化疗药物的临床护理

肿瘤内科常用化疗药物的问题讲解,赵霞,1,化疗药物,2,一 肿瘤内科常见化疗药物化疗,化疗就是静脉注射对肿瘤细胞有杀灭和抑制作用的化学药物，通过这些化学药物来杀灭肿瘤细胞从而达到治疗目的。多药联合化疗是白血病、淋巴瘤治疗的核心。 正常细胞及肿瘤细胞生长都有细胞周期，临床上多选用作用于不同细胞周期的化疗药物制定出合理的化疗方案联合应用。根据药物对肿瘤细胞作用的时相不同，将化疗药物分为细胞周期非特异性药物和细胞周期特异性药物。,3,细胞周期非特异性药物 特性：对增殖期及休止期细胞均有杀伤作用,烷化剂：如环磷酰胺(CTX)，用于急性淋巴细胞白血病的治疗，电是骨髓移植主要的预处理药物。抗生素类：常用的抗生素类药物有蒽环类，包括柔红霉素(DNR)、阿霉素(ADR)、去甲氧柔红霉素(IDR)、米托蒽醌(Mit)、阿克拉霉素(ACR)等。三尖杉酯碱类：能杀伤多种生长时期的肿瘤细胞，主要用于治疗急性粒细胞白血病，常用制剂有高三尖杉酯碱(Har）。,4,细胞周期特异性药物 特点：对增殖期细胞杀伤作用大于非增殖期细胞。,抗代谢药：此类药物选择性杀伤DNA合成期细胞。如6一巯基嘌呤(6-MP)主要用于急性淋巴细胞白血病缓解后的治疗。阿糖胞苷(Ara-c)是治疗急性白血病的重要药物之一，可静点、肌内注射，也可用于鞘内注射。甲氨蝶呤(MTX)是治疗急性淋巴细胞白血病的主要药物，尤其是预防和治疗中枢神经系统白血病，可以口服、肌肉、静脉或鞘内注射。长春碱类：为细胞分裂期特异性药物，常用的有长春新碱(VCR)、长春地辛(VDS)。羟基脲：为细胞合成期选择性药物，主要用于白血病细胞异常增高的急性粒细胞白血病及慢性粒细胞白血病的治疗。,5,其他药物,表鬼臼类：包括依托泊苷(VP16)和替尼泊苷(VM26)。激素类：主要应用的是糖皮质激素中的泼尼松与地塞米松，可以口服，后者还可静脉或鞘内注射。酶类：如左旋门冬酰胺酶(L-ASP)，是治疗急性淋巴细胞白血病的重要药物，可选择性地清除白血病细胞。维生素甲类化合物：如维甲酸能够促进白血病细胞分化成熟，其中全反式维甲酸(ATRA)是目前治疗急性早幼粒细胞白血病的主要药物。,6,常用化疗药物,卡铂,紫衫醇,奥沙利铂,顺铂,奈达铂,依托泊苷,7,代表性化疗药物,8,常用化疗药物的配置,15-氟尿嘧啶（5-FU）：一般连续静滴，可长时间维持较高的、恒定的血药浓度，增强抗癌活性，减少不良反应。静脉推注的时间在用亚叶酸钙后一小时。它的主要毒副作用是粘膜受损，骨髓抑制。 与合用时，毒副作用明显减轻。 顺铂（）：主要毒副作用为肾毒性，水钠潴留：较大剂量应用时事先水化，同时给予利尿剂以保护肾功能。水化利尿可采用治疗前一天大量饮水或补液，治疗当日先输。后静脉用速尿，半小时后输入，当日输液左右。 紫杉醇（、）：主要不良反应为过敏反应。预防过敏反应的预处理：治疗前小时口服片，用药前分钟给予非那根肌注，静脉注射、西米替丁等。紫杉醇必须使用特制的聚乙烯的输液袋、输液管，输入速度为小时左右。第一次使用病人，一般用一支紫杉醇加入中慢滴，并密切观察血压、脉搏、呼吸等，确定病人无不适反应后再配置余下的紫杉醇。 艾恒（奥沙利铂、）：稀释后于小时滴入，周围神经毒素为艾恒所特有：外周神经感觉异常、指趾端或口周麻木，感觉迟钝，与寒冷或冷水激发加重，天内出现症状，数天后消失，此期间应避免冷刺激，如冷水、金属家具。与五氟尿嘧啶联合用药时，不可以同时输入。,9,配置药物注意事项,对强刺激性的药物宜选前臂静脉或中心静脉置管，忌在手背或腕部给药，以免药液外漏损伤肌腱，韧带致残。 注药速度不要太快，以减少刺激性。 因下肢静脉容易栓塞，除上腔静脉压迫外，不宜采用下肢静脉给药。 乳腺癌患者入院时即注意保护血管，患侧采血，健侧给药，尽量使用。 联合使用：紫杉醇：先用紫杉醇，小时之后用。目的：增效，减轻骨髓抑制。 