分娩镇痛、无痛分娩

分娩镇痛 华中科技大学同济医学院协和医院 麻醉科 1847年 Dr. James Y. Simpson将乙醚用于产妇 ， 并开始试用氯仿 (Chloroform) 1853年 4月 7日 ，34岁的英国女王Victoria接受氯仿无痛分娩生下王子 Leopold。 Dr. John snow began to give chloroform at interval at 11.30 a.m. This continued for 2 1/2 hours, and the anaesthetic agent perfectly succeeded in the object desired V i c t o r i a 女王在日记中写到：D r . S n o w g a v e t h e b l e s s e dc h l o r o f o r m a n d t h e e f f e c t w a ss o o t h i n g q u i e t i n g a n dd e l i g h t f u l b e y o n d m e a s u r e .分娩镇痛的要求 在保证母子安全，不影响产程的前提下 减轻分娩中的 疼痛 分娩疼痛定义 正式临产后，由于子宫和宫颈受到胎儿的压迫扩张引起的疼痛 主要表现： 宫缩时的阵发性疼痛，耻骨上区明显 分娩疼痛的原因 与分娩疼痛相关的神经分布 子宫体与宫颈的传入神经主要分布范围 L1 S4 分娩疼痛可能益处收缩性疼痛的开始引起产妇分娩的意识，促使她入院。使产妇感觉到产程进入不同阶段。压迫直肠和会阴，使产妇产生强烈用力。? 有时是一些特殊病情重要的症状，有助于诊断。 分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢率增加 氧需增加 胎儿氧合减少 氧需增加过度通气 呼吸性碱中毒 、 脱水 、 间歇性 胎儿氧合减少机制不 呼吸停顿和低氧血症 （ 常因功 清 ， 可能因机械因素 能性残气量降低和使用镇静药 ） 引起的胎盘氧转减少 心动过速 有严重心血管疾病可致心血管 胎盘血流减少 ， 胎儿 血压升高 失代偿 （ 尤其在高龄产妇 ） 酸中毒 高糖血症 、 血脂肪 酮体增加 、 酸中毒 胎儿酸中毒 酸增加 儿茶酚胺增加 血管收缩和心血管压力过大 （ 妊 胎盘血流减少胎儿酸 （ 以及 ACTH、 娠高血压甚至出现高血压危象 ） 中毒 ADH、 皮质醇 ） 氧耗增加 、 子宫收缩受影响 代谢性酸中毒加剧 代谢性酸中毒 胎儿酸中毒 因低氧血症 、 儿茶 酚胺和脱水 儿茶酚胺引起胃泌素 胃滞留 、 胃内酸性增加 增加 、 恶心呕吐 心理影响 焦虑 、 恐惧 、 不合作 分娩疼痛通过四个过程疼痛源传导神经脊髓大脑皮层 分娩疼痛的生理反射全身肌肉收缩，能量消耗，耗氧量增加（正常成人休息时每分钟通气量 6 L 。 子宫收缩疼痛时增至 25 35 L/min ） ? (1). 焦虑和害怕(2). 面色苍白，皮肤出汗? (3). 肺呼吸并发症（高通气）? (4). 增加循环系统作功? (5). 延迟胃排，导致恶心呕吐? (6). 引起肾上腺素分泌增加(7). 有时导致子宫收缩无效(8). 胎盘血流减少(9). 肌肉收缩过频后出现疲倦长时间高通气状态，导致精神疲倦，体力耗尽 分娩疼痛分为二种阶段的疼痛第一产程中的分娩疼痛 子宫强烈收缩和宫颈扩张所致 子宫 盆腔 下、中及上腹下神经丛 脊髓 丘脑、大脑皮质 疼痛 A、 C纤维 腰交感链 子宫收缩疼痛是典型大范围内脏疼痛，有下腹部疼痛、背部疼痛以及大腿上部、肠道疼痛 ,多 为间歇性疼痛 。第二产程中的分娩疼痛 盆底及会阴组织扩张及先露继续下降、扩张子宫所致 镇痛平面的调节 第一产程，只阻滞 T11 L1， 不必阻滞骶段，以免减弱盆腔肌张力 第二产程，阻滞扩大到骶段，避免阻滞胸腰段，以免降低腹肌张力 镇痛药物对胎儿和新生儿的影响 影响母体和胎儿的关键 1. 药物经过胎盘的转运 2. 药物对子宫收缩的影响 药物通过胎盘的转运 药物通过胎盘的动力 母体与胎儿血中游离药物的浓度梯度 决定因素： 1. 给药剂量、方式、部位 2. 与妊娠相关的药物分布、代谢和排泄过程之间的相互作用 麻醉镇痛药物对胎儿的影响 麻醉性镇痛药 1. 哌替啶 2. 吗啡 3. 芬太尼 4. 舒芬太尼 麻醉镇痛药物对胎儿的影响 局部麻醉药 影响局部麻醉药通过胎盘速度的影响 1. 局麻药的蛋白结合率 2. 