基层慢阻肺的诊疗现状

1,基层医院慢阻肺诊疗现状,佛山市第五人民医院,The fifth peoples hospital of Foshan,主要内容,基层医院慢阻肺诊疗现状,02,01,推进基层医院慢阻肺规范化诊疗,03,04,慢阻肺急性加重概述,雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势,The fifth peoples hospital of Foshan,中国社区慢阻肺防治现状,2013第四届中国慢病大会报告了社区中国慢阻肺的防治现状,慢阻肺发病率高早期诊断率低肺功能检查没有普及社区医生对慢阻肺诊治指南不熟悉用药不规范情况普遍一些相关药物严重匮乏康复治疗处于空白状态对戒烟认识理念待更新9. 中心医院与社区医院缺乏医疗协调机制,王辰.中华医学信息导报.2013;28(8):17.文富强.中华医学信息导报.2013;28(8):17.,4,The fifth peoples hospital of Foshan,中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低，且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过60%2,在调查中，所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中，仅35.1%的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病1,1.Zhong N, Wang C, Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China. AJRCCM 2007;176:753-7602.何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(2):109-111.,The fifth peoples hospital of Foshan,社区医院初诊中慢阻肺误诊率、漏诊率高,初步诊断为慢阻肺的患者，经肺功能检测后，发现22.92%的患者不是患有慢阻肺,初步诊断不符合慢阻肺诊断标准的患者，经肺功能检测后，其中22.09%的患者确诊为慢阻肺,一项研究选择进行肺功能检查的635例具有吸烟史及（或）环境职业污染接触史及（或）咳嗽、咳痰或呼吸困难史者作为研究对象，测定第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比( FEV1%)、用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼吸容积/用力肺活量（FEV1/FVC）等指标。,The fifth peoples hospital of Foshan,造成社区慢阻肺防治现状差主要原因分析,1.Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805.2.唐永江等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2014;13(3):233-236.3.何权瀛等.中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-34.文富强.中华医学信息导报.2013;28(8):17,患者因素1-3,医院因素4,患者对病情严重程度认知不足，不及时就诊不愿进行规范复诊、随访用药依从性差，自行停药不了解吸烟是重要危险因素,不进行肺功能检查医生不熟悉相关指南医生存在滥用药物现象缺乏规范化诊疗体系,7,相当多的慢性阻塞性肺疾病患者对病情严重程度认知不足,随机电话调查，共纳入北美和欧洲8个国家的265例诊断为慢性阻塞性肺疾病，慢性支气管炎或肺气肿，或慢性支气管炎的患者。,Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805,The fifth peoples hospital of Foshan,8,农村人群健康意识薄弱，不愿定期到医院复诊随访病情,96%的患者希望接受有关慢阻肺的健康宣教,但74% 的患者却不愿定期到医院复诊随访病情,慢阻肺患病率高,诊断延迟,规范化治疗缺失,一项研究在西部农村慢阻肺流行病学调查基础上，选取诊断为慢阻肺的农村患者为调查对象，共343例。通过调查问卷、个人访谈及相关检查数据的收集，分析农村慢阻肺患者的疾病特征、就医模式以及影响早期诊断和规范化治疗的因素。,唐永江等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2014;13(3):233-236.,The fifth peoples hospital of Foshan,9,基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者的诊断仍不规范，肺功能检查仍未普遍,慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含肺功能检查,The fifth peoples hospital of Foshan,10,慢性阻塞性肺疾病患者实际做肺功能测定的比例低,做过肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者：86%,过去一年中半年复查 一次肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者：6%,不定期做肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者：26%,The fifth peoples hospital of Foshan,慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳约半数患者会自行停药,47%的慢性阻塞性肺疾病患者在自我感觉良好时会停药,仅31%的慢性阻塞性肺疾病患者在决定停药前会主动征求医生意见,何权瀛等.