四肢血管基础

,四肢血管基础,主 要 内 容,正常动脉的特点,动脉壁为两条平行的，呈等-低-强三层的线状回声结构正常动脉内膜光滑、连续，管腔内呈均匀的无回声探头轻压管壁无闭合管壁随心动周期有规律地搏动,正常静脉的特点,1.管壁很薄，内膜光滑呈连续的细线状高回声，管腔为无回声2.血管内压力低3.受压后容易塌陷 具有可压闭性，此特征可用于评价静脉管腔的通畅性，当静脉内有血栓时，则其不能被压闭或不完全压闭 静脉管径具有较大的延展性，影响因素较多，静脉管径的测量尽量在短轴上测量，测量时管腔的断面为圆形。 4.脉动性比动脉小得多,静脉窦 静脉水平的静脉管腔局限性增宽为静脉窦（由于该处局部血流速度减低，B超检查有时在静脉窦内瓣根部可见少量弱回声，加压后消失）,静脉瓣,由静脉内膜的折叠形成，呈双叶瓣型，薄而光滑，活动幅度大，开放时瓣叶贴近静脉壁，关闭时两瓣叶在管腔正中线上对合。功能是保持静脉血流的正常回流和防止逆流。通常情况下静脉瓣功能不全主要是静脉瓣不能有效地防止血液逆流，导致静脉返流。因此评价静脉瓣功能的正常与否主要在于静脉内是否能检出返流，包括常规多普勒探查静脉瓣返流和静脉瓣功能试验诱发的返流。,评价静脉瓣功能试验：,1、肢体加压法 对检查的瓣膜远端肢体加压后迅速撤去压力，首先远端加压增加静脉回流从而增加瓣膜近心端静脉压，其次远端肢体解除加压后静脉瓣远端静脉压下降，静脉瓣两端的压力差增加，多普勒探查肢体加压部位近端静脉有无返流，从而评价静脉瓣的功能。2、Valsalva动作法 通过Valsalva动作增加胸腹腔压力，静脉回流阻力增加，静脉瓣承受的阻力增加，应用多普勒探查静脉瓣是否有返流出现，从而评价静脉瓣的功能。 （Valsalva动作：用力吸气，抵住关闭的声门，此时胸膜腔压力迅速增加。正常静脉血流呈低速、波动的连续波，做Valsalva动作频谱可以暂时消失，停止Valsalva动作后血流速度一过性加快。）,增加静脉回流的试验,远端加压试验：挤压检查静脉远端肢体，屈指、握拳等，增加静脉回流。近端加压放松试验：挤压检测静脉近端的肢体后迅速放松，使检测的静脉回流暂时受阻后反应性增加。深呼吸试验：增大血流随呼吸变化的效应。这种激发试验引起的血流增加提示加压至探测部位间的静脉是通畅的。,静脉分深静脉、浅静脉,浅静脉位于皮下浅筋膜内,无伴行动脉深静脉与同名动脉伴行走行于肌肉间深、浅静脉均有静脉瓣浅静脉与深静脉之间有丰富的交通支相连。交通支静脉有静脉瓣，静脉瓣开向深静脉，以防止深静脉的血液倒流入浅静脉。,上肢浅静脉,较常见的浅静脉有以下3条：1.头静脉 起于手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧上行，在肘窝偏外侧经肘正中静脉与贵要静相通，再向上沿肱二头肌外侧上行，在三角肌胸大肌间沟穿过深筋膜，注入锁骨下静脉或腋静脉。2.贵要静脉 起于手背静脉网的尺侧，逐渐转至前臂屈侧，行至肘窝处接受正中静脉然后沿肱二头肌内侧上行，达臂中点稍下方潜入深筋膜后注入肱静脉，或伴随肱静脉向上注入腋静脉。3.肘正中静脉 粗而短，变异较多，通常在肘窝处连接贵要静脉和头静脉并与深静脉相连接。注：头静脉和贵要静脉的内径较肱静脉宽，与下肢静脉不同,上肢深静脉,从手掌至腋窝深静脉均与同名动脉相伴行，常为两条静脉伴行于同名动脉的两侧。主要深静脉系：腋静脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉腋静脉 位于腋动脉的前内侧，在第一肋骨外侧缘续于锁骨下静脉。肱静脉 伴行于肱动脉的两侧，通常在肘窝上方两条肱静脉相连接。尺静脉和桡静脉 分别以两条伴行于尺动脉和桡动脉的两侧，并在肘部连接成肱静脉。,上肢深、浅静脉,上肢动脉,1.