药学服务与治疗监护

药学服务与药师参与药物治疗监护,PHARMACEUTICAL SERVESE AND DRUG THERAPEUTIC CARE OF CLINICAL PHARMACIST 北京大学第四临床医学院-北京积水潭医院 卫生部国家处方集全国合理用药监测办公室 张石革 jst_ 2009年6月10日-厦门,药学服务与执业药师参与药物治疗监护,汇报提纲: 1药学服务的概述 2常见疾病治疗监护 3几类重点疾病的选药与服用适宜时间,药师与药学服务的概述,药师(Pharmacist)是现代医疗保健团队中重要成员，提供符合伦理和执业标准的药学服务，是适应时代、社会和经济发展，人类疾病谱变化的需求。药师在参与药物治疗上要善于与医护、患者沟通，贴近实践，增强历练,提高药物治疗的知识与技能。 同时,药师在药物治疗上要善于思维，运用学识，把握好在治疗中干预的切入点，提高药物治疗的安全性、有效性、经济性、适宜性和依从性。,药师与药学服务的概述,伴随医药科学发展，新药层出不穷，用药复杂性越来越高，由药品不良反应(ADR)和不良事件(ADE)所引起的安全性问题也越来越多，使得医护人员在客观上需要得到药师在药物治疗上的帮助。自20世纪以来，药品不良事件接连发生，如“反应停”、“二甘醇”、“欣佛”、“甲氨蝶呤”等事件给人类教训极为惨痛。出于药品安全性需要，公众对药师已不再满足于仅仅提供充足、保质的药品，且要求提供安全、有效的药物治疗监护，需求药师发挥在药学、信息等方面的优势。医、药、护三者并称现代医疗模式中的三架“马车”，缺一不可！,药师与药学服务的概述,近年来,药源性事件濒发不断,引起广大公众、社会与新闻媒体的极大关注: 2000年苯丙醇胺(PPA)召回事件-脑卒中 2001年西立伐他汀(拜斯亭)召回事件-横纹肌溶解、肌痛 2001年马兜铃酸(关木通等)召回事件-肾损伤和肾功衰竭 2004年罗非昔布(万络)召回事件-心血管事件 2005年米非司酮(含珠停)事件-子宫和生殖器官破裂 2005年雌激素(口服避孕药)事件-子宫、宫颈肿瘤 2005年奥司他韦(达菲)事件-日本儿童发生神经精神不良反应及12例死亡 2006年加替沙星(天坤)召回事件-血糖异常、糖尿病 2006年鱼醒草钠注射液事件-过敏,药师与药学服务的概述,2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡) 2006年亮菌甲素(齐二药)事件-肾功衰竭(13例死亡) 2007年广东佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒 2007年培高利特(协良行)召回事件-心脏瓣膜病 2007年替加色罗(泽马可)召回事件-心绞痛、中风 2007年含钆造影剂致NSF问题_肾源性纤维化2007年甲氨蝶呤污染阿糖胞苷事件-下肢马尾神经以下瘫痪(298例) 2007年美国14种小儿抗感冒止咳药撤市-儿童123例死亡 2007年硫酸普罗宁(凯西莱)事件-过敏 2007年胸腺肽注射液事件-过敏,药师与药学服务的概述,2008年美国肝素注射剂召回事件-过敏性休克（81例死亡） 2008年头孢曲松钠注射剂事件(截止2007-6月,国家ADR监测中心共收到80余万ADR/ADE,抗感染药约占50%;其中头孢曲松钠2.6万份,占3%,严重者1173份(含死亡80例); 2008年吗替麦考酚酯(骁悉)事件-增加孕妇流产和先天畸形风险,由妊娠给药C级降为D级; 2008年抗癫痫药/抗抑郁药事件-增加自杀风险,前者是安慰剂的2倍!后者主要是青少年; 2008年刺五加注射液事件(3人死亡); 2008年茵栀黄注射液事件(1人死亡); 2009年双黄连注射液事件(2人死亡); 2009年肾康注射液事件(2人死亡);,药师与药学服务的概述,表中国药品不良反应报告逐年增长趋势 年份 报告数量(万人次) 增长倍数 2000年 0.47 0 2002年 1.70 3.60 2003年 3.69 7.81 2004年 10.07 21.22 2005年 17.30 36.69 2006年 36.10 76.56 2007年 54.69 116.00 2008年 60.21 131.94 ,药师与药学服务的概述,药师与药学服务的概述,药师与药学服务的概述,当前,药物性损害现已成为主要致死疾病之一，排序于心血管病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中之后，位居第5。