中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-3.,The fifth peoples hospital of Foshan,12,The fifth peoples hospital of Foshan,基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者治疗用药不规范,慢性阻塞性肺疾病治疗用药五花八门，虽然调查表中未显示慢性阻塞性肺疾病患者是否处于急性加重期，但是抗生素在前5位，滥用已是不争的事实,何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-9,2017/11/5,基层医生对慢性阻塞性肺疾病药物治疗知识欠缺,基层医生对慢性阻塞性肺疾病主要治疗药物（支气管扩张剂、糖皮质激素）的应用通过率均不过半数,抗生素和全身激素滥用,采用不记名闭卷笔试的方法对北京市10个城区与郊区共400名基层医生进行慢性阻塞性肺疾病知识问卷调查，内容涉及慢性阻塞性肺疾病的定义和危险因素，常见临床症状非药物治疗（康复锻炼、戒烟、疫苗接种），药物治疗（吸入支气管舒张剂、抗菌素治疗、口服糖皮质激素、吸入糖皮质激素）。,张荣葆,何权瀛.中国慢性病预防与控制.2009;17(1):61-63,14,基层医生对患者的疾病管理指导不够,引起慢阻肺的主要环境因素1,但是，一项调查显示2：73%的确诊慢阻肺吸烟患者医生未要求戒烟,1. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志. 2013;36(4):1-10. 2. 唐永江等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2014;13(3):233-236.,The fifth peoples hospital of Foshan,15,做好慢阻肺防治工作，需发挥基层医院的重要作用,普及肺功能检查提高医务人员专业知识和技能明确分级治疗与转诊建立规范化诊疗体系开展防治教育工作，提高公众对慢阻肺的认知，给患者和家属普及疾病知识，改善用药技巧开展高危人群的筛查、监测与干预建立控烟及科学戒烟体系,The fifth peoples hospital of Foshan,The fifth peoples hospital of Foshan,主要内容,02,01,03,04,慢阻肺急性加重概述,雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势,推进基层医院慢阻肺规范化诊疗,基层医院慢阻肺诊疗现状,17,慢阻肺定义与分期,一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸道症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗1。,急性加重期,主要治疗药物,稳定期,患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微2,GOLD2017版：COPD 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease updated 2017. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志. 2013;36(4):1-10.,The fifth peoples hospital of Foshan,18,基层医院要关注慢阻肺高危患者，提高早期诊断率,中老年患者，若有吸烟嗜好、并伴有咳嗽、痰多、气喘的自觉症状时、要怀疑是慢阻肺，并推荐做肺功能检测,有吸烟嗜好者,咳嗽、痰较多,上楼梯时气喘加剧,文富强.中华医学信息导报.2013;28(8):17.,The fifth peoples hospital of Foshan,19,The fifth peoples hospital of Foshan,肺功能检测是诊断慢阻肺的金标准,肺功能检测1在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(FVC)70表明存在持续气流受限。,表明即使经过用药治疗后，肺功能仍无法恢复正常,社区医院没有肺功能检查条件，应及时推荐到区域中心医院转诊2。,1. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志. 2013;36(4):1-10.2. 文富强.中华医学信息导报.2013;28(8):17,20,The fifth peoples hospital of Foshan,正常和典型的慢阻肺患者的肺功能曲线,正常肺功能,阻塞性肺疾病,21,The fifth peoples hospital of Foshan,慢阻肺ABCD评估工具的更新是GOLD2017报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状和急性加重单独作为ABCD分组依据，而将肺功能从评估工具中独立出来。,慢阻肺严重程度分级,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,22,旧版ABCD评估工具与新版ABCD评估工具比较,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,ABCD评估工具和肺功能分级分开之后，AD组用来评估症状和急性加重病史的程度（即ABCD分组），数字14级用来评估气流受限程度（即肺功能分级）。,The fifth peoples hospital of Foshan,23,GOLD2017：药物治疗选择遵循个体化治疗原则,联合支气管舒张剂（1）LABA/LAMA联合治疗较单药治疗可增加FEV1和减少症状（证据级别A）（2）LABA/LAMA联合治疗较单药或ICS/LABA治疗可减少急性加重（证据级别B）GOLD2017报告也同时明确指出，大多数LABA/LAMA联合治疗研究的入组人群是急性加重发生率较低的患者，由此提示LABA/LAMA对于频繁急性加重的患者没有足够的医学证据。