主动脉疾病CT血管成像

主動脈疾病CT血管成像,寧安市人民醫院心內科 王鋒順,目录页,主动脉夹层的影像诊断,急性夹层影像鉴别诊断,穿通性溃疡和壁间血肿,主动脉缩窄和主动脉瘤,主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）,主动脉壁间血肿（Intramural Hemorrhage and Hematoma，IMH）,主动脉穿通性溃疡（Penetrating Aortic Ulcer，PAU）,主动脉瘤破裂（ Aortic Aneurysm，AA ）,AAS是指以剧烈胸痛为主要临床表现的一组主动脉病变。胸痛特点为发病急骤的剧烈疼痛（撕裂样或刀刺样），可沿病变走向转移，伴大汗，又称为“主动脉性疼痛”。主要包括：,AAS示意图,AD PAU IMH AA,主动脉夹层,真假动脉瘤,壁间血肿,裂破内向,裂破内向,向外扩张/破裂,向外扩张/破裂,主动脉溃疡,局限于中层,主动脉CT血管成像的特点,优点 快速、无创、大视野； 分辨率高，可显示破口及分支血管情况； 多种后处理技术及重建方法。 缺点辐射、对比剂损害。,定义：AD是指主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，从而造成主动脉真假两腔的一种病理改变，是一种病死率极高的心血管疾病。,主要危害：急性期可导致主动脉破裂、脏器缺血或梗塞；慢性期可形成夹层动脉瘤。,两种经典分型,主动脉夹层分型,孙氏细化分型,主动脉夹层的影像诊断,主动脉破口和再破口（关键点） 主动脉腔内游离内膜片 主动脉分隔称真假两腔结构 分支血管的受累： 脏器/组织缺血、梗死/灌注减低， 其他：主动脉关闭不全，左心功能不全，心包积液，胸腔积液等。,内膜破口,常有多个破口，B型第一破口常位于锁骨下动脉开口远端约1.5cm处；第二破口可位于腹腔动脉干或肾动脉附近；若继续向下撕裂时，可位于髂内动脉开口附近。一般情况下，外科或介入治疗时仅处理第一破口。,内膜破口,游离内膜片,相对完整的内膜片 多次撕裂的内膜片,不同形态的内膜片,真假腔鉴别,形态特点：一般真腔小，假腔大；空间结构：真腔与升主动脉未受累管腔自然延续；血液动力学：真腔流速快，对比剂填充多，CT值更高。,T,T,T,主要分支血管受累情况,分支受累缺血分型 动力型真腔狭窄，塌陷 静力型内膜片剥离至分支开口 或分支腔内分支起自假腔分支夹层,D 动力型； S 静力型,冠状动脉,左冠脉未受累 左冠脉开口处可见内膜片,冠状动脉,右冠脉开口未受累 右冠脉开口受累,头臂动脉,A型夹层，右无名动脉/左颈总动脉/左锁骨下动脉均受累。,头臂动脉,A型夹层，右无名动脉/左颈总动脉/左锁骨下动脉均受累。,腹腔干及肠系膜上动脉,腹腔干及肠系膜上动脉均开口于真腔,腹腔干及肠系膜上动脉,腹腔干及肠系膜上动脉均开口于假腔,腹腔干及肠系膜上动脉,腹腔干动脉起自假腔，肠系膜上动脉起自真腔。,腹腔干及肠系膜上动脉,肾动脉,右肾起自真腔；左肾起自假腔，左肾缺血。,肾动脉,右肾起自真腔；左肾起自假腔，左肾缺血。,髂动脉受累,双侧髂动脉可见真假双腔,髂动脉受累,双侧髂动脉可见真假双腔,心衰/ 脑梗塞,1、B型夹层，急性左心衰； 2,3、 A型夹层，大面积脑梗塞,1,2,3,胸腔积液,目录页,主动脉夹层的影像诊断,急性夹层影像鉴别诊断,穿通性溃疡和壁间血肿,主动脉缩窄和主动脉瘤,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction ，AMI）,肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）,急性脑血管病（Acute Cerebrovascular Diseases，ACD）,急腹症（Acute Abdomen，AA）,下肢缺血疾病（Lower Extremity Arterial Occlusive Disease， LEAOD ）,1、急性心肌梗死,15% AD患者伴有ST段改变，5%出现类似心梗的心电图改变，需与急性心肌梗死（AMI）相鉴别。