据2005年报道，美国医院患者发生药物性损害而死亡年约10万例；2006年美国ADR报告已达49万份,10万例住院患者因ADR死亡,排序住院患者死因第45位; 挪威年均因ADR死亡约占住院患者的11.5%; 法国年均因ADR死亡约占住院患者的13.0%; 英国年均因ADR死亡约占住院患者的16.0%。 2002年，WHO世界卫生大会上发表“关于患者安全的决议”。 统计表明，在发达国家，每10名患者即有1名在接受医院治疗时受到伤害。,药师与药学服务的概述,据我国ADR监测中心2005年报告：我国每年发生ADR者约250万人次，由此而住院者100万多人次，其中死亡50万人，从而增加医药费40亿元。药物性损害现已对人类健康构成威胁，成为一个全球性的问题，引起人们的广泛关注。依据联合国的公报，除正常和疾病致死外，2005年全球人类主要的非正常死因排序为:,药师与药学服务的概述,表2全球人口非正常死因排序和人数 排序 非正常死因 死亡总数(万人次) 1 药品不良反应和不良事件 201.0 2 工伤 110.0 3 自杀 101.0 4道路交通事故 99.9 5 暴力冲突与事件 56.3 6 战争 50.2 7 艾滋病 31.2 8 职业事故 21.0 ,药师与药学服务的概述,另据中国新华社2008年数据显示： 全国共发生道路交通事故26万起，73484人死亡、304919人受伤;自然灾害死亡88321人;工伤事故死亡12.97万人；包括矿井事故(瓦斯、透井、冒水)3207人。由药品不良反应和事件致死近24万人,是上述诸多因素等和。谁是最大的杀手？安全性问题成为首虑！,药师与药学服务的概述,依据权威数据统计： 2005年我国各级法院 受理的医疗诉讼案件 为170万例，其中涉 及药物纠纷的63万例 ，占纠纷总数的37%。 影响社会和谐!,药师与药学服务的概述,国内外无数次惨痛的ADE,促使我们清醒的认识到,只管好事后监测和善后是远远不够的！ 所有的ADE教训都是以血和生命代价为起始,同时以巨大经济损失而告终! 因此,对待ADE应像对待疾病一样, 要彻底转变观念做到预防为主,通过各种警戒措施,尽可能把ADE消灭在萌芽状态将不良事件的防控作前略性的前移! 药物警戒包括整个药品生命周期,包括设计、研发、生产及上市后和临床应用全程,对所有潜在的ADR苗头进行监控和消除，不能消除的应采取相应的警告措施,对医务人员而言,药物警戒即为医疗实践中的风险管理,对潜在的ADE“既要管住源头,又要干预全程” !,药师与药学服务的概述,依据WHO和美国资料分析显示：干预可防止ADR和ADE 表3药师干预可预防药品不良事件的效果 事件性质 可防止(%) 药师干预可防止(%) 致死性 67 57 致残性 84 41 危及生命 28.4 23.8 药师的工作包括书写药历;开展药物浓度监测;医嘱回顾性评述;干预药物治疗;对患者的危险因素评估、对患者安全用药教育等。 在当前滥用药、不合理用药司空见惯的时段，尤为重要！可以说：没有高素质药师有效的药学服务和监护,合理用药仅是一句虚无飘渺的空话!,药师与药学服务的概述,药学服务(Pharmaceutical servece)亦称药学关爱(Pharmaceutical care)，其反映了现代医药学服务模式和健康理念，是药学技术进步和药师职责拓展。服务对象包括：患者及家属、医护、健康人群。 药学服务是一种实践，非在实验室、办公室、教室以完成！须在患者治疗中实施并获得效果。函盖患者用药相关的全部需求，包括选药、用药(剂量和用法)、疗效跟踪、用药方案调整、不良反应防治等全程。 药学监护(Pharmaceutical care)是以病人为中心的药学实践，药师在参与药物治疗中，负责病人与用药有关的各种需求并为之承担责任。 药学监护点(Pharmaceutical care issue)是指药师从专业观点阐述的病人药学需求。药学监护计划是药师为个体病人制定的一个或多个监护计划，包括药学监护点、期望结果、为达结果而采取的药学干预措施。,药师与药学服务的概述,药学干预(Pharmacists intervention)是药师的责任,即对医师处方正确性进行监督,包括两部分：（）2007年5月卫生部颁布的处方管理办法中，明确要求药学技术人员不仅对处方的前记、正文、后记逐项检查，同时要对处方用药的适宜性进行审查。（）对长期药物治疗方案的干预也是药师的一种责任,对处方合理性、安全性、经济性进行干预，对药品用量、用法、疗程、不良反应、禁忌证、有害的药物相互作用和配伍禁忌等进行监控。,药师与药学服务的概述,药学咨询(Pharmaceutical consulting)是提高药师社会形象和公众信任度的主要措施。