锁骨下动脉 左侧起于主动脉弓，右侧起于头颈干，两侧分别沿肺尖内侧斜过胸膜顶出胸廓上口到颈根部，经第一肋上方穿斜角肌间隙呈弓形弯向外方，行至第一肋外侧缘称为腋动脉。2.腋动脉 为锁骨下动脉的延续，通行于腋窝内，至大圆肌下缘移行为肱动脉。3.肱动脉 于臂上、中1/3交界平面续于腋动脉，向下行于肱二头肌内侧沟中，分别越过喙肱肌、肱三头肌和肱肌前方，沿途发出肱深动脉，穿桡神经管至臂后区。4.尺动脉 为肱动脉在桡骨颈高度分出的另一个终支，发出后经前臂浅、深屈肌之间向下向内方斜行，再于尺侧腕屈肌深面垂直下行，至豌豆骨的桡侧在腕掌侧韧带的深面进入手掌。5.桡动脉 为肱动脉的另一条终支，自肱动脉分出后，在肱桡肌深面，向下行位于肱桡肌内侧缘，至腕前位置表浅，是触摸脉搏的常用部位。,6.上肢动脉变异 桡动脉起于腋动脉（1%3%） 肱动脉高位分支19%，其中可表现： 桡动脉高位起始；副肱动脉的出现。 尺动脉起于肱动脉或腋动脉（2%3%）。 尺动脉低位起始（在肘关节下方57cm）约小于1%。 正中动脉的出现（2%4%）。,上肢动脉,上肢动脉,上臂血管,前臂血管,前臂静脉,下肢静脉,下肢静脉返回心脏主要是通过深静脉，深静脉和浅静脉之间的交通是通过穿静脉实现的。穿静脉的瓣膜保持血液朝一个方向流动（从浅静脉到深静脉）。,下肢浅静脉,下肢浅静脉回流血液占静脉回流血液总量的15%。重要的浅静脉有：1、大隐静脉：在足的内侧缘起于足背静脉网，经过内踝的前方沿小腿内侧和大腿内侧上行，在大腿根部的前方，于耻骨结节下外方3-4cm处穿卵圆窝注入股静脉。呈特征性的弓形。大隐静脉远端内径4-5mm，而近端汇合点处通常扩张成一漏斗形，内径可达20mm。 (静脉星：在大隐静脉汇入股静脉附近，有几条静脉汇合，腹壁浅静脉，阴部外静脉，股外侧静脉，旋髂浅静脉。汇合处呈星形，故称之为静脉星)2.小隐静脉：在足的外侧缘起于足背静脉网，经过外踝后方，沿小腿后面上升，在小腿的中部，穿过筋膜，在腓肠肌的两头之间向深部走行，通常在腘窝内，膝关节水平附近汇入腘静脉。,大隐静脉,Cycle Diagram,小隐静脉,下肢深静脉,从足部至小腿的深静脉均以两条静脉与同名动脉相伴行。在腘肌下缘由胫前静脉、胫后静脉合成一条腘静脉。腘静脉向上延续为股静脉。1、股静脉 ：在腹股沟韧带水平，髂外静脉为股静脉的延续。其在股三角处先位于股动脉的内侧，向下行则位于股动脉后外侧。2、腘静脉：在腘肌下缘由胫前静脉和胫后静脉汇合而成。在腘窝内腘静脉居于腘动脉与胫神经之间，上行穿收肌管裂孔续于股静脉。3.小腿深静脉：主要有胫前、胫后静脉和腓静脉。胫前、胫后静脉分别以两条静脉伴行于同名动脉两侧。腓静脉接受包埋在比目鱼肌中的一些静脉，或注入胫后静脉，或注入腘静脉。包埋在比目鱼肌中的静脉被认为是小腿静脉栓塞的常见部位。,下肢静脉,下肢动脉,1、髂外动脉 在骶髂关节高度由髂总动脉分出，沿腰大肌内缘下行，经腹股沟韧带中点深面进入股部移行为股动脉。髂外静脉伴行于髂外动脉的内后方。2、股动脉 上续髂外动脉，经血管腔隙进入股三角，在三角内股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。出股三角后股动脉进入收肌管，并经收肌管裂孔进入腘窝。在收肌管内股动脉的前方为隐神经，后方为股静脉。大约距腹股沟韧带3cm高度，自股动脉后壁或外侧壁发出股深动脉，逐渐转至后内侧并下行至长收肌深面离开股三角。股深动脉是大腿部主要的供血动脉。它通过自己的分支与髋关节和臀部十字动脉网形成吻合。在股深动脉发出以下的股动脉，在大腿部分支极少，因而当股动脉发生闭塞，尤其在股深动脉发出部位以下时，足部可因缺血而发生坏疽。