局麻药的分子量 3. 局麻药的脂质溶解度 4. 局麻药在胎盘中的分解代谢 麻醉镇痛药物对胎儿的影响 全身吸入麻醉药 分娩镇痛的方法 理想的镇痛方法： 1. 对母婴影响小 2. 易于给药，起效快，作用可靠 3. 避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动 4. 产妇清醒，可配合生产 5. 必要时可满足手术需要 常用分娩镇痛方法 硬膜外 PCA 硬膜外腰麻联合阻滞 笑气吸入 其它： 静脉 PCA； 骶部神经阻滞； 精神疗法 椎管内分娩镇痛 19世纪末年人类首先开始应用椎管内麻醉 ， 到 20世纪 40年代 ， 发明了硬膜外导管使此方法得以完善 ， 70年代硬膜外阻滞用于分娩镇痛 ， 90年代中期 ， 联合阻滞技术用于分娩镇痛 。 1901年 Catherlin首先介绍经骶硬膜外穿刺术 ,1903年报道例可卡因应用经验 1913年 Heile用侧入法硬膜外阻滞 1926年 Jangen发现硬膜外负压 1940年 Cleland应用硬膜外导管 1943年 Abajian开始两点穿刺 1949年 Cardello等人应用 Tuohy针置管 1909年 Stokel 普鲁卡因 141例骶管阻滞 1940年 Cleland采用两点法用于分娩镇痛 1905年 Einhorn合成普鲁卡因 1943年 Lofgren,Lundquist合成利多卡因 1963年布比卡因 1996年罗哌卡因 分娩镇痛与椎管内注药镇痛 椎管内镇痛的作用机制和特点 椎管内注入镇痛药物可直接与脊髓背角的阿片受体结合，由此产生镇痛作用 椎管内给药的适应证和禁忌证 椎管内给药的适应证： 1. 产妇主动要求镇痛 2. 宫缩较强和分娩中疼痛剧烈者 3. 产妇有心脏病或肺部疾患不宜过度屏气 4. 痛阈较低的产妇 5. 胎儿窘迫的产妇 椎管内给药的禁忌证 椎管内镇痛的给药方式 连续硬膜外镇痛（ CEA） 病人自控硬膜外镇痛（ PCEA） 药麻硬膜外联合阻滞（ CSE） 采用微导管的连续腰麻镇痛（ CSA） 可行走的硬膜外镇痛 PCEA1988 年首次在无痛分娩中报道Gambling D, Yu P, Cole C et al. A comparative study of patient-controlled epidural analgesia and continuous infusion epiduralanalgesia during labour . Can J Anaesth 1988; 35:249254 1 产妇自行操作消除心理负担 2 维持恒定的血药浓度 3 减少新生儿呼吸抑制的发生率 4 镇痛效果好 ,运动神经阻滞轻 5减少麻醉医师的工作量 PCA用于分娩镇痛的优点； PCA分娩镇痛的临床应用 静脉 PCA； 吗啡类药物曲马多及芬太尼类药物 ,仅用于硬膜外禁忌的病人 连续硬膜外镇痛； 病人自控硬膜外镇痛； 腰麻和硬膜外联合阻滞自控镇痛 腰麻及硬膜外联合阻滞 (CSEA) 腰麻硬膜外联合麻醉是一种把腰麻针和硬膜外导管分别放入蛛网膜下腔和硬膜外腔，并允许向这两个间隙注射麻醉药品或其它药物的技术。 腰麻和硬膜外联合分娩镇痛 腰麻剂量：罗哌卡因 3.75mg 硬膜外浓度： 0.01%罗哌卡因 0.001% Fentanyl 或 0.075%罗哌卡因 0.001% Fentanyl 配制： 抽 0.75%罗哌卡因 0.5ml加水至 3ml。 0.75%罗哌卡因 10ml+0.005% Fentanyl 2ml加水 至 100ml 给药方法： 1. 蛛网膜下腔注入上述配制溶液 液 3ml 2. 硬膜外给予上述配制溶液 液 ， 按每小时 6ml注入 。 3. 设制 bolus 2ml,锁定时间 10-20min。 联合麻醉技术优点 1.起效快，阻滞完全； 2.头痛、全脊麻、低血压发生率低； 3.硬膜外用药量小； 4.灵活性强； 5.用于术后镇痛。 可行走硬膜外阻滞是目前较理想的分娩镇痛的方法 硬膜外 PCA技术 腰麻和硬膜外联合阻滞 ? Walking epidurals分娩镇痛与全身用药麻醉 麻醉性镇痛 缺点： 1. 药物可透过胎盘屏障 2. 引起婴儿不同程度的镇静 3. 抑制产妇呼吸 4. 产妇胃肠排空延迟 吸入性麻醉镇痛 笑气 挥发性麻醉药 分娩与局部神经阻滞镇痛 宫颈旁神经阻滞 阴部神经阻滞 我院分娩镇痛的介绍 方法： 硬膜外 、 联合腰麻 。 药物 ：罗哌卡因 、 布比卡因 病人自控镇痛 可行走硬膜外阻滞 穿刺点 ：