药师要承接和解答患者有关用药的咨询，普及用药常识，指导合理用药。目前，我国的执业药师有16.3万人，医院药师46.4万人，但整体素质和专业技能远远不能满足社会的需求! 目前，执业药师的社会认知率较低，一项1000例问卷调研显示：“一喜一忧”!公众对药师的认知率仅为13.4%；同时药师缺乏历练，实践经验和技能不高。但有86%的人认为在用药时须咨询药师。 药学干预在于：药物的性质；药物的治疗的监护 张宏昱,张石革. 中国药房杂志,2004年,15(6):132,药师与药学服务的概述,美国FDA近期提出“质量源于设计”新理念,着重从已发生严重不良反应的5个方面,总结教训用于研发新药: 构效关系; 代谢途径; 相互作用; 有对映体? 剂型 如替马沙星与加替沙星;芬氟拉明与培高利特; 特非拉定非索非那定;阿司咪唑去甲阿司咪唑; 中药注射剂口服大杂合汤注射血管内(单体、杂质、颗粒),药师与药学服务的概述,结构关系 氟喹诺酮类药替马沙星(Temafloxacin)于1992年在英国上市仅15周后，因发现有过敏、溶血性贫血(例)、肾衰、尖端扭转室性心动过速(25例)、心电图ST段延长、血糖异常等不良反应(替马沙星综合征)而被停用。其中左环丙沙星13例，加替沙星8例、左氧氟沙星2例,药师与药学服务的概述,代谢途径 澳大利亚药品不良反应公报2004年第4期报告，应用培高利特(Pergolide,协良行)治疗可引起心脏瓣膜病(VHD)。止于2006年12月31日，全球总计发生VHD272例! 培高利特是一种多巴胺D2受体激动剂和麦角衍生物，其代谢物作用于5-羟色胺与芬氟拉明作用(5-羟色胺再摄取抑制剂)一致，均可引起心脏瓣膜病(VHD)。,药师与药学服务的概述,药学监护-规避不良反应 一女性患者55岁，临床诊断为脑梗死和高血压，药物治疗主要改善微循环和营养脑神经为主，抗高血压药为利血平氨苯蝶啶(北京降压0号)，血压控制较好，但出现锥体外系症状。北京降压0号主要成分为利血平，而利血平可使锥体外系统内贮存的多巴胺耗竭，而使乙酰胆碱的作用相对增强，从而解除黑质对纹状体的抑制作用，出现锥体外系症状。建议医生停用而改用氨氯地平，3天后椎体外系反应明显好转。,药师与药学服务的概述,药学监护-提高治疗效果 一例原发性肾病综合征伴肺感染者，血肌酐102 mol/L，医生给予头孢替安一次1g，qd，静脉滴注，疗效不佳。 头孢替安属于时间依赖性抗生素，消除半衰期为0.71.1 h，无明显抗菌后效应（PAE），其杀菌活性和疗效主要取决于药物浓度超过细菌MIC时间的长短，随意延长给药间隔时间，将不能保证TMIC持续时间达到给药间隔40。因此给药方案原则是：应尽可能缩短给药间隔，增加给药次数。临床药师建议给药方案为一次1g，tid，静脉滴注，结果感染得到控制。,药师与药学服务的概述,药学监护-预警避不良事件“反应停”事件 1957年德国梅瑞公司购买的格郁能药厂研制专利药沙利度胺，作为镇静药治疗妊娠初期的恶心、呕吐等反应，以商品名“反应停”(Kevodon)作为非处方药销售,在欧美、非洲、澳洲和日本上市; 仅德国在1959年每日约有100万个妇女服用;每月销售量达1吨之多;先后有46个国家应用。但以后陆续出现畸胎儿，在使用“反应停”前，德国“海豹胎”出生几率为1/10万，到了1961年，出生几率已升至1/500，增加200倍。全球“海豹胎”总计10016例，而致出生前死亡的约有7000例。史称“反应停”事件。,药师与药学服务的概述,药师与药学服务的概述,梅瑞公司在上市7个月后在美国FDA申请注册，负责审评专家是凯尔西医生(药师)，她认为人为的证据多于试验研究，要求提供对妊娠妇女无害证据(3代生殖毒性)。但公司未做动物试验而未获批准。如在美国上市，据专家保守估计还会有10000多例“海豹胎”出现！ 高度警戒性源自对患者用药安全的责任心和高超的专业素质,她曾于20世纪40年代研究过抗疟药奎宁及其代谢物的毒理学,发现有些作用在实验动物与人体的表现有着明显的区别。,药师与药学服务的概述,药师与药学服务的概述,美国于1998年由各学科包括各临床医学、药学、药物经济学、卫生保健及政策研究等25位专家,组成名为“The Research on Adverse Drug Events and Reports(RADAR)Project”;其任务是监测上市后ADR,从事系统研究、评估和传播有关严重的或未知的药物或器械的不良事件,提供FDA、企业和临床参考。 