,主要更新点,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,The fifth peoples hospital of Foshan,24,The fifth peoples hospital of Foshan,规范化慢阻肺的药物治疗,25,The fifth peoples hospital of Foshan,规范化慢阻肺的药物治疗,2017/11/5,The fifth peoples hospital of Foshan,主要内容,02,01,03,04,雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势,基层医院慢阻肺诊疗现状,推进基层医院慢阻肺规范化诊疗,慢阻肺急性加重概述,27,The fifth peoples hospital of Foshan,慢阻肺急性加重诱因,COPD气道发炎,气流受限炎症加重症状加重,4060的慢阻肺急性加重患者从痰液中可以分离出细菌,常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒,非感染因素，如吸烟、大气污染、吸入变应原等,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.,28,病史,1.根据气流受限程度评估慢阻肺严重程度2.病情加重或新症状出现的时间3.既往急性加重次数（急性加重/住院）,4.合并症5.目前稳定期的治疗方案6.既往应用机械通气的资料,症状、严重程度,1.辅助呼吸机参与呼吸运动2.胸腹矛盾运动3.进行性加重或新出现的中心性紫癜,4.外周水肿5.血流动力学不稳定6.精神状态恶化,慢阻肺急性加重评估,慢阻肺急性加重的评估,Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease updated 2015./.,The fifth peoples hospital of Foshan,29,The fifth peoples hospital of Foshan,慢性阻塞性肺疾病急性加重需进行的辅助检查,急性加重期间，因为患者无法配合且检查结果不够准确，故不推荐行肺功能检查。,其他辅助检查,Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease updated 2015./.,30,The fifth peoples hospital of Foshan,慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断,呼吸系统症状加重，超过日常变异气促加重伴喘息、胸闷、咳嗽咳痰变多,需要改变药物治疗包括支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素或其它辅助治疗,1.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2015./.,31,The fifth peoples hospital of Foshan,慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现,患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围,至今没有一项单一的生物标志物可以应用于慢性阻塞性肺病急性加重的诊断！,Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease updated 2015./.,32,急性加重的危害1,危害,频繁急性加重1是指每年因慢性阻塞性肺疾病急性加重住院次数2次,频繁的急性加重是否更加速了疾病进展？造成更为严重的危害？,慢性阻塞性肺疾病急性加重的危害,1. Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2015./.,The fifth peoples hospital of Foshan,33,FEV1：第一秒用力肺活量,非频繁急性加重频繁急性加重,频繁急性加重FEV1年下降率4.22%、40.1mL非频繁急性加重FEV1年下降率3.59%、32.1mL,自1995.11-1998.11, 将109名患慢性阻塞性肺疾病的门诊病人纳入研究，患者在家自行记录PEF, FEV1, 呼吸困难，痰化脓，喘息等症状。研究分析了频繁急性加重，非频繁急性加重和肺功能下降的关系。,Donaldson GC, et al. Thorax 2002; 57:847-852,频繁的急性加重加速肺功能的下降,The fifth peoples hospital of Foshan,34,频繁发生急性加重的患者，较无急性加重者生活质量更差,一项多中心，前瞻性，观察研究共纳入 136例慢性阻塞性肺疾病患者，病人填写圣乔治呼吸问卷。每6个月随访一次，共2年，并记录在研究阶段发生的急性加重情况。主要研究发生急性加重和患者生活质量之间的关系。,无急性加重有急性加重,SGRQ：圣乔治呼吸问卷,Llor C et al, Int J Clin Pract 2008;62(4):585592,The fifth peoples hospital of Foshan,35,生存概率随发生频率下降,生存概率随严重程度下降,A,B,C,组A Vs 组B，P0.0002;组B Vs 组C，P=0.069;组A Vs 组C，P0.0001;,组1 Vs 组2，NS;组3 Vs 组4，NS;组2 Vs 组3，P=0.005;组1 Vs 组3，P0.0001;组1 Vs 组4，P0.0001;,急性加重发生越频繁，程度越严重，患者死亡风险越高,一项前瞻性研究共纳入 304例病情稳定的男性慢性阻塞性肺疾病患者，随访5年，用多元变量的方法探讨年龄、吸烟、体重、病史、动脉血液气体、急性加重等 和患者预后情况，生存概率的 关系。