食物中毒调查处理2014

四川省CDC急传所 袁伟2014年12月,食源性疾病暴发流行病学现场调查,概 念,食源性疾病是指通过摄食而进入人体的有毒有害物质（包括生物性病原体等致病因子）所造成的疾病。食源性疾病暴发一般分为感染性和中毒性。,3,不同类型的食源性疾病暴发,聚餐引起的食源性疾病暴发病例仅有一餐共同暴露学校、企业发生的食源性疾病暴发病例发病前多次同餐，暴露餐次不明确商业化食品引发的食源性疾病暴发病例互不相识、涉及多个地区,4,食源性疾病暴发调查的目的,控制暴发的蔓延，防止将来发生类似暴发查明受污染的食物识别与宿主、病原体、环境相关的特异性的危险因素调查病原体污染、生长、存活、繁殖等影响因素开展食源性疾病暴发的风险评估强化食品安全策略,卫生部食品安全事故流行病学调查工作规范2012年1月1日起施行,第二条本规范适用于承担食品安全事故流行病学调查职责的县级以上疾病预防控制机构及相关机构（以下简称调查机构）对发生或可能发生健康损害的食品安全事故（以下简称事故）开展流行病学调查工作。第十一条开展人群流行病学调查应当包括以下内容：（一）制订病例定义，开展病例搜索；（二）统一个案调查方法，开展个案调查；（三）采集有关标本和样品；（四）描述发病人群、发病时间和发病地区分布特征；（五）初步判断事故可疑致病因素、可疑餐次和可疑食品；（六）根据调查需要，开展病例对照研究或队列研究。 人群流行病学调查结果可以判定事故有关因素的，应当及时作出事故流行病学调查结论（以下简称调查结论）。第十二条开展危害因素调查应当包括以下内容：（一）访谈相关人员，查阅有关资料，获取就餐环境、可疑食品、配方、加工工艺流程、生产经营过程危害因素控制、生产经营记录、从业人员健康状况等信息（二）现场调查可疑食品的原料、生产加工、储存、运输、销售、食用等过程中的相关危害因素；（三）采集可疑食品、原料、半成品、环境样品等，以及相关从业人员生物标本。,2010年全国108起食物中毒事件调查报告评价,3起事件（3%）：有初次、进程报告，无结案报告。2起事件（2%）：无报告附件。制定病例定义：10%病例搜索：14%潜伏期的描述：64%首发病例信息：67%罹患率的描述：23%，（92%可以计算罹患率）绘制流行曲线：14%确定可疑餐次：70%确定可疑食品：28%对污染环节进行溯源调查：5%,7,食源性疾病暴发调查的步骤,现场初步评估制定病例定义病例搜索及个案调查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设分析流行病学验证假设食品环境卫生学调查标本的采集及检测,8,现场初步评估,查阅临床资料病历记录查阅血常规、便常规检测报告访谈部分病例收集相关信息尽早采集合适的临床标本和食品标本,9,访视5-10例病例了解临床和流行病学特征,人口学资料发病信息发病时间、首发症状及其严重程度就诊及治疗情况检测情况暴露信息发病前是否接触过类似病例？发病前饮食史你认为自己得病的原因是什么？你认识的人中是否也有人得了相同或类似的疾病？你与他们有无进食相同餐次或进食相同食物？进食可疑餐次/可疑食物的时间,10,选择特殊病例进行访谈,晚餐时间,4月18日 4月19日,病例数,时间:最早/最晚发病人群：年龄较大/较小食品从业人员地区：居住在暴发地区以外,11,形成初步评估结论,暴发原因的初步调查结果特殊病例的访谈实验室检测结果食品/环境卫生学调查提出综合性预防控制措施封存、停止销售剩余可疑食物禁止患病的食品从业人员继续上岗工作告知公众避免食用可疑食物并及时就医,12,食源性疾病暴发调查的步骤,现场初步评估制定病例定义病例搜索及个案调查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设分析流行病学验证假设食品环境卫生学调查标本的采集及检测,病例定义,病例定义是流行病学大厦的基石！病例定义是我们在现场调查中人为设立的区分病人和非病人的一套标准。为什么要使用？