,3、腘动脉 在大收肌腱裂孔处续于股动脉，沿股骨腘平面下行达腘肌下缘分为胫前动脉和胫后动脉，在腘窝内由浅入深为胫神经、腘静脉、腘动脉。 4、胫前动脉 在腘肌下缘处，起自腘动脉向前经小腿骨间膜上缘进入小腿前区，继而沿骨间膜前面下行，当其到达伸肌上支持带的下缘处，移行为足背动脉。5、胫后动脉 在腘肌下缘自腘动脉分出，沿小腿后面伴胫神经下行，在内踝后方转入足底分为足底内、外侧动脉。胫后动脉有两条静脉与之伴行。在胫后动脉起点下方约3cm处发出腓动脉，走行在拇长屈肌和胫骨后肌之间，紧靠着腓骨下行，在外踝上方浅出。6、足背动脉 为胫前动脉的延续，在第一跖骨间隙发出足底深支，与足底外侧动脉吻合形成足底动脉弓。,7、下肢动脉变异 股动脉为两条（罕见） 腘动脉高位分叉（4%） 腘动脉高位分叉，腓动脉起于胫前动脉（2%） 腘动脉正常高度分叉，腓动脉起于胫前动脉 胫后动脉缺失，可能在踝部高度，通过腓动脉在远侧重建（1%-5%） 胫前动脉发育不全或缺失，伴有足背动脉搏动消失（4%-12%） 足背动脉异位（8%）,下肢动脉,下肢动脉后面观,下肢动脉前面观,Diagram,血管超声检查,超声检查概述,选用线阵式高频（510MHz）探头。检查时受检者取仰卧位或坐位，一般先用二维超声扫查，然后以彩色血流显像，最后用频谱多普勒检测血流速度及有关血流参数。,注意事项,1、血管检测应双侧对比，沿血管走行方向，体表投影，由近心端依次向远心端进行扫查。2、检查时探头放置压力适当，以免管腔受压，特别是要避免静脉血管压闭，影响检查结果。3、一般以横切面测量管腔内径，纵切面显示血管长轴彩色血流图，并以多普勒频谱显示测量血流参数。4、检测静脉时，还应采取深呼吸、Valsalva动作，抬高肢体，挤压远端肢体等方法判断血流通畅情况，并以探头加压观察静脉腔能否压闭，判断有无血栓。二维超声实时检查应注意观察： （1）血管内径是否均匀，有无局部膨大、变细、狭窄，血管走行有无扭曲或受压。 （2）管壁的厚度、回声强度、有无钙化，管腔内有无斑块及异常团块。5、彩色多普勒显像要注意调节最佳血流速度范围标尺和彩色扫描显示区的大小，彩色多普勒增益的调节，以取得最佳的空间与时间分辨率。6、频谱多普勒检测，壁滤波设置在50100Hz，防止低速血流被滤掉，取样容积必须置于血管的中央，入射声束方向与血流方向的夹角60，多普勒增益设置要适当，以免引起人为的频带增宽。,动脉超声检查方法,患者取平卧位，大腿或上肢轻度外展、外旋。探测腘动脉时可采取俯卧位，足抬高2030。常规二维超声探测 下肢动脉探测时可先在腹股沟处依据股动脉的体表投影定位，然后逐次向远侧段探测直至足背动脉。小腿动脉也可以从远侧段向近侧段追踪。 上肢动脉可以先从腋前探测腋动脉，沿肱二头肌内侧探测肱动脉。依据血管的体表投影探测桡、尺动脉。彩色多普勒血流成像。频谱多普勒检测。,适应症,1、四肢动脉硬化性闭塞症2、四肢动脉瘤3、多发性大动脉炎。4、深静脉血栓形成。5、静脉瓣功能不全。6、动静脉瘘。,一、四肢动脉硬化性闭塞症,二维超声检查动脉管壁增厚，回声增强，血管走行迂曲。动脉内膜回声不规整，连续性消失，增厚，动脉腔内有斑块形成。管腔呈不规则狭窄和局部扩张，有血栓形成时可能显示管腔内有低回声。彩色多普勒 显示血流束变细，形态不规则，管腔狭窄部位出现多色彩镶嵌血流信号，血管完全阻塞者，则显示彩色血流信号中断。频谱多普勒动脉狭窄局部收缩期峰值流速增快，舒张期反向血流信号消失，频带增宽，呈单相波形。狭窄部远端动脉血流频谱收缩期峰值流速减低，舒张期反向血流信号消失，呈低速单相波形。动脉完全阻塞者，则阻塞部位动脉腔内无血流信号，远端动脉则可检测到收缩期血流速降低的单相波形。,【注意事项】由于动脉闭塞常是节段性的，因此，应完整地探测下肢动脉。