外科学总论麻醉

麻醉 Anesthesia,周树保赣南医学院麻醉学教研室,目的要求,熟悉现代麻醉学的概念和临床任务。了解麻醉前准备的必要性和麻醉中观察，监测与调控病人的重要性。熟悉麻醉前的准备工作，根据病情和手术要求了解麻醉选择和处理原则。了解常用全麻药和临床药理，全身麻醉的常用方法。了解肌松药的应用和气管内麻醉术以及复合麻醉的概念。掌握局麻药常用剂量及其范围，熟悉局麻药毒性反应的症状、预防和正确处理。学会处理常见小手术局麻技术，熟悉常用神经阻滞的实施原则。熟悉椎管内麻醉的实施原则，了解其操作步骤，管理方法及并发症的防治。熟悉麻醉意外和麻醉并发症的防治和处理要求。了解麻醉对机体的影响。,1,第一节 绪论（ Introduction ）, 基本概念 ,2,麻醉（Anesthesia） 运用药物或其他方法使人体局部或 全身暂时失去感觉镇痛（Analgesia） 运用药物或其他方法使病人减轻或 消除疼痛麻醉学（Anesthesiology） 是一门研究临床麻醉、生命机能调 控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学,3,临床麻醉,麻醉学,重症监测治疗,疼痛诊疗,急救医学,1842年3月30日： Crawford W. Long 家庭医师在美国Jefferson, Georgia为James M. Venable 吸入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。,现代麻醉学的发展,Ether Day: 1846, 10, 16,William T. G. Morton (1819-1868),吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端,6,临床麻醉方法分类,全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、 区域阻滞、神经阻滞。椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉复合麻醉基础麻醉,7,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药Preanesthetic Preparation and Medication,一、麻醉前的病情评估： ASA(American Society of Anesthesiologists )分级与手术风险的关系。,8,二、麻醉前准备事项,一）、纠正或改善病理生理状态：贫血（使血红蛋白达到80g/L以上；使血清白蛋白达到30g/L以上） 、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调； 改善心功能； 肺部感染（停止吸烟至少两周，应用有效抗生素治疗3-5天）； 高血压（SBP180mmHg,DBP100mmHg较安全）；糖尿病（空腹血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于+，尿酮体阴性）等。,二、麻醉前准备事项,二）、心理方面的准备： 术前访视，消除其思想顾虑，取得他们的理解、信任和合作，并签署麻醉知情同意书。三）、胃肠道的准备： 成人禁食8-12h，禁饮4h；小儿禁食4-8h，禁水 2-3h。急诊手术按饱胃处理。,9,二、麻醉前准备事项,四）、麻醉设备、用具及药品的准备,10,三、麻醉前用药,(一)、麻醉前用药的目的1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑2、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁3、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：迷走神经反射,（二）药物选择：,（1）全麻病人：镇静药、镇痛药抗胆碱药。（2）椎管内麻醉：镇静药抗胆碱药。（3）准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足量的阿托品。（4）冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增加。心瓣膜病、心功较差的患者麻醉前用药应减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜；,（二）药物选择：,（5）一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者术前用药应减量。（6）年轻体壮或甲亢患者，术前用药应增加，甲亢或发热患者禁用抗胆碱药。（7）术前用药一般于术前30-60分钟肌注，术前一天晚上睡前口服镇静催眠药。,11,第三节 全身麻醉（General Anesthesia）,概念 全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。,12,一、全身麻醉药,（一）、吸入麻醉药麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。 经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。,吸入麻醉药分类（Classification),1） 挥发性吸入麻醉药： 烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚 卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。 卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2） 气体吸入麻醉药： 氧化亚氮、乙烯、环丙烷。,18,常用吸入麻醉药的优缺点,安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影响VB12的利用.,19,（二）常用静脉麻醉药,氯胺酮（ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。 作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。 静脉1-2mg/kg, 肌注5-8mg/kg。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。,21,依托咪酯（etomidate）：短效催眠药，无镇痛作用。 常用量：0.150.3mg /kg 适用于年老体弱和危重病人的麻醉。 副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能,22,咪达唑仑 (midazolam): 唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。 药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。 常用量：0.1-0.4mg/kg。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。,23,丙泊酚(propofol) 是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。 可用于顽固性失眠的治疗。,（三）常用肌肉松弛药,（1）去极化肌松药 代表药：琥珀胆碱（2）.