临床病案用药讨论之案例一

周谦、索利苹、杨格格、付冉,临床病例用药讨论之案例一 有机磷中毒,病情陈述诊断用药讨论总结,患者李某，男性，24岁，农民，发现时，已晕倒在田间，只见全身大汗淋漓、口吐白沫、两眼上翻，四肢抽搐等，身旁药筒倒地，空气中弥漫有极大农药气味，后被紧急送往医院。据反映，以往体健，无任何疾病史。医生体检时，解开衣物可闻及大蒜样气味，口鼻内有大量分泌物流出，两侧瞳孔明显缩小，颈胸部肌束颤动，呼吸困难，两肺可闻及湿啰音，心率缓慢，血压下降，大小便失禁。化验血胆碱酯酶活力为正常值的30%，毒物分析检出敌百虫。,病情陈述,：中毒机制、症状 ：作用机制、用药,诊断用药,诊断,治疗,诊断,中毒机制：,Ach积聚,有机磷脂类+AchE 磷酰化AchE AchE,乙酸+胆碱 受阻,诊断,AchR分布及激动效应：,MR：,眼睛 心血管 肺 胃肠 膀胱 腺体,括约肌收缩，缩瞳,自律性、传导性、收缩性，血压下降,支气管平滑肌收缩，分泌增加,运动及张力增强，分泌增加,逼尿肌收缩，括约肌舒张,泪腺、鼻腔腺体、唾液腺、支气管和胃肠道腺体、汗腺分泌增多,诊断,AchR分布及激动效应：,NR：,交感节后纤维 骨骼肌,交感神经作用，Adr，总体血压可能会上升（少见）,骨骼肌运动终板兴奋，肌束颤动（眼睑、颜面易发），最后转为肌无力，并可导致肌肉麻痹,诊断,Ach中枢作用：,CNS：,双相反应，先兴奋（躁动、惊厥）后抑制（昏迷），严重时呼吸中枢、血管运动中枢抑制，造成呼吸停止、循环衰竭。,患者李某，男性，24岁，农民，发现时，已晕倒在田间，只见全身大汗淋漓、口吐白沫、两眼上翻，四肢抽搐等，身旁药筒倒地，空气中弥漫有极大农药气味，后被紧急送往医院。据反映，以往体健，无任何疾病史。医生体检时，解开衣物可闻及大蒜样气味，口鼻内有大量分泌物流出，两侧瞳孔明显缩小，颈胸部肌束颤动，呼吸困难，两肺可闻及湿啰音，心率缓慢，血压下降，大小便失禁。化验血胆碱酯酶活力为正常值的30%，毒物分析检出敌百虫。,病情陈述,患者李某，男性，24岁，农民，发现时，已晕倒在田间，只见全身大汗淋漓、口吐白沫、两眼上翻，四肢抽搐等，身旁药筒倒地，空气中弥漫有极大农药气味，后被紧急送往医院。据反映，以往体健，无任何疾病史。医生体检时，解开衣物可闻及大蒜样气味，口鼻内有大量分泌物流出，两侧瞳孔明显缩小，颈胸部肌束颤动，呼吸困难，两肺可闻及湿啰音，心率缓慢，血压下降，大小便失禁。化验血胆碱酯酶活力为正常值的30%，毒物分析检出敌百虫。,病情陈述,急性有机磷农药中毒 （重度） 药理作用、用药,诊断用药,治疗,诊断,急性有机磷农药中毒 （重度） 药理作用、用药,诊断用药,治疗,诊断,治疗,解救思路：,M样症状,N样症状,CNS症状,促进,切断毒源（洗导排）,AchE复活剂 氯解磷定,M受体阻断剂 阿托品,促进Ach酶解,对症治疗,Ach积聚,乙酸+胆碱 受阻,有机磷脂类+AchE 磷酰化AchE AchE,解救三大原则,治疗,解救三大原则,治疗,1）迅速切断毒源,解救三大原则,治疗,2）解毒药物： MR阻断药：阿托品 AchE复活药：氯解磷定,1）迅速切断毒源,解救三大原则,治疗,2）解毒药物： MR阻断药（阿托品） AchE复活药：氯解磷定,1）迅速切断毒源,3）对症治疗缺氧、毒物排泄、电解质紊乱、休克、呼吸停止等，要及时给予正确治疗。,分析,急性有机磷农药中毒（重度）,治疗,脱去衣物，清洗皮肤。（越早越好）阿托品10mg静注，随后每510 min 静注5mg，直至阿托品化后调整剂量。氯解磷定1 g，缓慢静脉注射，1小时后重复1次，连续三次, 然后每隔2小时给一次, 连续三次； 然后每隔三小时给一次, 连续三次。 注意首剂加量和反复用药！,有机磷农药中毒的主要症状有哪些? 有机磷的中毒机制是什么?（索丽萍） 该病人为何要清洗皮肤？清洗皮肤时应注意哪些问题？阿托品能解除病人哪些症状? 阿托品化的标志是什么？（杨格格） 氯磷定解救有机磷中毒的机制是什么? 能否取代阿托品或被阿托品取代？（付冉）,讨论总结,有机磷农药中毒的主要症状有哪些? 有机磷的中毒机制是什么?（索利萍）,讨论总结,有机磷农药中毒的主要症状有哪些? 有机磷的中毒机制是什么?（索利萍）,讨论总结,中毒症状：1.急性中毒，轻度可出现M症状，中度M和N症状，重度还可出现CNS症状 1）M症状：瞳孔缩小、消化系统、腺体分泌、呼吸困难、小便失禁、心血管系统症状 2）N样症状：激动N受体，引起交感节后纤维兴奋，可出现血压升高。