长春新碱：先用，小时后用,10,常用药物使用注意事项,1止呕药一般在化疗前分钟使用。2奥美拉唑，韦迪一般静滴给药，奥美拉唑有专门的溶媒，溶解后两者均只能用静滴，不能用，林格氏液等作为溶剂，在静滴的过程中不宜在茂菲式滴管中加其他的止呕药，护胃药，如昂丹西酮，西米替丁等。韦迪静滴速度宜慢，小时滴完，奥美拉唑分钟以上。阿扎司琼静推时一定要用至少毫升稀释，缓慢静推或静滴给药。 3抗生素类药物使用时，静滴过程中一般不宜加入止呕药物，还有静脉营养带、白蛋白、碱性液体、高渗药物在静滴过程中最好不从茂菲氏滴管给入药物，以免影响药物效果或出现配伍禁忌。,11,化疗药配置流程,1、所有的化疗药物都应在生物安全柜内配置，且药物需现配现用。2、打开生物安全柜电源、照明、排气及滑门至报警处等启动措施。3、在配置化疗药物操作前穿一次性防护衣，带一次性口罩双层。防止由呼吸道吸入，带帽子，带聚乙烯手套后再戴一副乳胶手套，减少皮肤接触。备齐用物：治疗盘内无菌纱布，棉签，安尔碘、沙轮等，强化化疗单独配置完成。4、配置化疗药物时，水剂和粉剂的配置方法不同：5、操作前仔细检查注射器有无破损，避免意外发生，操作时一定要保证针头和注射器接头处的紧密衔接，以免药液外漏。6、当注射器抽取药液后先在瓶内进行排气，然后再拔针，以免药液排出空气中，或用注射器抽取化疗药液后直接向无菌纱布排空气，排液后将纱布放置专用密闭盒内封存，如不慎将药液外溢污染净化台先用纱布吸附，在用酒精擦洗消毒。7、使用大针头注射器抽取药液时，所抽得药液不宜超过注射容器的23，防止药液溢出。抽药时只抽出需要剂量，多余的药液留在原来的安瓿中，避免排出多余的药液于空气中。8、配液护士在加药时如不慎将手套污染或划破，应立即脱去手套，按六部洗手法认真洗手。9、配液护士应了解并掌握每一种化疗药物的配液方法，如：多种分子靶向药物加药时应不能有气泡产生。将输液袋稍微倾斜，缓慢注入，以消除或减少气泡产生。10、配好的化疗药液用专用避光袋包好，放回摆药筐，并有明显的床位标识11、操作完毕后脱手套之后按六部洗手法认真洗手。当配置好的化疗药液输完后应戴好手套，用酒精擦拭净化台 ，然后下拉划门，关闭照明，打开紫外线消毒净化台。,12,PICC管的护理常规,1.PICC置管后24小时需更换一次敷贴，以后每周更换一次敷贴、肝素帽，如有潮湿或敷料卷边应及时更换2.输液前先抽回血确认导管位于静脉内，再予生理盐水10ml或20ml脉冲式冲管。3.每次输液后用10ml或20ml生理盐水连续脉冲冲管并正压封管，禁止用静脉点滴或普通静脉推注的方式冲管和封管。4.输采血，输脂肪乳等粘滞性药物后立即用20ml生理盐水脉冲冲管后再接其他输液。5.妥善固定好导管，避免活动时牵动导管。皮肤、导管、贴膜三者合一，排尽贴膜下的气泡。,13,6.换药时观察并记录体外导管的刻度，妥善固定导管（S型或U型）。7.由于过度活动牵动导管而致导管体外部分破损、断裂时应立即修复导管以防导管滑落到体内。8.顺静脉回流方向除去旧有贴膜，避免牵拉导管。9.如患者对贴膜过敏等原因而必须使用通透性更高的敷料时，请相应缩短更换敷料和消毒穿刺点的时间。发现穿刺点红肿时应及时处理。10.使用PICC输液时，应经常观察输液速度，若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。11.换药过程严格遵守无菌操作，将透明贴膜贴到连接器翼形部分的一半处固定导管，使导管体外部分置于贴膜的无菌保护下。12.勿使用暴力冲管，三向瓣膜式PICC导管承受最大输液压力是25psi，可用此导管进行常规加压输液或输液泵给药，严禁用于高压注射泵推注造影剂。13.在进行维护后请在使用/维护表格上登记并签字。14.避免置管肢体测血压、提重物（不大于1热水瓶重量），避免引体向上、托举哑铃，避免游泳；可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜缠绕2-3圈，上下边缘用胶布贴紧，如有进水，及时更换敷贴；,PICC管使用注意事项,禁止使用小于10ml的注射器冲管给药。