下肢动脉内径相对较细，单依据内径减少比率或者彩色血流对四肢动脉狭窄程度的判断不太可靠。可用脉冲多普勒频谱变化的特点来判断四肢动脉狭窄的程度。动脉狭窄达50%以上时，血流动力学的变化才较明显。,股动脉斑块,股浅动脉血栓,右胫后动脉血栓,动脉粥样硬化,二、四肢动脉瘤,1. 真性动脉瘤二维超声显示血管壁呈梭形或囊球形局限性膨大，管腔内膜回声不规整，瘤体与管壁相连续。瘤体内可见片状或团块状血栓回声附着于管壁。彩色多普勒血流显示动脉瘤膨大部腔内有红蓝相间的涡流血流信号。频谱多普勒在瘤体内检测显示为杂乱无章的血流信号。,二、四肢动脉瘤,2. 假性动脉瘤临床与病理 局部外伤或手术等多种原因造成动脉壁损伤、破裂出血，血液渗入周围组织间隙，形成搏动性肿块，瘤腔与动脉管腔相通，瘤壁为周围纤维组织。 临床表现为局部渐增性肿块、伴有搏动和局部疼痛等。二维超声显示动脉一侧有一无回声的搏动性肿块，肿块内有云雾状回声，中心为无回声区并与动脉之间有破口，表现一侧动脉壁连续性中断或有通道。彩色多普勒显示动脉破口处收缩期血流射向瘤体内，在瘤内旋转形成红蓝相间的涡流血流信号。脉冲多普勒在动脉与瘤体相通的破口处可检测到收缩期高速血流，舒张期反向中等流速的往返血流（toandfro）频谱信号。鉴别诊断 真性动脉瘤 夹层动脉瘤 局部血肿等,三、多发性大动脉炎,临床与病理 主动脉及其主要分支发生慢性非特异性炎症，使动脉管壁全程破坏，病变处管壁增厚、僵硬，与周围组织粘连，管腔逐渐狭窄、闭塞，同时伴有侧支循环形成。 年轻女性多见。【检查内容】颈动脉、腹主动脉、股动脉等动脉管壁尤其是内膜的厚度。管腔的形态，内径等。彩色多普勒血流成像。频谱多普勒检测。,三、多发性大动脉炎,超声表现 1.病变段管壁正常结构消失，表现为不规则增厚，与周围界限不清，管腔不同程度狭窄。 2.彩色多普勒显示，血流束边缘不光整、充盈缺损，局部变细。病变为局限性者，局部狭窄处可见“湍流”信号；病变为弥漫性者，表现为血流色泽暗淡。 3.脉冲多普勒显示，病变为局限性者，于狭窄处探及湍流频谱，病变为弥漫性者，可探及单相低速血流频谱。鉴别诊断 动脉粥样硬化,四、四肢静脉血栓,【检查方法】下肢静脉检查时，首先从腹股沟开始，做股总静脉的横切面确定股总静脉和动脉的位置关系，然后按照血管走行或伴行动脉的指引依次常规探测髂外静脉、大隐静脉的近心段、股总静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉和腓静脉。上肢静脉检查时首先从腋窝开始，做腋静脉的横切面，然后按照血管走行或伴行动脉的指引向远侧段探测。下肢静脉探测时，常需做探头加压试验、人工挤压检查段远侧肢体试验以及Valsalva动作等。,【检查内容】阻塞远侧端静脉扩张，呼吸时管径及血流速度变化不明显甚或消失。阻塞部血管内见血栓回声，急性期回声减弱、均匀，慢性期回声增强、不均匀。探头加压血栓处静脉管腔不能被压瘪。实时显像观察血液流动及静脉瓣膜开闭活动消失。,【注意事项】小腿部深静脉一般有两条伴行于同名动脉，可以一条存在血栓，而另一条通畅。肢体近端静脉的血栓挤压后有脱落的危险。血栓的显示有时困难。站立位检查比卧位容易显示静脉血管。,血栓形成,概念：在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成。三个条件： （一）血管内皮细胞的损伤 （二）血流状态的改变 （三）血液凝固性增加,血栓形成的有关因素,年龄、制动、静脉血栓史、恶性肿瘤、手术、创伤、原发性血液高凝状态、产后、口服避孕药、血型、人种、中心静脉插管、肠炎、系统性红斑狼疮等。,静脉比动脉发生血栓多4倍。静脉血栓多见的原因是： 静脉内有静脉瓣，静脉瓣膜处的血流不但缓慢，而且出现漩