在6年来做了大量工作,收集各种临床研究、临床事件或病例报告;FDA的数据库及企业提供的资料,并以进一步研究,从而导出病例系列和典型报告,评估发病率,有的还提出假说等,并借此提出各种警戒措施。 JAMA 2005;293:21312140,药师与药学服务的概述,表4.美国发现的16种药品严重ADR 药 品 不良反应 首次发现 例数/死亡数 ADR发生率 唑来膦酸钠 颔骨质疏松 2003 661/0 1/100 胺碘酮 视神经炎 2002 262/0依泊汀 纯红再障 2002 191/0 1/1000 沙利度胺 血栓病 2000 192/12 1/35 吉西他滨 肺炎 1998 176/52 1/11 噻氯吡啶 血小板血栓 1989 101/20 1/6200 吉珠单抗SOS 2003 93/67 1/37 ,药师与药学服务的概述,表4.美国发现的16种药品严重ADR 药 品 不良反应 首次发现 例数/死亡数 ADR发生率 氯吡格雷TTP 199839/51/20000 奈韦拉平肝毒性 200022/01/5 氟他胺 肺炎 199916/71/2500 西罗莫司支架过敏反应 200313/2重组人-MGDF血小板减少 199813/01/33 比卡鲁胺肺炎 199912/31/1000 依诺肝素假动脉瘤 20026/01/20 重组人-MGDF淋巴瘤 20033/0紫杉醇支架过敏反应 20043/1 ,用药安全性与抗菌药物临床合理应用中的若干问题,SAFETY OF DRUG-USE AND SEVERAL PROBLEM FOR CLINICAL RATIONAL ANTIBACTERIAL DRUGS USE 北京大学第四临床医学院-北京积水潭医院 卫生部国家处方集全国合理用药监测办公室 张石革 jst_ 2009年6月10日-厦门,执业药师在药物治疗监护,对高血压治疗的监护 高血压(危险分层、血压类型)；致高血压药品；选药(并发症、联合用药);服用时间、禁忌证与性功能 对痛风治疗的监护 痛风(与高尿酸血症的关系)；痛风分期、不同期间的选药；抗痛风药的禁忌证 对糖尿病治疗的监护 糖尿病(分型)；致高血糖药品；选药(并发症、时间、联合用药) 对血栓治疗的监护 血栓的形成、服药时间、出血监测 对高脂血症治疗的监护 高脂血症分型、服药时间、联合用药、禁忌证,药师在高血压治疗上的监护,高血压(Hypertesion)是一个渐进性、由复杂和相互关联的病因学所引起的心血管症状，是心血管病中最常见的疾患。高血压在直观上表现血压升高，但实际而深层损害却落在靶器官上，涉及心、脑、肝、肾、眼等，导致重病、致残、致死。由于许多人无症状或症状不明显，因此，被称为“无形杀手”。据2005年普查，全国已知患病人数达1亿8千万例，也就是说“在成人中每7个人就有1个高血压患者”。,药师在高血压治疗上的监护,.高血压的特点： 老年高血压患病率50%左右 年龄越大发病率越高 女性男性 半数以上为收缩压升高 外周阻力增加血压波动大。 多伴有心、肾、脑 等器官不同程度损害 治疗后果较差、三无率 (知晓、治疗、达标)高！,年死亡人数1200万人,药师在高血压治疗上的监护,高血压的治疗与合理用药应遵循中国高血压防治指南(2005年版)，已非单纯追求降压效果，除了平稳降压、降低血药浓度的峰/谷比值、提高平滑指数、降低血压晨峰、安全度过心血管事件的高发时段、恢复血压的正常和勺型血压外，选择适宜的服药时间，达到个体和优化治疗，规避禁忌证，预防对靶器官(心、脑、肝、肾、眼)的损伤则更为重要！,药师在高血压治疗上的监护,死亡,药师在高血压治疗上的监护,高血压患者的血压控制和药物治疗决策不仅依据其血压水平，还要考虑以下方面，药师要善于思维： 危险因素与高血压分层； 靶器官损害； 并存的心、脑血管病、肾病、糖尿病等； 重视非药物治疗； 并发症的选药与高血压不同类型的服药时间； 注意抗高血压药的禁忌证与对性功能影响。,药师在高血压治疗上的监护,.高血压的治疗原则 (1)平稳降压 为有效地防止高血压对靶器官损害，要求每日24小时内把血压稳定于目标范围内，提高平滑指数，防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、出血性脑卒中或心脏病发作。使用一日1次给药而有持续24小时长效药物。使降压谷/峰比值50%，同时增加患者对治疗的依从性。,药师在高血压治疗上的监护,平稳有效降压能使发病率： 脑卒中下降35%45% 心肌梗死下降20%25% 心力衰竭下降50%以上,药师在高血压治疗上的思维,(2)联合用药 为增加降压效果或减少不良反应，应用低剂量单药疗效不满意的可采用两种或多种降压药联合治疗。