讲课肾结石

泌尿系结石的治疗现状 肾结石的治疗,王婧,概述:,尿路结石指肾、输尿管、膀胱、尿道结石，统称尿石症.,尿路结石发病率升高，复杂性亦增加，人们对尿路结石的治疗要求也高了。,随着科学技术发展，医疗科技人员也不断创新设计迎合人们和时代的要求，推出新的设备，微创与无创是患者和医生的希望，使整个外科的未来发展方向.,尿路结石为什么要处理？如何处理不同部位的结石？,一、泌尿系统大体解剖,正常的尿路造影图像,尿路结石梗阻像：由此可知，解除梗阻，预防感染，保护肾功能是我们泌尿外科医生的职责之一！很多梗阻原因是良性病变，毁了一个肾脏，即是一恶性后果。,二、肾脏结石治疗,体外冲击波碎石（ESWL:Extracorporeal shock wave lithe tripsy）适应症：肾功能正常或较好；输尿管通畅（否则新的石街形成）；孤立肾视情况而定；,禁忌症：,全身出血性疾病；严重高血压、心脏病及心律紊乱；肺炎活动期；妊娠期，以避免X线或冲击波对胎儿产生不良影响；尿路感染期不易碎石，否则易致炎症扩散，甚至败血症；选择抗生素控制感染后再行碎石。,ESWL前准备：,常规性检查：血常规、出凝血时间、血小板计数、心电图、KUB+IVP。碎石前一天晚上行肠道准备，当日上午禁食。常规在ESWL前30分肌注杜冷丁50毫克，术中镇痛镇静的目的：有利于病人治疗后立即下床活动及结石排出。,操作：,定位：B超、X线工作电压及冲击次数：治疗工作电压根据碎石机类型而定，公司的碎石机工作电压为16-24KV为宜。我院碎石机工作电压为12-18KV。轰击(冲击)总数不宜超过2500次.对小结石和孤立肾结石，应适当调低电压和减少冲击次数，尽量减少其对肾脏损害。复震：需间隔2周。,经皮肾镜技术(percutaneous nephroscopy),自1955年以来，由于经皮肾造瘘术（percutaneous nephrostoncy 、PCN）的发展，并在此基础上，当今应用经皮肾穿刺碎石术 （percutaneous ephrolithotripsy） 。,（一）、概述：,经皮肾造瘘术（percutaneous nephrostoncy 、PCN）的发展，上尿路梗阻性疾病的治疗概念有了革命性的转变，不再单纯依靠开放手术来达到治疗目的。PCN的基本操作程序为B超或X线引导，穿刺、扩张、置管的原则和方法完成。,（二）设计原理：,了解肾脏血供及血管供应分布，避免血管损伤。肾脏共有五枝血管供应：尖段、上前段、中前段、下端及后段。后段是唯一经过收集系统后方的血管，供应肾上、下极间的后方区域，而下段则供应肾下极。由于动脉间缺乏侧枝循环，因此肾脏凹缘侧后1厘米处（Brodel切线）属于相对无血管区，PCN经此区穿刺可以避免节 段血管的损伤。,穿刺点：,PCN经路一般是由第12肋与腋后线交界下侧后方经皮肤、后腹壁、肾实质及拟定的肾盏进入集合系统。由于肾脏的解剖位置关系，此经路可避免胸膜、腹腔脏器、肾脏血管。,术前准备麻醉与体位器械操作步骤手术适应症术后处理术后并发症及处理,经皮肾镜取石术,Percuranous nephrolithotomy PCNL,概述：,经皮肾镜取石术（PCNL）是通过PCN术所创设的通道，经由X线荧光透视监控或肾镜直视下，借助取石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。,（一）、适应症,1.直径1厘米以下的孤立性结石，位于轻度积水的肾盏或扩张的肾盏。2.较大的肾盂或鹿角性结石。3.体外冲击波碎石后残留结石或未被粉碎的结石。4.对孤立肾或马蹄肾等结石，应有经验者操作。,（二）、手术禁忌症,1.全身出血性疾病；2.急性感染或肾结核；3.极度肥胖或严重脊柱后凸畸形；4.高位肾伴有肝脾肿大；5.糖尿病；6.心脏病；7.安装心脏起搏器者。,（三）、术前准备,1.常规检查：心电图、出凝血时间、肝肾功能等；2.术前X线（KUB+IVP）定位结石；3.预防应用抗生素；4.配血（备血）。,（四）、需备器械,1.具有影像加强及C臂的X线机；2.PCN器械；3.硬性和可弯性肾镜；4.取石钳；5.气压弹道碎石或钬激光碎石。,（五）、通道设计,穿刺经路的设计，对PCNL术中很重要，根据结石的位置、大小、数目等情况的不同，穿刺经路亦有相应改变。一般遵循三个原则：保持直接通道以便取石的最短经路；对于多发结石，应取共同通道，以便经路可以更易达到多个结石所处的不同部位；必要时，创造第二通道以便取石。,1.取石的荧光透视技术,2.内窥镜取石技术, 硬性肾镜碎石取石术,可弯性肾镜碎石取石术,三、输尿管结石治疗,1.术前X线定位片（KUB+IVP）肾功能正常2.硬膜外麻醉,3.治疗方法,ESWL输尿管镜气压弹道碎石开放手术,四、膀胱结石,（一）、适应症 结石直径大于1.5厘米，出现排尿困难、尿痛、血尿等；无尿道狭