非去极化肌松药阿曲库铵：霍夫曼降解、小部分被胆碱酯酶降解，适于严重肝肾功能障碍病人维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物排泄影响不大罗库溴铵：起效快，常用于麻醉诱导气管插管,25,应用肌松药的注意事项,应进行辅助或机控呼吸应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。,26,吗啡（morphine)哌替啶（pethidine)芬太尼 (fentanyl) 其独特的优点：镇痛作用强、吗啡的100倍，应用广， 可大剂量用于心脏手术（10-50g/kg）。 注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。瑞芬太尼(remifentanil) 超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控输注， （0.025-1.0g/kg/min）。舒芬太尼（sufentanil） 镇痛作用是芬太尼510倍。,（四） 麻醉性镇痛药,27,二、麻醉机的基本结构和应用,气源挥发罐呼吸环路系统 开放式 半开放式或半紧闭式 紧闭式麻醉呼吸器,28,三、气管插管术(intubation),适应症：保持呼吸道通畅人工或机械通气吸入麻醉呼吸骤停的抢救,（一）经口腔眀视插管：实际操作,30,（二）其他插管术,经鼻腔插管喉罩通气道食管气管联合导管可视喉镜插管盲探气管插管,33,（三）判断导管在气管内的方法,按压胸部导管口有气流人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰。导管呼气时可见白雾。呼末PETCO2曲线。,34,（四）气管内插管的并发症,损伤：牙齿、粘膜损伤浅麻醉下的心血管反应气管导管本身引起的并发症气管导管插入过深、过浅引起的并发症最严重的并发症：误入食管,35,四、全身麻醉的实施,全麻四要素镇静镇痛肌松拮抗应激反应,36,（一）全身麻醉的诱导,1.吸入诱导： 开放点滴； 面罩吸入法: 浓度渐增法、 高浓度吸入法； 一口气法。,37,（一）全身麻醉的诱导,2.静脉诱导：给氧去氮23分钟静脉给药：镇静药、镇痛药、肌松药面罩辅助通气3分钟气管插管麻醉机机械通气,38,（二）全麻的维持,目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人生命安全，满足手术需要。维持方法：全凭静脉麻醉 （total intravenous anesthesia, TIVA)吸入麻醉维持静吸复合麻醉维持,41,临床麻醉深度应综合判断： 呼吸、循环、眼征、汗腺和泪腺分泌情况、 吞咽反射、体动等麻醉深度监测： BIS Narcotrend 脑电监测: A清醒；B嗜睡；C浅麻醉；DE合适麻醉深度； F脑电出现爆发抑制；,（三）麻醉深度的判断,42,（四）全麻并发症及处理,（1）反流误吸(countercurrent; aspiration )（2）呼吸道梗阻(airway obstruction)上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等,43,（四）全麻并发症及处理,（3）通气不足(hypoventilation)（4）低氧血症(hypoxemia)：吸空气时SpO290， PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg.（5）低血压(hypotension)：麻醉期间收缩压下降超过基础值的30% 或绝对值低于80mmHg者。（6）高血压(hypertension)：舒张压100mmHg，或收缩压基础值30%。（7）心律失常(arrhythmia)（8）高热、惊厥和抽搐(fever, convulsion),44,第四节 局部麻醉,Local Anesthesia 局部麻醉 也称部位麻醉，是指在病人神志清醒的状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保留完整或同时有程度不等的被阻滞状态。,45,局麻药分类,A、酯类：普鲁卡因、丁卡因，易过敏。 B、酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡 因，不易过敏。,48,局麻药的不良反应,1、毒性反应： 常见原因：愈量，误入血管，注入血管丰富部位， 高敏反应（hypersusceptibility). 中毒表现：中枢神经系统和心血管系统，先兴奋后抑制，以抑制为主。,局麻药的不良反应,2、过敏反应：要与肾上腺素反应相区别 症状：荨麻疹，咽喉水肿，支气管痉挛，低血压和血管神经性水肿。肾上腺素反应: 表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压增高。现在局麻药都不加肾上腺素！,预防：,a.不超限量用药 b.注药前先回吸有无回血 c.根据具体病人的病情酌情减少用药量 d.局麻药内加入肾上腺素，减缓吸收 e.应用安定或巴比妥类药，提高毒性反应的阈值,治疗,a.立即停止用药，吸氧。b.轻度毒性反应时，静脉注射安定5-10mg。c.已发生抽搐时，硫喷妥钠1-2mg/kg。d.若抽搐不止也可静脉注射琥珀胆1mg/kg，但必须行气管插管，人工呼吸。e.如出现低血压可静注麻黄碱，心率慢可静注阿托品。f.一旦发生心跳停止，应立即进行心肺脑复苏。,49,常用局麻药,50,局麻方法,1、表面麻醉：topical anesthesia，将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称之为表面麻醉。 常用于下列手术： 1、眼科手术 2、鼻腔手术 3、咽喉、气管及支气管表面麻醉 4、环甲膜穿刺 5、尿道检查。,眼部表面麻醉,和利多卡因,51,2、局部浸润麻醉：local infiltration anesthesia,定义：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织 中的神经末梢。适应症：体表手术、内镜手术、介入性检查。,局部浸润麻醉,52,3、区域阻滞 field block,定义: 围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。主要优点： 避免穿刺病理组织，适合门诊小手术。,区域阻滞,53,4、神经阻滞 nerve block,（一）颈神经丛阻滞颈浅丛：胸锁乳突肌后缘中点进针至皮下。 颈深丛：C4一针法阻滞。,55,（二）臂神经丛阻滞 brachial plexus block,臂神经丛,54,神经丛阻滞并发症,（1）高位硬膜外阻滞或全脊麻（2）局麻药毒性反应（3）膈神经阻滞（4）喉返神经阻滞（5）霍纳综合征(Horners syndrome): 颈交感神经阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红无汗等症状，短期内可自行缓解。（6）椎动脉刺伤后出血，血肿形成。,57,阻滞点在肋骨角或腋后线处进行。,（三）肋间神经阻滞,在指根部或掌骨间进行。,（四）指（趾）神经阻滞,58,60,根据注药部位的不同分为：蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid block）硬膜外腔阻滞 (epidural block)腰硬联合麻醉 (combined spinal-epidural block),第五节、椎管内麻醉,椎管内麻醉机制及生理,腰麻机理： 直接作用于脊神经根和脊髓表面硬膜外麻醉机理： 椎旁阻滞 经蛛网膜绒毛阻滞脊神经