骨骼肌运动终板N受体被激动表现为肌肉颤动，最后可转为肌无力，严重时可因呼吸肌麻痹而死。 3）CNS症状：除脂溶性极低的毒物外其他毒物可通过血脑屏障产生中枢症状。早期以CNS兴奋为主，表现为躁动甚至为抽搐、惊厥。后期转为抑制，出现意识模糊，反射消失，昏迷等症状。严重中毒晚期，可出现呼吸抑制甚至停止，血压下降或循环衰竭，危机生命。2.慢性中毒：表现为血中AChE活性下降，临床症状不明显。主要有头晕，视力模糊，思想不集中，记忆力减退，乏力等，类似神经衰竭症候群，偶见肌束颤动和瞳孔缩小。,有机磷农药中毒的主要症状有哪些? 有机磷的中毒机制是什么?（索利萍）,讨论总结,作用机制：有机磷酸酯进入人体后，其亲电子性的磷原子与AChE酯解部位丝氨酸羧基上具有亲核性的氧原子形成共价键结合，生成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解ACh能力，导致ACh在体内积累形成一系列中毒症状。,该病人为何要清洗皮肤？清洗皮肤时应注意哪些问题？阿托品能解除病人哪些症状? 阿托品化的标志是什么？ （杨格格）,讨论总结,该病人为何要清洗皮肤？清洗皮肤时应注意哪些问题？阿托品能解除病人哪些症状? 阿托品化的标志是什么？ （杨格格）,讨论总结,清洗皮肤：a.该病人明显属于经皮肤吸收中毒，因此需要用大量温水和肥皂彻底清洗皮肤，必要时还要洗头。 b.注意事项：切勿使用热水，以免皮肤血管扩张，加速毒物吸收。解除的症状： 阿托品为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑肌的痉挛（包括血管痉挛，可改善微血管循环），抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制，是心跳加快，散大瞳孔，使眼压升高，兴奋呼吸中枢。阿托品化标志：瞳孔较前散大，不再缩小，颜面潮红，皮肤干燥，肺部湿性啰音显著减少或消失，意识障碍减轻或昏迷患者开始苏醒。,氯磷定解救有机磷中毒的机制是什么? 能否取代阿托品或被阿托品取代 （付冉）,讨论总结,氯磷定解救有机磷中毒的机制是什么? 能否取代阿托品或被阿托品取代 （付冉）,讨论总结,氯解磷定作用机制 1.分子中带正电荷的季铵氮与磷酰化AChE的阴离子部位以静电引力相结合，结合后是肟基趋向磷酰化AChE的磷原子，进而与磷酰基进行共价键结合，生成磷酰化AChE和氯解磷定的复合物，后者经裂解产生磷酰化氯解磷定，同时使AChE游离出来，恢复其水解AChE的能力。 2.与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，形成无毒的磷酰化氯解磷定，随尿液排出，从而阻止游离的有机磷酸酯类与AChE继续结合，故对其解毒作用也有一定意义。,氯磷定解救有机磷中毒的机制是什么? 能否取代阿托品或被阿托品取代 （付冉）,讨论总结,第二问 答案 不可 1.氯解磷定对体内聚积的ACh无直接对抗作用，故必须与阿托品合用，以便及时控制症状。 2.阿托品不能使AChE复活，故必须早期合用AChE复活药。 3.氯解磷定对N2样症状显著，M样症状疗效差。阿托品对M样症状疗效显著，对N1样症状，大剂量有阻断作用，部分缓解，对N2样症状无效，因此需二药合用相互替补疗效弱的一面，产生协同作用。,病情陈述诊断用药讨论总结,谢谢,祝大家期末考个 好心情,有机磷中毒,（1）轻度中毒 有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小症状。胆碱酯酶活力一般在50%70%。,（2）中度中毒 除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步态蹒跚，意识清楚。胆碱酯酶活力一般在30%50%。,（3）重度中毒 除上述症状外，出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。胆碱酯酶活力一般在30%以下。,阿托品：MR阻断剂,眼睛 心血管 肺 胃肠 膀胱 腺体CNS,阻断括约肌收缩，扩瞳，眼内压，调节麻痹,解除抑制性的突触前膜M受体作用，大剂量时皮肤血管舒张（面部明显），解除血管痉挛,支气管平滑肌解痉不明显,解痉（最明显）,松弛逼尿肌，增加括约肌张力，作用较次,对唾液腺、汗腺抑制明显，出现口干、皮肤干燥,可以进入CNS，大剂量（12mg）兴奋大脑和延髓，5mg中枢兴奋作用明显，10mg以上，中毒，幻觉、共济障碍，惊厥等