事实上，2级以上高血压为达标血压常需联合治疗。 降压的益处是通过长期控制血压达到的，所以高血压者需长期降压治疗(终身治疗)，尤其是高危和极高危者，在确立有效治疗方案并在血压控制后仍继续治疗，不要随意停药或频繁改变方案，这是治疗是否有成效的关键！,药师在高血压治疗上的思维,药师在高血压治疗上的思维,抗高血压药有益的组合： (1)利尿剂+受体阻断剂(-B) (2)利尿剂+ACEI+ARB（作用协同；利尿剂可激活神经激素，ACEI可拮抗神经激素活性；并减轻利尿剂所致的高尿酸血、低血钾症）金三角组合 (3)钙通道阻滞剂(CCB)+-B (4)CCB+ACEI或ARB(CCB扩张小动脉，ACEI扩张小静脉；CCB致水肿+ACEI消除水肿)金三角组合 (5)ACEI+ARB (6)CCB+利尿剂 (7)受体阻滞剂(-B)+-B,药师在高血压治疗上的思维,药师在高血压治疗上的思维,3.对高血压各种合并症的选药 (1)预防脑卒中： 血压控制不佳常出现脑出血(脑实质、蛛网膜下腔)，多见于5080岁中老年人，常在清醒和活动时发病。预防脑卒中，ARB优于-RB，CCB优于利尿剂，如缬沙坦、坎地沙坦、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+赖诺普利、吲哒帕胺+培哚普利、缬沙坦+氢氯噻嗪。 ARB可降低脑卒中的发生率；CCB作用强而平稳,可 保护脑、肝、肾功能，尼莫地平还可促进脑血流，预防暂时阻断脑循环后脑缺血性损害和促进神经症状恢复，减少或防止细胞的死亡，长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。 ,药师在高血压治疗上的思维,2007年6月,中美科学家在著名医学杂志柳叶刀上联合发表论文补充叶酸预防脑卒中疗效的荟萃分析指出:同型半胱氨酸水平升高与高血压和妊高症的发生密切相关，补充叶酸和维生素B12能使同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)血症下降超过20%,进而使脑卒中风险显著下降25%。因此对于伴同型半胱氨酸血升高的高血压者,需同时考虑控制血压和同型单胱氨酸血水平(但缺乏由此获益的循证医学证据),单独降压对于患者所带来的获益是不充分的。 张晓燕，牛秀敏.中华妇产科杂志,2003,38(5):316,药师在高血压治疗上的思维,同型半胱氨酸血升高是蛋氨酸代谢所产生的一种含硫氨基酸，其代谢途径有： (1)再甲基化形成蛋氨酸，其副产物S-腺苷同型半胱氨酸随后经水解重新生产同型半胱氨酸，启动一个新的甲基转移循环(蛋氨酸合成酶催化) 。 (2)经硫化降解为胱氨酸,继而分解成谷胱甘肽和硫化物由于尿液中排出。先天性代谢异常(蛋氨酸合成酶缺陷)、体内缺乏叶酸、维生素B12均可以引起血浆同型半胱氨酸水平升高。 Vemeulen EG,stehouwer CD.Eur J Clin Invest 2004,34(4):256.,药师在高血压治疗上的思维,(2)高血压合并心衰： 症状较轻者选用ACEI(有干咳者以ARB替代)和-RB。ACEI既缓解心衰症状，改善血流动力学变化及左室功能，有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，缩小心肌厚度，降低死亡和再住院率，同时又提高患者的运动耐力和生活质量。 一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上应考虑加用-RB。除非有其他适应证(心房颤动伴快速心室率)，否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。 对心血管事件ABC三级预防: 阿司匹林+-RB+ ACEI 收缩压控制在160mmHg以下可用阿司匹林。,药师在高血压治疗上的思维,选用ACEI降低肾小球内压力，延缓肾功能减退，保护肾脏。但应用ACEI者可出现快速、大幅度的血压下降或急性肾衰。因此，ACEI在重度肾功损害者中的使用引起高度关注。大量国内外文献和我国ACEI在肾病正确应用共识建议：用药初始2个月血肌酐可轻度上升(升幅3050，提示肾缺血，应停用ACEI，若肾缺血被纠正且SCr恢复至用药前水平，才可再用ACEI。文献指出：应用ACEI肌酐升高35（基线肌酐值3mg/dl）或绝对增高值1mg/dl者可不改变治疗，如肌酐明显升高，就应停药或减量。但双侧肾狭窄者禁用ACEI! 