ERCP术围手术期的护

ERCP手术期护理,消化内科一病区 张利敏,内容提要,一、概念二、适应症及禁忌症三、围手术期护理四、并发症的观察与护理五、出院指导,概念,经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是经内镜逆行胰胆管插管造影的方法首先达到诊断目的，再根据诊断结果采取进一步介入治疗，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗。,适应症,胆管结石：行十二指肠内镜下取出胆管结石，可取代传统的剖腹胆管切开取石及T管引流术，不开腹，创伤小。胆囊切除后胆管残余结石：内镜下可取出结石，避免再次手术的痛苦。急性胆源性重症胰腺炎：内镜下行鼻胆管引流，可提高治疗成功率。,适应症,急性化脓性胆管炎：死亡率高，传统手术风险大，及时行内镜下胆道引流术减压，可迅速稳 定病人病情，为手术治疗赢得宝贵时间。 十二指肠乳头癌：早期诊断困难，ERCP一目了然，可活检。 慢性胰腺炎及胰管结石。 胆管癌或胰头癌引起的梗阻性黄疸：可行支架治疗解决黄疸，延缓肝功能衰竭，大大延长生存期。,禁忌症,1、有上消化道狭窄、梗阻，估计不可能抵达十二指肠降段者2、有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者3、非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期4、有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流术者5、对碘过敏者,可选用非离子造影剂。6、神志不清，不能合作者7、有严重出血倾向者8、有严重食道静脉曲张者,围手术期护理,术前护理计划 1.饮食指导 2.心理护理 3.术前检查 4.药物准备,术后护理计划 1.饮食指导 2.病情观察 3.心理护理 4.鼻胆管引流管护理 5.并发症的观察与护理 6.出院指导,术前护理,饮食护理 术前68小时禁食、禁饮，以保证检查时胃内无食物干扰，以利于ERCP术的操作，减少插管次数，提高插管的成功率。高血压患者术前可常规服用降压药，糖尿病患者禁食期间根据血糖情况使用或暂停降糖药物或注射胰岛素。,心理护理 患者的情绪在很大程度上影响到十二指肠乳头括约肌的活动度，而十二指肠乳头平滑肌的松弛与否直接影响到ERCP的成功率。术前应耐心向患者讲解ERCP检查的目的、方法、注意事项、优越性及成功经验，使患者消除紧张情绪，积极配合手术，家属签同意书。,术前检查应仔细询问病史，以排除手术禁忌症。术前完善各项检查，抽血，测定血、尿淀粉酶和血常规、凝血功能、肝肾功能、血型、传染四项等。检查心电图、腹部超声，必要时检查腹部CT、MRCP。,指导患者穿着正确，避免佩带金属物品，以符合拍片要求。 询问患者有无碘及其他药物过敏史，术前做碘过敏试验及抗生素过敏试验。如患者对碘过敏，可选用非离子造影剂。术前3天避免胃肠X线全钡餐检查，以免肠道残留钡剂影响术中检查。,药物准备 1.术中用药 生理盐水500mlx2瓶、庆大霉素3支、654-2 1支、哌 替啶1支、碘海醇17.5gX1瓶。 2.术前用药 因病人在手术时采取左侧俯卧位，为了不影响医生操 作，常常在病人左上肢行静脉穿刺置管术，一路生长抑 素15滴/分，一路常规液体。以备术前给药和术中追加用 药及应对意外情况的发生。,术后护理,饮食护理1.嘱病人绝对卧床休息24h，如有轻度腹泻，可能是造影剂进入肠道的原因。2.术后暂禁食水24小时，次日如无腹痛、呕吐等不适，查血、尿淀粉酶如无异常，可逐渐由清淡流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，。饮食应遵循禁食流质半流质软食普通清淡饮食过渡。禁食期间给予营养支持治疗，并做好口腔护理。,病情观察,1.严密观察患者的生命体征 ，观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及腹部压痛、反跳痛、黄疸休克等症状体征，密切观察大便的颜色、量、性状以及可能会有排出的结石，及时检测血尿淀粉酶等对患者的病情密切观察并及时记录、汇报， 2.向患者解释术后可能出现鼻咽、上腹不适、恶心，嘱患者不要用力咳嗽，以免损伤咽喉部黏膜。,心理护理,ERCP后应耐心细致地向患者讲述检查是否成功，是否明确诊断了疾病，如没有成功，应向其讲 明原因，告知患者现在最重要的是安心静养。,鼻胆管的护理要点,保持引流管通畅 -有效引流做好引流管的固定 -妥善固定观察引流液量、色及性质 -密切观察,保持引流管通畅,引流不畅原因 1. 打折、受压 2.侧孔粘附于胆管壁 3. 引流物阻塞引流管 处理及预防措施 1.是否盘于口腔内，捋顺去压 2.翻身促进胆汁引流 3.遵医嘱药物冲洗(常用生理 水250ml+庆大霉素3支和/或甲 硝唑250ml).,妥善固定,引流液正常与异常的区分,引流液的观察,并发症的护理与观察,1.急性胰腺炎： 是术后最常见的并发症，若导丝反复进入胰管或胰管多次显影或压力过高，可致化学性胰腺炎，另外十二指肠乳头括约肌切开术及取石术尤其是球囊扩张术等操作，均能使乳头水肿影响胰液引流，使胰腺炎发作或使胰腺炎加重。,若术后血淀粉酶超过正常上限的3倍，出现持续性腹痛，可以诊断为ERCP术后胰腺炎。因此术后应严密监测血淀粉酶，密切观察有无腹痛加重等胰腺炎症状，依据病情给予禁食，解痉，持续胃肠减压，抑制胰腺分泌，抗感染等治疗。,2.出血 根据文献报道，乳头切开术出血的发生率约2.5%。如发现患者黑便、呕吐咖啡色胃内容物，面色苍白，四肢湿冷，血压下降等情况，提示有出血，应立即通知医生，快速补充血容量，静脉应用止血药，同时作好术前准备。,3.化脓性胆管炎 因十二指肠镜通过胃肠道被污染，造影剂注射过多，造成胆管内压力过高，胆管堵塞，胆汁内细菌逆流入血液，常可造成胆管炎或全身感染，故术后应密切观察腹部情况、体温、神志变化进行WBC计数检查，预防性抗感染治疗。,4.穿孔 是ERCP最严重的并发症，与乳头狭窄切开方向偏离以及患者本身有严重的胆系疾病有关。临床表现为早期出现上腹痛持续加重，可向腰背部放射。x线下可见膈下游离气体，保守治疗期间，禁食、保持持续胃肠减压有效，同时行鼻胆管引流，防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎，密切观察病情变化，必要时手术治疗。,5.术后低血糖 特别是胆胰腺疾病合并糖尿病患者ERCP术后更易出现，发生时间为术后1020 h护理：对糖尿病患者术后常规监测血糖，血糖低者给予口服糖水，必要时静脉输入10%葡萄糖液或静脉推注50%葡萄糖液4050 ml。,6.造影剂反应皮疹、荨麻疹、全身皮肤