂音小首先需要升高血压，不可强行穿刺，因为这种瘘管形成血肿极易闭塞。也尽量不用止血带扎瘘管,动静脉内瘘穿刺困难的原因和对策,室温冷、体温过低的病人血管收缩 提高室内温度，可以热敷瘘管部位，待血管扩张后再穿刺,动静脉内瘘穿刺困难的原因和对策,老人、女性的自身血管细，形成的瘘管狭窄穿刺前，护士需用止血带扎瘘管，充分暴露血管后穿刺。注意止血带使用时间不可过长,动静脉内瘘穿刺困难的原因和对策,移植血管内瘘穿刺者必须是有经验的熟练护士穿刺前，护士需仔细观察瘘管血流方向，选定进针部位，不用止血带扎瘘管，护士非持针的手中指轻轻按压穿刺点前端，拇指绷紧皮肤，快速进针注意人造血管切忌定点穿刺，防止针眼集中后扩大,动静脉内瘘发生闭塞的原因和措施,1、血栓形成是内瘘闭塞的主要原因, 也是主要并发症之一 预防透析中低血压, 掌握好动静脉内瘘开始使用的时间、穿刺部位及止血方法等是降低血栓形成发生率的关键,动静脉内瘘发生闭塞的原因和措施,2、预防感染, 做到早发现早处理, 防止感染累及内瘘3、穿刺最好一次成功 4、内瘘穿刺最好采用绳梯式穿刺法避免钮扣式穿刺法,动静脉内瘘发生闭塞的原因和措施,5、血栓将要堵塞道前的症状与局部表现应视为严重的内瘘堵塞的先兆，透析者必须与医护人员密切配合，及时发现便于及早采取有效措施 6、动静脉内瘘血栓形成须尽快溶栓处理，时间越短越好,溶栓的方法一：,取尿激酶25万单位加入生理盐水250ml中取上述配方液5ml于血栓动脉端2-5cm处向血栓方向进针穿刺入动脉血管缓慢注射，注射后局部压迫，也可留置头皮针隔1-2小时反复注射一次其余液体于静脉中缓慢静滴尿激酶在静脉中使用时须观察全身有无出血征兆,溶栓的方法二：,使用尿激酶10万U,生理盐水5 ml稀释后,于瘘管桡动脉血栓形成处上方23 cm 处进针,向血栓方向注入药物,注射前在血栓上方10 cm处缚止血带,注入后手指轻柔按摩血栓形成处,用药后触诊瘘管震颤、听诊瘘管杂音1次/5 min,溶栓治疗后,行血管彩色超声检查确定血栓溶解情况。以瘘管通畅后至少完成1 次正常透析,血流量 200ml/