8Joseph T. Di Pro,Robert L et al, Pharmacotherapy【M】Sixth Edition, McGRAW-HILL Medical Publishing Division,2006,185-217,药师在高血压治疗上的思维,症状较重者将ACEI(卡托、赖诺普利)、-B(美托、普萘、拉贝洛尔)、ARB(氯沙坦钾、缬沙坦、坎地沙坦酯)和醛固酮受体阻断剂(螺内酯)与袢利尿剂(呋塞米)合用。当发生收缩功能不全时，患者可渐出现左心衰竭，后甚至出现全心衰竭。除降压外，利尿剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药虽也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。如无禁忌证，应积极使用ACEI和-B。在不能耐受ACEI的咳嗽者中可换用ARB。,药师在高血压治疗上的思维,(3)高血压合并左心室肥厚： ARB优于-RB，可延缓颈动脉粥样硬化，逆转左心肥厚，并保护肾脏；CCB优于利尿剂和-RB。CCB可降低血管内膜脂质沉积，逆转由AT1介导的心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚，延缓左室心肌肥大，降低心衰的发病和病死率。 对血栓高危者在控制收缩压在150mmHg下，并用阿司匹林，对抗血小板聚集，防止血栓形成，小剂量(75300mg/d)可预防暂时性脑缺血、心梗、血栓。国外大量研究表明，在控制血压时并用阿司匹林，可使急性心梗的发生率降低36。,药师在高血压治疗上的思维,(4)高血压合并心绞痛： 尤其是劳力型心绞痛者首选-B(普萘、美托、比索洛尔、卡维地洛等)，其降低心率和血压而降低心肌耗氧，减轻心肌缺血，改善预后；稳定型心绞痛者可选服长效CCB或ACEI，硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平，均有降压及缓解心绞痛的作用，预防心梗，延缓和阻止心血管事件。 所有无禁忌证的心绞痛者应口服阿司匹林75150mg/d，对阿司匹林有禁忌证者可服氯吡格雷75mg/d。,药师在高血压治疗上的思维,(5)高血压合并冠心病： 首选-B，次选ACEI，-B既可降低心率、血压，减少心肌收缩力，同时降低心肌耗氧量，对抗心律失常。可用药品有阿替洛尔、美托洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛，但对有哮喘、慢阻肺疾病者禁用。,药师在高血压治疗上的思维,(6)高血压合并高脂血症： 首选-B，次选-B，-B中的美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率，-B的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血压、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。 此外，对老年人收缩和舒张压均较高者或脉压差大者应选用CCB。,药师在高血压治疗上的思维,(7)高血压合并糖尿病: 为避免糖尿病对肾、心血管的损害，首选ACEI或ARB，ACEI对1型糖尿病者防止肾损害有益,其中卡托、福辛普利兼具防治糖尿病、高血压肾病，减少尿蛋白，延缓糖尿病肾和微血管病变，延缓肾功衰竭。 利尿剂、-B、CCB可作为二级药或联合用药。利尿剂和-B宜小剂量使用，氢氯噻嗪日剂量不超过12.525mg，以避免对血脂和血糖的不利影响；对反复低血糖发作的1型糖尿者慎用-B，以免其掩盖低血糖症状。,药师在高血压治疗上的思维,(8)高血压合并慢性肾病 肾病(包括糖尿病肾病）应严格控制血压(1g/d时，血压目标应2mg/dl时，推荐用袢利尿剂(呋塞米、依地尼酸)。应渐增用药品种和剂量，避免使血压过急地下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。,药师在高血压治疗上的思维,高血压者可能有肾实质或肾动脉损伤，临床选用ACEI可降低肾小球内压力，延缓肾功能减退，保护肾脏。但应用ACEI者可能出现快速、大幅度的血压下降或急性肾衰。因此，ACEI在重度肾功能损害者中的使用引起高度关注。我国ACEI在肾脏病中正确应用共识建议：用药初始2月血肌酐(SCr)轻度上升(升幅3050，提示肾缺血，则应停用ACEI，假若肾缺血被纠正且SCr恢复至用药前水平，才可再用。对急性肾功衰竭(双侧肾动脉狭窄者禁用)! 