禁止将胶布直接贴于导管上。 禁止将导管体外部分人为地移入体内。 禁止将连接器打开后重复安装使用。PICC导管（蓝色）部分不能使用酒精或含酒精消毒液消毒，请选择碘伏消毒,14, 化疗出现的问题和预防,15,化疗的给药方式,口服静脉输入（最常见）肌肉/皮下注射鞘内注射腹腔灌注膀胱灌注,静脉注射可在数分钟内完成，也可放在大容积的液体内滴注数小时。有时数种药物同时应用。,16,化疗药的临床适用,17,化疗副作用,18,化疗药的影响,化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会损害人体的正常细胞,局部反应（如局部组织坏死，栓塞性静脉炎等）全身性反应（包括消化道，造血系统，心脏反应，肺毒性反应，肾功能障碍及其他反应）。,生殖功能障碍致癌作用致畸作用,人体中增生活跃的正常造血细胞、消化道粘膜细胞和毛囊细胞更容易受到损伤,化疗药,近期毒性,远期毒性,19,化疗产生副作用的机理,20,化疗中出现的问题药物外渗,化疗药物外渗是指化疗药物在输注过程中，由于各种原因渗漏到皮下组织中，使注射部位出现疼痛/肿胀/红斑，此时检查静脉通路应无回血。如果化疗药物渗漏后处理不当，可引起局部皮肤变化，表现为皮肤颜色变黑或起水疱，水疱破裂后，形成溃疡。严重者须进行外科清创/植皮。尤其应该警惕的是，部分患者可能不出现上述症状，等发现时已发生皮肤组织受损，甚至丧失肢体功能。,外渗现象,21,一,局部组织炎性反应期,静脉炎性反应期,组织坏死期,化疗药物外渗的临床表现,见于早期，局部肿胀，红斑、持续刺痛,渗漏后23天，静脉条索状肿胀、发红，淋巴结肿大、疼痛，可出现发热,浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。,22,回抽：接一注射器进行多方向穿刺作强力抽吸，尽量吸出局部外渗的残液。及时通知主管医生及病房护士长，指导进一步处理。,原位保留针头,应用解毒剂,冰敷或热敷,观察并记录,记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围毒性反应严重时，请外科会诊是否有外科指征加强交接，观察局部变化, 原静脉通路注入或在外渗局部皮下注射相应的拮抗药物局部封闭：对外渗部位剧烈疼痛者采用2%利多卡因+地塞米松5mg封闭治疗,冷敷可有效地缓解强刺激性药物对血管的损伤，适用于蒽环类药物热敷适合于植物碱类药物的外渗，如长春新碱/依托泊苷等患肢抬高24到48小时，促进血液回流 ，避免受压,化疗药外渗的处理方式,23,静脉输入化疗药物前应评估患者血管情况，并用生理盐水建立静脉通路。化疗药物应在深静脉置管中输入（PICC、锁穿）。如为外周静脉输入化疗药应使用封闭留置针，置管位置宜选用前臂，避开关节及手背。留置针当日拔出。如为深静脉输入化疗药输注前后应冲管。外周静脉输入化疗药时加药前后应检查回血，确定在血管内时再加药。,化疗外渗漏和化学性静脉炎的预防,如果患者诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。指导患者保护好血管： （1）接受静脉输液侧肢体不宜过多活动，以免穿刺针头异位，造成药物外渗，引起局部组织坏死。 （2）拔针后局部按压57 min，如果早松开，会造成穿刺处皮肤青紫，影响以后的静脉穿刺。 （3）寒冷天气静脉穿刺前，将穿刺侧肢体用温水泡洗，使血管扩张，便于穿刺，减少多次穿刺对静脉血管的损害。,24,过敏反应,常见引起过敏反应的化疗药顺铂 氨甲喋呤 阿糖胞苷VP-16博来霉素L-门冬酰胺酶紫杉醇,局部反应：荨麻疹，药疹，皮炎全身反应：表现为发热，呼吸困难，血管性水肿，血压下降等，可危及生命,预防： 紫杉醇、紫素给药前给予皮质类固醇和抗组织胶药可预防或减轻过敏反应发生。 