,吕某，女性，42岁，因“突发胸痛3小时”入院。患者3小时前睡眠中突发胸背部剧痛，持续不缓解，伴大汗淋漓；随即出现谵妄，烦躁不安；外院行心电图检查诊断为急性冠脉综合征，给予阿司匹林300mg/氯吡格雷300mg嚼服，吗啡3mg静射，安定10mg静射，症状无缓解。,病 例,外院心电图,入院后 心电图,外院心电图,病例分析,患者有剧烈胸背疼痛症状，典型的下壁心肌梗死心电图表现伴动态演变，心肌酶升高，故急性下壁心肌梗死诊断明确。但患者有高血压，脑出血及颅内血管瘤病史。突发的剧烈胸背部疼痛，吗啡及哌替啶治疗无缓解；急性心肌梗死无法解释的神经症状；入院血压右上肢194/122mmHg，左上肢180/114mmHg；D-二聚体100000ng/ml故患者不能排除“主动脉夹层”。,确诊: 1、主动脉夹层（I型) 2、急性下壁心肌梗死 心功能I级（Killip分级） 3、原发性高血压3级 很高危组,2、肺栓塞,AD内膜撕裂，影响肋间动脉、膈肌动脉供血，患者可出现应激反应，导致血氧饱和度下降，需要与肺栓塞鉴别。确诊AD后，给予降压、降心率、卧床制动，部分患者很快形成肺栓塞，必须引起重视。,3、急性脑血管疾病,夹层撕裂至头臂动脉时，头臂动脉供血受阻，患者可出现偏瘫、昏迷等临床表现，易误诊为脑血管病。,4、急腹症,当AD真腔小，假腔大，使远端供血受阻；夹层累及至远端血管，造成远端缺血。患者出现胃肠道急性缺血，肠道肿胀，此类患者症状较重，若不及时处理或导致肠道及内脏坏死。,5、下肢缺血疾病,上图中，患者突发胸背部疼痛，右下肢感觉、运动功能丧失。CT显示典型B型主动脉夹层，且真腔在右髂动脉开口处闭塞，导致下肢供血不足，形成血栓。,目录页,主动脉夹层的影像诊断,急性夹层影像鉴别诊断,穿通性溃疡和壁间血肿,主动脉缩窄和主动脉瘤,PAU是指主动脉壁粥样硬化斑块破裂，穿透内膜或内弹力板，侵及中膜，脱落后呈溃疡样改变。,影像学表现造影显示为与主动脉同期显影的深大“龛影”；CT图像则表现为主动脉管腔的囊袋样突出，具有与主动脉管腔相同强度的对比剂强化；病灶周围多合并局限性壁间血肿。,穿通性溃疡,龛影 囊袋样突出,穿通性溃疡,PAU的内膜和中膜均已破裂，仅剩外膜围绕着管腔呈突起样“龛影”，可表现为不同的形态。,穿通性溃疡,升主动脉处存在PAU（箭头所示），同时伴有壁间血肿及胸腔积液,溃疡之旅,溃疡之旅,溃疡之旅,溃疡之旅,溃疡之旅,PAU的鉴别诊断,与主动脉夹层鉴别,与主动脉夹层鉴别,与假性动脉瘤鉴别,PAU内、中膜破裂，但外膜完整，无大量血栓包绕；假性动脉瘤的内、中、外膜均已破裂，血液被血栓及周围组织包绕形成较大的瘤腔，破口较小，但无正常动脉壁结构。,与真性动脉瘤鉴别,IMH是指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限性血肿，增厚的主动脉壁不与管腔相通，没有内膜撕裂或溃疡样病变。,影像学表现IMH为主动脉壁的环形或新月形增厚（5 mm）； 血肿的CT值高于主动脉腔内密度，存在内膜钙化移位，但不游离； 造影剂无法进入病变部位。,壁间血肿,CT平扫示（左）：内膜钙化呈高亮白色，完整内膜钙化内移；CT增强示（右）：未见内膜破口，造影剂不进入血肿内。,壁间血肿,降主动脉壁增厚，无内膜破口，无造影剂进入为IMH。,IHM的鉴别诊断,主动脉夹层,主动脉夹层,2年后复查,首次,动脉粥样硬化,IMH：壁增厚（5mm）较为规则，内壁较光滑，病变连续，CT可见内膜钙化移位，多表现为急性主动脉综合征。