避免诊断差异：不同医生，同一医生不同时间对同一个病人的诊断可能不同。搜索未诊断上报的病例：未就诊、轻症 准确统计病例数,X病暴发时混有其他类似临床表现的疾病,类似疾病X,其他疾病,疾病 X,根据调查目的，病例定义可严可松,非病例,疑似病例,可能病例,确诊病例,病例定义三要素,时间起点-首发病例往前推至少一个最长潜伏期 （两三天）终点-最末病例往后推至少一个最长潜伏期（两三天）范围地点：在某个县、某乡、某学校。人群：在参加某宴会聚餐人群中？学生中？临床表现症状、体征 询问医生、访谈病人,安徽省某小学一起由餐具污染和接触传播导致的细菌性痢疾暴发,疑似病例定义为2011年5月13-31日期间，在该小学学生和教职工中发生腹泻（3次/24小时），并伴腹痛、发热（腋温37.5）、里急后重、脓血或粘液便四项症状之一者；确诊病例为疑似病例+肛拭子或粪便标本中培养出志贺氏痢疾杆菌者。,苏州市高新区一起误食亚硝酸盐引起家庭中毒事件的调查,病例定义：2013年4月15日至4月25日，阳山花苑一区居民出现紫绀（口唇、舌尖、指尖青紫，结膜、面部及全身皮肤青紫），并伴有头晕、头疼、乏力、心跳加速，嗜睡、恶心、呕吐、腹痛、腹泻之一者,江西省某大学一起由桶装水污染引起的胃 肠炎暴发调查,病例定义2012年5月1日至5月31日，江西省某大学枫林校区师生及工作人员中出现排便3次/24小时，并伴粪便性状改变者,病例定义的制定，不要拘泥于书本,病例定义,现场调查,能够最好的把病例与非病例区分开来的定义就是好定义,食物中毒病例定义公式,2014年？月？日？月？日，？市？县？乡？哪些人中（参加宴聚餐的人中）：疑似病例：呕吐、腹泻（？次/24小时）、恶心、腹痛 之一者。可能病例：呕吐、腹泻（？次/24小时） 、恶心、腹痛 二者或以上者。确诊病例：疑似病例+大便标本培养出某病原体。,22,食源性疾病暴发调查的步骤,现场初步评估制定病例定义病例搜索及个案调查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设分析流行病学验证假设食品环境卫生学调查标本的采集及检测,23,病例搜索,为查明疫情波及范围及人群，主动搜索病例原则：以疑似病例为标准，搜索尽可能多的病例。不同暴发疫情，病例搜索的方法不同,搜索到的病例进行个案调查,疫情早期，个案表尽量简化，只需满足对疫情的描述（临床特征、三间分布）。时间充裕时，可用食物中毒个案调查表。,食源性疾病暴发个案一览表,25,食源性疾病暴发调查的步骤,现场初步评估制定病例定义病例搜索及个案调查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设分析流行病学验证假设食品环境卫生学调查标本的采集及检测,描述流行病学,1.做总体描述，聚餐/调查？人，发病？人，计算罹患率。2.描述疾病的临床特征3.描述时间、地区、人群的分布 基本就可以知道什么原因引起？如何控制？ 形成假设 分析性流行病学研究验证假设,27,27,12名急性杀鼠药中毒病例的临床特征,28,28,某工厂200例胃肠炎腹泻患者的临床特征,病程平均1.5天，65%的患者病程小于1天,29,29,山东省某村聚餐引起的食物中毒病例的临床表现,此为误用盐霉素引起的中毒,30,30,深圳某社区管理处食物中毒病例的临床表现,此为未煮熟的四季豆引起中毒,时间分布-流行曲线,X轴的要求：刻度间隔1/8-1/3潜伏期，首末例间隔除以（15-20）前后保留适当的空白柱之间无间距指出可能的暴露标出采取的措施,发病小时分段,时间间隔,插入数据透视表,将“发病日”“发病时间段”拖到行标签，调整前后位置；将数据完整的任意一个字段拖到 数值,可调整位置,将数据复制到另外一张sheet表中,将每天的时间段补充完整,前后添加0的数据，将发病日重新合并单元格,选中数据区域插入二维柱形图,调整格式,去除图表区域的边框去除网格线去除图例去除标题设置坐标轴标题设置纵坐标轴格式图表区域、绘图区无填充设置数据系列格式间距为0标注可疑暴露、采取措施,41,食源性疾病暴发常见的流行模式,同源点源持续源间歇源增殖模式 人-人混合模式环境因素模式,42,1.5倍的潜伏期平均潜伏期,点源,持续同源,人-人,点源+二代,43,快速上升,快速下降,点源A point source pattern results from a single brief exposure,高峰持续时间短暂,首末例间隔时间较短(首末例间隔时间0.05,每个点代表了感染炭疽的牛群。