L-门冬酰胺酶需做皮试。处理：肿瘤给药途中应密切观察病情变化,严密观察生命体征变化。 轻度症状：如瘙痒、潮红等皮肤反应,一般不需中断用药, 可对症使用H1，H2受体拮抗剂严重过敏反应：应及时停药就地抢救，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。,25,消化道反应,恶心、呕吐、食欲下降在化疗中最常见副作用，发生频率和程度因不同药物和不同人而有所差异。高度致吐剂：顺铂、氮烯咪胺、环磷酰胺（1000mg/m2）中度致吐药：卡铂、异环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷 低度致吐药：足叶乙甙、甲氨喋呤、5氟脲嘧啶、长春花碱、长春新碱、丝裂霉素。,化疗药刺激,呕吐中枢延髓或大脑,5-HT3受体,肠细胞受损，5-HT释放,兴奋胃肠道启动呕吐,恶心、呕吐机制,营养不良，恶液质,26,消化道反应预防和护理,在饮食方面应避免食用辛辣，油腻及有强烈气味的食物，如臭豆腐、熏烤制品等 注意少食多餐，进食后切忌立即卧床，适当限制餐前餐后1小时的饮水量，以免食物反流而引起恶心感 焦虑、抑郁、情绪不良均可使血液中5-羟色胺增高，从而加重恶心呕吐保持乐观情绪及适当加用小剂量抗焦虑药物（如舒乐安定）和小剂量胃肠动力药物（如胃复安、吗丁啉）等，对改善化疗后恶心呕吐症状亦有帮助。 目前最为有效控制恶心呕吐症状的方法是使用止吐药物 ： 吩噻嗪类（如非那根，苯海拉明等）、 多巴胺受体拮抗剂（如胃复安等） 5-HT3受体拮抗剂（托烷司琼，帕洛诺司琼）,27,化疗中出现腹泻,抗肿瘤药物常常损伤肠粘膜的完整性，导致消化功能障碍，同时，小肠吸收面积减少引起吸收障碍，共同作用下引起肠胀气、肠痉挛，最终导致腹泻。 腹泻在肿瘤化疗中很常见，比例大约75%，每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要及时对症治疗：轻者停止化疗或应用止泻药即可停止。,28,腹泻的处理办法,29,腹泻的预防,腹泻-腹泻每日超过5次或出现血性腹泻需停止化疗并及时对症治疗用药前评估腹泻次数，严重程度，有无脱水、发热，伴随用药、食物非药物处理：暂停用容易引起腹泻的食物和药物奶制品，辛辣食物，饮酒，含咖啡因食物，高纤维、高脂肪食物通便药促胃肠动力药如西沙比利补液治疗护理措施饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣饮食，避免对胃肠有刺激性的食物。严重腹泻先进食流食，腹泻停止后逐渐恢复普食，,30,化疗引起的贫血（处理）,31,口腔炎,口腔炎护理措施 用含有利多卡因、Dxm的生理盐水于餐前漱口，在口内保留每次1-2分钟，可减轻咀嚼和吞咽的疼痛，降低感染发生的机会，促进粘膜上皮的恢复。 若疑有霉菌感染用5%碳酸氢钠或制霉素漱口液漱口，疑厌氧菌感染用3%双氧水漱口 进食对粘膜刺激性低，胃肠道易于消化吸收，富含维生素并高含蛋白质的食物，促进粘膜组织增生，加速溃疡的愈合。 口腔溃疡出血严重者，可用凝血酶外敷 及时应用抗生素，局灶感染恶化常为全身感染的基础。,口腔溃疡是消化道溃疡的表现形式，标志其他部位的消化道也发生了溃疡，常用化疗药中，以MTX及放线菌素D发生的溃疡多且重，5-FU，VP-16次之，,32,脱发,化疗后会出现一过性脱发，以头部最常见，是化疗的常见副作用，仅次于恶心呕吐，最早见于化疗后1-2周，化疗停止1-2月后再生。最容易引起脱发的是抗生素类化疗药，如放线菌素D，阿霉素，表阿霉素，博来霉素，平阳霉素。预防措施 使用性质温和的洗发剂 避免热电吹风，染发剂，卷发器及过度梳头脱发的护理 心理护理：告知患者大多数化疗药都有可能容易脱发，停止化疗后1个月就可以再生，使病人消除顾虑。 