粥样硬化主：壁增厚，不规则，增厚处可有钙化；内壁不光滑（充盈缺损、多发小溃疡）；病变不连续；无症状临床。,IHM的临床转归,血肿吸收消失,首次CT图像 3个月后CT图像,血肿部分吸收、新发PAU,首次CT图像 45天后CT图像,血肿增厚,首次CT图像 10天后CT图像,IHM合并PAU的临床转归,无变化,首次CT图像 15天后CT图像,PAU增大,首次CT图像 14天后CT图像,主动脉破裂，PAU消失,首次CT图像 15天后CT图像,主动脉破裂,首次CT图像 30天后CT图像,目录页,主动脉夹层的影像诊断,急性夹层影像鉴别诊断,穿通性溃疡和壁间血肿,主动脉缩窄和主动脉瘤,CoA是先天性无名动脉至第1对肋间动脉间的主动脉管腔狭窄，多局限于峡部，也可呈长管状，或累及主动脉弓。,流行病学特征占先天性心脏病714多见于男性，男女比例25:1可单独存在也常合并其他血管畸形：动脉导管未闭、室间隔缺损,CoA分型,CoA的合并症,未经治疗的CoA患者自然预后差，平均寿命32-40岁。 缩窄近心段血压升高 充血性心衰（26%）； 脑出血等神经并发症（12%）；-90%未治疗的CoA患者在50岁前因高血压并发症死亡。 缩窄处局部高速血流 主动脉夹层或动脉瘤（主动脉破裂21%）； 感染性心内膜炎。,合并症,假性动脉瘤 B型主动脉夹层,CoA的影像学表现,胸片征象：主动脉弓及峡部 3字征，同时48肋间下方可见肋骨切迹。,3字征 肋骨切迹,影像学表现,MRI：断层图像可追溯至缩窄最窄处，并发现侧支形成。,CTA：显示主动脉缩窄的部位，并可观察头臂动脉及纵隔、肋间和乳内动脉等侧支血管；三维重建技术显示主动脉缩窄的解剖及整体侧支循环。,影像学表现,影像学表现,影像学表现,影像学表现,血管造影诊断主动脉缩窄的“金标准”心导管和心血管造影用于介入治疗前后的适应证选择和疗效观察,影像学表现,CoA的诊断与治疗,诊断：对于上、下肢血压，收缩压压差20 mmHg，且伴影像学改变者，可诊断为CoA。 治疗原则：2014年ESC主动脉疾病诊断和治疗指南推荐：压差20 mmHg；压差20 mmHg，但合并难以控制的高血压、心功能不全或左心室进行性肥厚者，应给予积极治疗。 治疗方法： 内科治疗（控制血压，改善心功能）； 外科手术：血运重建； 介入治疗：经皮血管成形术（PTA），裸支架、覆膜支架置入等。目前最多见的是采用CP支架、覆膜支架进行治疗。,PTA,术前 术中 术后,术前可见主动脉弓降部有局限性狭窄，置入双球囊后，狭窄明显改善。,PTA,术前 术中 术后,患者，男，3岁，CoA合并单心室，经静脉途径送入球囊对管腔进行扩张，血流动力学得以改善。,裸支架植入,术前 术中 术后,局限性CoA患者，支架置入后，缩窄段直径明显扩张，压差变小（由70 mmHg降至10 mmHg）。,覆膜支架植入,术前 术中 术后,CoA患者合并细小PAD，置入覆膜支架后，既改善了主动脉缩窄，又封堵了PAD，缩窄段压差由术前的65 mmHg降至10 mmHg。,合并症治疗,术前 术后 术后,CoA患者合并假性动脉瘤，利用锥形覆膜支架倒装，并进行球囊扩张。,合并症治疗,术前 术后 术后,CoA患者，缩窄近端合并穿通性溃疡，在置入大覆膜支架覆盖溃疡的同时，利用双球囊扩张缩窄处。术后，溃疡隔绝，缩窄改善。,动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉局限性膨出；以搏动性肿块为主要症状；可以发生在动脉系统的任何部位，其中AA最常见。多层螺旋CT对动脉瘤诊断快速、方便、安全。,多层螺旋CT对动脉瘤的主要诊断方法,容积再现(V R ) 最大密度投影(MI P) 曲面重建(CPR),主动脉瘤的病因,动脉粥样硬化 为最常见的原因；感染：结核性、细菌性心内膜炎、脓毒症及梅毒等；先天性动脉中层缺陷：