9Joseph T,Di Pro,Robert L,et al, Pharmacotherapy【M】2006,185-217.,药师在高血压治疗上的思维,4.抗高血压药服用时间-血压节律 正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化！ 晨起6：00后开始升高，7：00正常工作， 9 10：00达峰。在傍晚开始降低，03：00睡眠期降至最低。血压昼夜节律变化主要与脑脊液中肾上腺素昼夜变化有关，血液、尿液、脑脊髓液中的肾上腺素在9：0015：00维持在较高水平，而在睡眠中处于低水平。 血压首峰: 910：00 血压次峰: 1416：00 血压谷值: 06：00 1chen CH,Ting CT,Lin SJ,et al.Am J Cardiol,1995,75:1239,药师在高血压治疗上的思维,4.抗高血压药的服用时间-血压类型 勺型高血压 人体血压由于基因、血管紧张素、一氧化氮、体液因素、交感和副交感神经活性的不同，血压类型分为勺型、非勺型、反勺型、深勺型等。约80%的患者具有晨峰现象，一般人从晨起收缩压迅速升高2050mmHg，舒张压升高1015mmHg，在910时达峰，而晚上则开始降低，于睡眠时降至低谷，至次日凌晨23时最低，即“一峰一谷”，血压由日间峰值降低10%20%，称为勺型高血压。或有些患者血压在上、下午1416时各出现次高峰，即“双峰一谷”。 孙宁玲，暮 扬，荆珊，等.中国高血压杂志,2007,15(1):26,药师在高血压治疗上的思维,非勺型高血压 而少部分患者(约10%)由于血压昼夜节律异常、动脉硬化、左心功能不全，血压于夜间降低小于10%或大于日间血压20%，血压曲线呈非勺型曲线，称为非勺型高血压。患者可能增加左心肥厚和心血管事件的发生危险，实际上非勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者。 血压的类型需监测！ 5 Clin Exp Hypertense,2004，26(2):177189 6 Tex Hert Inst J,2005，32(1):2834 2孙宁玲，暮 扬，荆珊，等.中国高血压杂志,2007,15(1):26,药师在高血压治疗上的思维,药师在高血压治疗上的思维,4.抗高血压药-血压晨峰出现 交感神经活性 脑脊髓液肾上腺素915时 儿茶酚胺 肾素 血管紧张素 醛固酮 肾上腺素受体活性 一氧化氮,血压升高,药师在高血压治疗上的监护,5.血压的过高、过低可出现两种倾向： 清晨血压过高(晨峰)、纤溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心脏猝死、出血性脑卒中、左室肥大等心血管事件的发生 夜间血压不高(在日间的峰值基线上降低大于20%)和血液对组织灌注不足(尤其是舒张压低)，则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中； 老年高血压者，“两峰一谷”的波动节律更为显著，有明显的低谷与高峰。所以，出血性脑卒中多发生于白日，而缺血性卒中多发生于夜间。 3 Journal of Hypertension,2005，23(Suppl1):3539,药师在高血压治疗上的监护,血压的过高、过低可出现两种倾向： 清晨血压过高(晨峰)、纤溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心脏猝死、出血性脑卒中、左室肥大等心血管事件的发生;,药师在高血压治疗上的监护,而夜间血压不高(在日间的峰值基线上降低大于20%)和血液对组织灌注不足(尤其是舒张压决定冠脉的灌注)，则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中；而夜间血压下降不足(在日间的峰值基线上降低小于10%)或血压升高者，将增加左心肥厚和心血管事件的发生，实际上非勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者。 老年高血压者，“两峰一谷”的波动节律更为显著，有明显的低谷与高峰。所以，出血性脑卒中多发生于白日，而缺血性卒中多发生于夜间。 4 Journal of Hypertension,2005，23(Suppl1):3539,药师在高血压治疗上的监护,而夜间血压不高(在日间的峰值基线上降低大于20%)和血液对组织灌注不足(尤其是舒张压决定冠脉的灌注)，则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中；而夜间血压下降不足(在日间的峰值基线上降低小于10%)或血压升高者，将增加左心肥厚和心血管事件的发生，实际上非勺型血压者对靶器官的损伤高于勺型高血压者。 