你发现有什么特点？,牛群发病位置的分布是沿着某天的风向的,1854年8-9月伦敦，霍乱病例分布,点图显示了病例的精确位置，确定分布的中心可以帮助寻找传染来源。,区域（面积）图,用来表示率分子来自一个地区分母来自同一地区某一区域内是均一的不能显示病例的准确位置隐藏了详细的地理信息,岛外发病率0.79/10万,发病率1/10万,0.0 to 0.9,1.0 to 1.5,8.0 to 8.5,8.6 and above,岛内发病率 8.4/10万,87%的病例居住在岛内,人群分布,年龄性别职业文化程度注意：最好用发病率。,年龄分布,哪个年龄组发病率较高？男、女性年龄组分布差异？,男性发病率高于女性，最高为5059岁组,59,某学校猩红热暴发的人群分布特征,* 2例学生病例都是教工的子女,注：CFETP开展的现场流行病学调查案例,60,学校/托幼机构暴发常比较年级罹患率差异,61,食源性疾病暴发调查的步骤,现场初步评估制定病例定义病例搜索及个案调查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设分析流行病学验证假设食品环境卫生学调查标本的采集及检测,62,提出假设-可解释大部分病例,假设形成的依据病例临床表现三间分布的特征特殊病例的访谈食品和环境卫生学现场调查,致病因子可疑餐次/可疑食物,63,食源性疾病暴发病因分类,感染性细菌及细菌毒素病毒寄生虫中毒生物性毒素化学品社会因素心因性,64,细菌和细菌毒素,65,66,恶心、呕吐为首发症状或主要症状,67,腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状,68,视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-1,69,视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-2,70,假设形成练习,71,2008年2月27日14:55北京市海淀、石景山、丰台区卫生局卫生监督所先后接到食物中毒电话报告,多家医院报告食物中毒四季青医院西山门诊部307医院石景山医院首钢医院病例多人因恶心、头晕就诊,72,22例病例的临床特征,73,22例病例进行个案流调8例为凌天公司员工，14例为西山公司员工22例2月27日午餐均食用了北京某送餐饭店制作的盒饭凌天和西山公司未食用盒饭的员工无病例发生22例发病的潜伏期范围：10分钟2小时50分钟中位：30分钟,74,恶心、呕吐为首发症状或主要症状,下一步需要收集那些信息？,2月27日送餐饭店的送餐范围？,76,2月27日某送餐饭店送餐范围调查,西山和凌天公司送餐带散装白糖长河公司送餐没有带白糖,77,假设形成,致病因子：亚硝酸盐可疑餐次：2月27日午餐可疑食物：某饭店送餐食物（白糖）,形成假设技巧,暴露期间有什么改变！