,Soler -Catalua JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931,The fifth peoples hospital of Foshan,The fifth peoples hospital of Foshan,主要内容,02,01,03,04,基层医院慢阻肺诊疗现状,推进基层医院慢阻肺规范化诊疗,慢阻肺急性加重概述,雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势,37,主要治疗药物,治疗目标,缓解当前急性加重的症状预防再次急性加重的发生,抗菌药物、支气管扩张剂糖皮质激素,慢阻肺急性加重的治疗目标及主要治疗药物,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease updated 2015.,The fifth peoples hospital of Foshan,38,The fifth peoples hospital of Foshan,慢阻肺急性加重治疗方案,根据慢阻肺急性加重和（或）伴随其它疾病的严重程度，患者可以门诊治疗或住院治疗1,门诊,病情较轻,病情较轻雾化吸入支气管扩张剂雾化或口服吸入糖皮质激素,住院,病情较重,雾化吸入支气管扩张剂氧疗、抗菌药物、祛痰等糖皮质激素治疗可加快患者的恢复,轻度和中度急性加重都可以在社区医院通过门诊或住院治疗，只有重度急性加重才需转往中心医院治疗2,田攀文,文富强.中华结核和呼吸杂志.2015;38(2):89-92.文富强.中华医学信息导报.2013;28(8):17.,39,*中国许可成人普米克令舒的剂量是2mg bid.,Morice AH, et al. Clin Pharmacol Ther, 1996; 60: 67578Gaude GS, Nemagouda S. Lung India, 2009; 26: S1112 3. Yilmazel Ucar E, et al.Med Sci Monit, 2014, 20: 513-520.,大量研究证实，雾化吸入布地奈德可有效治疗慢阻肺急性加重，安全性比全身激素更好,The fifth peoples hospital of Foshan,40,雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对肺功能改善与甲强龙相当,FVC：用力肺活量,组间P0.05,一项随机平行设计的研究，纳入86例中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，随机分成三组，全身激素组(n=33)：甲强龙40mg 每天一次 静脉用药；布地奈德1组(n=27)：布地奈德2mg 每天两次 雾化吸入；布地奈德2组(n=26)：布地奈德4mg 每天两次 雾化吸入。主要观察指标：动脉血气、肺功能指标等。,注：普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,Yilmazel Ucar E,et al.Med Sci Monit, 2014; 20: 513-520,The fifth peoples hospital of Foshan,41,Yilmazel Ucar E,et al.Med Sci Monit, 2014; 20: 513-520,甲强龙40mg qd,布地奈德2mg bid,动脉血氧饱和度,一项随机平行设计的研究，纳入86例中重度慢阻肺急性加重患者，随机分成三组，全身激素组(n=33)：甲强龙40mg 每天一次 静脉用药；布地奈德1组(n=27)：布地奈德2mg 每天两次 雾化吸入；布地奈德2组(n=26)：布地奈德4mg 每天两次 雾化吸入。主要观察指标：动脉血气、肺功能指标等。,注：普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mg bid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）,组间P0.05,雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对动脉血气改善与甲强龙相当,The fifth peoples hospital of Foshan,42,The fifth peoples hospital of Foshan,一项随机对照研究，纳入30例中重度慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，随机分成治疗组(n=15):常规治疗基础上+普米克令舒2ml+复方异丙托溴铵溶液2.5ml+生理盐水2ml 雾化吸入，每日两次；对照组（n=15）给予常规治疗，包括抗炎、扩管、祛痰，纠正水电解质紊乱等，疗程均为5天。主要观察指标：慢阻肺患者生活质量评分、血气分析、肺功能、住院时间等。,P0.05,P0.05,雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重可有效改善患者生活质量，与常规治疗相比可缩短住院时间,何莲.临床肺科杂志.2010;15(11):1654-1655.,43,The fifth peoples hospital of Foshan,一项随机对照研究，纳入47例慢性阻塞性肺疾病急性加重合并2型糖尿病患者随机分成两组，治疗组(n=26):布地奈德2mg+异丙托溴铵500g，一天两次，雾化吸入；对照组(n=21)：生理盐水4ml+异丙托溴铵500g，一天两次，雾化吸入，疗程均为10天。主要观察指标：雾化治疗前后空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖(2hPG)、糖化血红蛋白（HbA1c）的变化。,组内比较P0.05组间比较P0.05,组内比较P0.05组间比较P0.05,陈菁等. 临床内科杂志.2009;26(2):124-125.,雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对患者血糖无显著影响,44,The fifth peoples hospital of Foshan,布地奈德吸入组药物相关不良事件率低于全身激素（OR=0.34,95% CI 0.210.55， P0.01）注：-为 无法估量,荟萃分析显示，布地奈德吸入组药物相关不良事件率显著低于全身激素,布地奈德吸入组和全身激素组对慢性阻塞性肺疾病急性加重药物相关不良事件的meta分析,*中国许可成人普米克令舒的剂量是2mg bid.,韩冬,等.中华内科杂志.2013;52(11):975-977.,45,The fifth peoples hospital of Foshan,急性期,雾化吸入布地奈德对慢性阻塞性肺疾病急性加