老年高血压者，“两峰一谷”的波动节律更为显著，有明显的低谷与高峰。所以，出血性脑卒中多发生于白日，而缺血性卒中多发生于夜间。 4 Journal of Hypertension,2005，23(Suppl1):3539,药师在高血压治疗上的思维,对非勺型血压者，却应于晚间睡前服药，研究结果显示：可选用的药品大多为具有长效的抗高血压药，如培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地尔硫卓缓释剂、洛沙坦、缬沙坦等，这样可使药物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或相遇，达到理想的降压效果。研究显示：晚间服用培哚普利与清晨服用比较，晚间服用则能更好的降低血压,切可扭转非勺型高血压。,药师在高血压治疗上的思维,一项研究，对90例高血压者服用缬沙坦80mg/d，观察不同时间服用对的降压作用及对血压昼夜节律的影响。结果显示：晚间和晨起服用的对昼夜平均血压的作用相似，但睡前服用组的昼夜血压比值显著增高，较晨起服用组增高6%，并使73%的非勺型高血压者转变为勺型血压，因此对非勺型高血压者来说，晚间服用血管紧张素受体拮抗剂，将获得更好的结果7 7.Hypertension,2003，42(3):283290,药师在高血压治疗上的监护,药师在高血压治疗上的监护,6.重视非药物治疗 非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于身心健康的行为习惯，达到减少高血压及其他心血管病发病危险，包括：控制体重；合理膳食，减少钠盐、脂肪摄入、注意补钾和补钙等；增强体育活动；减轻精神压力，保持平衡心理；戒烟、限酒等。根据中国高血压防治指南（2005年修订版）建议：,药师在高血压治疗上的监护,首先改变生活方式,适当运动,药师在高血压治疗上的监护,表1 防治高血压的非药物措施 措施 目标 收缩压下降范围 减重 减少热量，增加运动，BMI保持20-24kg/m2 5-20mmHg/减重10kg 限盐 北方首降8g/d，后再降至6g/d；南方控制在6g/d以下 2-8mmHg 减少膳食脂肪 总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g，蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食 保持适当体力活动 每周运动3-5次，每次持续20-60分钟 4-9mmHg 保持乐观心态 戒烟、限酒 男性日饮酒量不超过25克；女性减半 2-4mmHg ,药师在高血压治疗上的监护,8.老年人如何选用降压药？ (1)早发现、早治疗。首先采用非药物治疗，继而药物控制，对降压药初始用量宜小。 (2)并用两种或两种以上药品。如利尿剂对老年单纯收缩期高血压(高压)疗效显著，可降低心、脑血管病的死亡率。对老人而言，选用ACEI和CCB，不仅降压，且可对抗动脉壁肌层增厚和内皮增生，有助修复心、脑、肾损害。,药师在高血压治疗上的监护,(3)对老年人收缩压较高或伴浮肿者，应选利尿剂或吲达帕胺；对老年人舒张压较高者或心率偏快者，应选-B；老年人收缩压和舒张压均较高或脉压差较大者，应选CCB；对伴心肌肥厚、心衰、高血压肾病者应选用ACEI；对老年人伴糖尿病、高脂血症，应选-B，此类药不会引起血脂增高，且控制老年前列腺肥大。 (4)老年人不宜服用强利尿剂、神经结阻断剂、甲基多巴、可乐定、利血平，以预防抑郁， (5)降压时注意血糖、血脂的改变，更重要的是保护心、脑、肝、肾、眼。,药师在高血压治疗上的监护,9.哪些药可引起血压升高？ (1)非甾体抗炎药：长期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康(炎痛喜康)、美洛昔康、氯诺昔康等，可引起水钠滞留、血容量增加、血压升高或高血压危象。 目前认为肾素-血管紧张素-醛固酮系统是体内升压系统，而激肽-前列腺系统是体内降压系统，两者相互制约，共同调节机体的血压平衡。当长期大量应用非甾体消炎类药致使前列腺素合成受阻时，人体血压平衡便会失调，引起血压升高。,药师在高血压治疗上的监护,(2)肾上腺皮质激素： 长期大量使用泼尼松、地塞米松等，可使血压升