病例的日常行为或习惯环境、生产管理等异常或特殊事件重点关注特殊病例或单个病例,三所幼儿园食物中毒可疑食物高钙奶批号均为20080326,北京某保险公司急性胃肠炎暴发：小苑餐厅冷荤间第一次启用即发生了食物中毒事件,80,关注特殊病例,晚餐时间,4月18日 4月19日,病例数,时间:最早/最晚发病人群：年龄较大/较小食品从业人员地区：居住在暴发地区以外,81,食源性疾病暴发调查的步骤,现场初步评估制定病例定义病例搜索及个案调查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设分析流行病学验证假设食品环境卫生学调查标本的采集及检测,82,采用分析流行病学方法验证可疑餐次或可疑食物,回顾性队列研究病例-对照研究 第一步：可疑餐次（调查表一定包含每个餐次“吃”、“没吃”的变量）第二步：可疑食物（最好有吃的量）,83,回顾性队列研究设计,研究对象,暴露,未暴露,发病未发病,发病未发病,计算暴露组与未暴露组的罹患率，比较二者差异是否存在统计学意义,84,验证假设实例一某公司职工胃肠炎暴发,2009年3月17日某社区卫生服务中心报告3月17日上午6时起，该服务中心肠道门诊接诊了多名腹痛、腹泻症状的患者所有患者均为某公司职工疾控中心初步调查结果3月16日13时首例发病至末例发病时间间隔20小时共有200人发病，罹患率为50%该公司仅有1个食堂，职工三餐均在食堂用餐，用餐时需打卡,资料来源：CFETP7期某公司职工原因不明食物中毒调查,85,发病时间分布（间隔2小时）,病例人数,18小时,18日报告疫情,19日市CDC开展调查,1am,可疑餐次：15日午餐和晚餐、16日早餐和午餐,86,可疑餐次的回顾性队列研究设计,该公司所有职工,某餐次在食堂进餐,某餐次未在食堂进餐,发病未发病,发病未发病,首例发病前72小时内所有餐次：3月14日早餐-3月16日午餐,87,某公司400名职工3月14日早餐-16日午餐就餐打卡记录分析,88,可疑食物的回顾性队列研究设计,3月16日早餐和/或午餐在该公司食堂进餐的所有职工,3月16日早午餐进食某种食物,3月16日早午餐未进食某种食物,发病未发病,发病未发病,比较3月16日早餐和午餐的各种食物进食组罹患率与未进食组罹患率之间的差异,89,3月16日早/午餐食物分析,午餐,90,两种可疑食物的分层分析,Fishers exact,分析结果提示：鸡腿和汤均为可疑食物,91,食用鸡块与发病的剂量反应,X2=6，P0.05,94,验证假设实例二四川省某镇农村聚餐引起的沙门菌食物中毒事件,2009年8月2日17:00时，四川某乡镇卫生院报告8月1日23:00时起该院陆续收治50余例腹痛、腹泻、呕吐、头痛、头晕等症状的患者患者发病前均参加过该镇某村村民陈某在家举办的寿宴当地疾控中心初步调查8月1日16:30-20:00时，共有304人参加寿宴8月1日23:00时首例发病至8月3日9:00时末例发病，间隔44小时共有132人发病，罹患率为43%采集3例病例肛拭子，均检出沙门氏菌,资料来源：CFETP7期一起农村聚餐引起的沙门菌暴发调查,95,聚餐可疑食物的病例对照研究设计,参加聚餐的所有村民,病例组(n=50),对照组(n=50),吃某种食物未吃某种食物,吃某种食物未吃某种食物,比较聚餐的各种食物病例组食用与未食用之比与对照组食用与未食用之比的差异,96,聚餐时各种食物的病例对照分析结果,97,两种可疑食物的分层分析,分析结果提示：猪肉凉拌粉条和蘑菇炖鸡均为可疑食物,98,食源性疾病暴发调查的步骤,现场初步评估制定病例定义病例搜索及个案调查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设分析流行病学验证假设食品环境卫生学调查标本的采集及检测,99,食品/环境卫生学调查需重构过去事件,99,100,食品污染的因素Contamination,食品或原料在源头受到污染直接生吃加热温度时间不能杀灭病原菌食品加工过程受到污染加工用水受到污染将有毒物质当做食品原料误用过量使用食品添加剂加工后成品在存储过程受到污染食品从业人员手污染加工器具造成生熟食品交叉污染储存过程被污水等污染高酸食品储存不当被重金属污染,101,花生米可能被甲鱼交叉污染,宰杀甲鱼的盆未彻底清洗立即用于泡胀花生米沥干甲鱼的筲箕未经彻底清洗用于沥干和盛放花生米甲鱼在室温下放置超过12小时后，食用前仅经过约20分钟的加热便上桌花生米在室温下放置超过16小时后上桌,102