脱发后每日晨晚护理将脱发扫干净，减少脱发对患者的刺激 帮助患者选择合适的假发，纠正形象紊乱。,目前没有很好的处理脱发的方法更重要的是心理护理。,33,肝肾毒性,肝损伤与用药剂量成正比，急性肝损伤通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重，表现为肝酶升高，胆红素升高，偶伴有黄疸。治疗 保肝药，降酶药，极化液复查肝功能 ，正常后可继续化疗肾毒性DDP对肾脏影响最大，肾小管的损伤是不可逆的，CTX：出血性膀胱炎是最严重的副作用护理措施观察患者巩膜有无黄染和排尿情况，准确记录出入量。鼓励患者多饮水，加速药物排出，饮食清淡，避免大量肉类加重尿酸的形成。遵医嘱碱化利尿，化疗前后检测肾功能，,34,肺毒性,多种化疗药物都有肺毒性，其中以博莱霉素为著，其次有亚硝脲类、甲氨蝶呤、环磷酰胺、瘤可宁、卡氮芥等。 可能与其反应性氧代谢物的产生及其引起的肺炎性反应有关 。最初表现为间质性肺炎，以后可发展成肺纤维化。处理病人原有慢性支气管炎、肺功能减退或老年患者，博来霉素绝对不可应用，可用其他药物进行治疗一旦出现肺毒性，应立即停用博莱霉素，但症状仍会继续加重，可给予糖皮质激素，并给予雾化吸人，吸氧对症处理当病人出现呼吸功能减退时，可以做呼吸体操，目的是进行肺功能的锻炼。平时还注意防治呼吸道感染，应预防感冒，做耐寒锻炼，以提高病人的免疫力。,35,心脏毒性,蒽环类（阿霉素ADM，表阿霉素EPI）对心肌的影响与剂量相关，表现为心肌收缩力受影响，左室射血分数下降。严重时为充血性心力衰竭。右雷佐生、参芪扶正可减轻蒽环类心脏毒性紫杉醇类（泰素，紫素，特素）对心脏的传导系统有影响，表现为传导阻滞，心律失常。大量CTX可引起心肌炎，与蒽环类联合使用毒性加重。治疗措施用蒽环类及紫杉醇者要检查心电图、超声心动图、心肌酶谱 化疗期间要心电监测。一旦出现心脏毒性的临床表现，应停止使用蒽环类药物并对症治疗，应用心脏保护剂，患者心脏症状一般都能得到缓解。,36,神经毒性,周围神经：草酸铂，长春碱类，紫杉醇，足叶乙甙，替尼泊甙。 中枢神经：异环磷酰胺，5-FU可出现小脑共济失调顺铂可引起听神经损伤，是停药指征。患者如有主诉，及时请耳鼻喉科会诊。周围神经毒性为可逆性，严重者需及时停药，化疗间歇补充大量B族维生素有利于减轻末梢神经炎。护理措施 .及时询问患者有无麻刺感，灼烧感及手脚发麻无力等症状。 . 对有手指麻木的患者，指导使用高温，尖锐器具及其他危险物品时要注意安全。对平衡感受影响的患者尤其要预防跌倒坠床，浴室加防滑垫。,37,骨髓抑制,大多数化疗药物均可引起骨髓抑制，表现为白细胞和血小板下降，甚者红细胞、血色素下降等 ,同时可表现为疲乏无力，抵抗力下降，易感染，出血等。,bone marrow,中性粒细胞减少症是化疗常见死因,38, 化疗药物反应的注意事项,39,预防感染,一般护理措施 空气清洁：因病人全血细胞减少，抵抗力低下，易并发感染，应保持病室清洁，阳光充足，室内空气新鲜，每日紫外线消毒一次，平时患者要戴口罩，减少探视以降低交叉感染机会。室内严格消毒，即地板每日用0.25%含氯消毒液擦洗消毒。粒细胞缺乏患者要保护性隔离。皮肤清洁：病人常因发热、出汗，皮脂腺丰富处（毛发密集部位）易发生疖肿，故应保持皮肤清洁，勤洗澡，及时更换内衣，勤理发、剃胡须，以免毛囊皮脂腺管发生阻塞致感染。长期卧床病人，按时翻身，以预防褥疮的发生。保持口腔清洁：减少口腔内细菌积存和感染的机会，每天晨起、饭后、睡前用盐水或洁口液漱口。肛门及外生殖器的清洁：每次便后用温水冲洗干净，大便后用15000高锰酸钾溶液坐浴1520 min，女性应注意经期卫生。,40,保护性隔离,保护性隔离：层流病房（通过空气净化设备保持室内无菌的病房 ）,保护性隔离：层流床,粒细胞减少：粒细胞减少2109/L粒细胞缺乏：严重粒细胞减少0.