,某公司职工胃肠炎暴发的可疑食物鸡腿加工过程,解冻:7个小时,室温储存:11个小时,食用前未煮沸,103,某村聚餐引起的沙门菌暴发可疑中毒食物凉拌猪头肉粉条污染的原因调查,7月31日上午厨师在家宰杀自家饲养的猪,7月31日下午厨师将猪头肉煮熟,8月1日中午将猪头肉切片，用开水过一下，加调料拌粉条,8月1日16:30时-20:00时聚餐,加工后的猪头肉拌粉条在室温下放置4-8小时,存放熟猪头肉的容器是否盛装过生猪肉、血、猪头肉煮熟后在室温下(24）存放时间24小时,104,食源性疾病暴发调查的步骤,现场初步评估制定病例定义病例搜索及个案调查描述疾病及分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假设分析流行病学验证假设食品环境卫生学调查标本的采集及检测,105,实验室在食源性疾病事件调查中的作用,判定食源性疾病的致病因子病例临床标本和/或可疑食物标本中，检测病原体毒素或化学毒物等为流行病学、食品或环境卫生学场调查提供证据支持病例、食品、食品原料或用水、食品加工环境或食品从业人员标本检出相同病原体、毒素或化学毒物病原体分型鉴定或毒素型别均一致,106,病例临床标本的采集原则,及时采集临床标本标本类型尽量采集粪便或呕吐物肛拭子对某些病原检测具有局限性标本数量人数较少全部采集病例人数较多时，至少采集10-20例或采集全部病例的15%-20%采样对象尽量采集未用药的病例采样与个案流调相结合采集暴露但未发病者的标本,107,食品标本的采集原则,108,食品标本的采集原则,可疑食物和污染来源的标本数量要足够、妥善保存,109,食品从业人员、环境标本的采集,采集食品从业人员、环境标本的目的是追溯暴发污染来源、评价其污染程度环境标本类型加工可疑食品所使用的工器具表面，如：桌子、冰箱隔板、砧板、绞肉机、研磨机等涂抹试子食品加工用水，如水源水、二次供水、末梢水食品从业人员标本类型粪便或肛拭子鼻、咽、皮肤试子血,110,食源性疾病暴发调查的关键内容,有效应对食源性疾病暴发,标本采集及检测,流行病学调查,关于四川省巴中市平昌县澌滩乡不明原因腹泻的结案报告,2008年3月18日15点07分，四川省巴中市平昌县澌滩乡疾控中心通过突发公共卫生事件报告管理信息系统报告：该县所辖的澌滩乡发生79例其他不明原因腹泻病例。事件发生后四川省疾控中心密切关注，3月21日派由1名国家现场流行病培训班学员和1名急传所业务人员组成的调查组前往现场，协助调查疫情发生的原因，提出控制措施，防止疫情进一步发展。,一、基本情况：,1平昌县位于四川省东部地区，依山傍水而建，人口约110万，主要以农业为主，所辖地区43个乡镇。澌滩乡位于平昌县东北方向36公里处，地形以山地为主，中间低、四周高，全乡共13496人，主要为农民。澌滩乡下设1个居委会（当地人称在街，以下称在街）和9个村（共58个社）。在街是乡政府和乡卫生院所在地，沿澌滩河东岸而建，主要由一条300多米的街道组成，居民居住在街道两旁的自建房内，其他9个村分布在澌滩河两侧的山上，东侧6个村，西侧3个村。在街平时约1300人左右，其中有居民600多人，有一所学校约734人。,2疫情发生过程： 3月16日凌晨，澌滩乡卫生院收治一名严重的腹痛、腹泻病人，白天又相继收治类似腹泻病人10多例，乡卫生院防保人员及时将疫情报告给平昌县疾控中心。16日晚平昌县卫生局、平昌县疾控中心和县人民医院组成当地调查组到现场调查、处理疫情，暂时将疫情定为不明原因腹泻，并于3月18日将疫情进行了网络直报。通过调查，当地调查组怀疑此次疫情为水源污染或集体聚餐造成的，积极采取防控措施，定点收治腹泻患者，对饮用水进行了彻底消毒，对居民进行卫生知识的宣传。我调查组于3月21日到达现场，已有92例病例上报，疫情已经得到了有效的控制，只有零星病例出现。,二、病例定义与搜索,1病例定义通过浏览疫情报告和查阅患者病历资料，进行个别病例的访谈后，调查组与当地专家经过讨论，确定了如下的病例定义：疑似病例：3月1日以来澌滩乡所有具有腹痛或腹泻症状者；临床诊断病例：疑似病例腹泻3次/日者；确诊病例：疑似或临床诊断病例粪便检出沙门氏菌或志贺氏菌者。,2病例搜索病例搜索主要是在在街和其余9个村中开展，由乡卫生院、各村村医和个体医生负责病例的收集。各级卫生人员经过集体培训，通过填写统一的病例搜索表（附表一），负责收集各自管理地域中符合病例定义的所有病例。调查组在乡卫生院的协助下，在在街地区收集病例，并与部分病例进行面对面访谈，数据搜集校对后录入数据库。,3病例调查3.1 医院报告的首例患者：沈青碧，女，56岁，自诉：3月15日下午17点左右，感到恶心、畏寒，晚上24点左右，发热，未测体温，到个人诊所购买药物服用，药名不详，16日凌晨开始腹泻，稀水便，34次，凌晨4点，手指发绀，呼吸困难，意识障碍，送乡卫生院治疗。 3月15日下午14点参加过一次在在街上的举办的酒席，席间进食少量卤猪耳朵（凉菜）和酥肉（热菜）等。3月13日也参加过一次在在街上举办的酒席，当天回家无不适感觉。患者平时在家饮食，家中卫生状况一般，无饮生水习惯。,32 其他病例访谈结果：本次疫情中的病例发病经过和临床症状基本相似，发病主要集中在1517号，各村和在街多数病人在发病前有明确的聚餐史。,三、 病例临床特征,截至到3月22日全乡共搜索到符合病例定义的病例104例，总发病率为7.7，其中5例疑似病例（占总病例的5），临床病例97例（占总病例的93），确诊病例2例（占总病例的2）。所有病例中，99的病例有腹泻症状，95的病例有里急后重，70的病例有腹痛，发热的病例有55。51的病例每日腹泻35次，41的病例每日腹泻610次。其中有3例病人腹泻每日超过20次。大便以稀水便和粘液便最多，占发病总数的81。其中稀水便为37，粘液便为41。脓血便占总数的17,表1 病例的临床特征,四、 流行病学特征,1时间分布：整个流行曲线显示疫情有2个发病高峰，发病多集中在3月1518日。在3月12日和3月14日各有1例腹泻病人发生，3月15日发病数迅速上升，首先达到一个小高峰，3月16日发病人数略有下降，在3月17日达到整个疫情的发病高峰，然后发病人数逐渐减少，至3月22日后无病例报告。在街、高顶村、金银村、凉亭村四处发病较多的地区的流行曲线显示，整个疫情的发病高峰都在3月17日形成，在街和金银村在15日都有一个小的发病高峰。经调查：3月12日和14日的两例病人分别为凉亭村和三凤村的农民，发病前无外出史和聚餐史。,图1 澌滩乡腹泻病流行曲线,2地区分布：病例主要集中在在街地区（发病人数为50人，占病例总数的48）；另外高顶村（发病人数为24人，占病例总数的23）和凉亭村（发病人数为11人，占病例总数的11）发病也较多；海山村、朝阳村、天花村三个村无病例发生。七个有病例的地区，发病率有显著性差异（2=146,P0.01）。,3人群分布：当地没有性别及各年龄等具体的人口资料。（1）性别分布：病例男女发病人数相差不大，男性58例，女性46例，男女比为1.21。（2）各年龄组均有发病。所有病例中，年龄最小者2岁，最大者73岁，以5岁作为一个年龄组，统计各年龄组的病例数。由图3可见，各年龄组均有发病，但以015岁儿童和3175岁中老年人发病数较多，1630岁发病数较少。,（3）职业分布：病例在澌滩乡的各种职业中均有分布，最多的是农民，其次为学生。,五、环境调查及相关因素调查,1一般情况在街沿澌滩河而建，部分居民在住房后河边建有猪舍。平时，居民生活污水和粪便直接排入澌滩河中，不做任何处理。在街居民饮用水为自来水，水源就取自临街的澌滩河，取水口位于在街附近的水域，离最近的居民房50米左右。水泵直接将河水抽到山上的自来水厂的蓄水池。各村居民以山泉水为饮用水，居民间使用不同的山泉水源，由管道直接引入家中使用。,2供水系统调查：澌滩河面宽约70米，河水水质感官混浊，因下游建好一发电厂，导致河水流动缓慢。自来水取水口位于一河湾浅滩，水流较主河道更为平缓，在取水口附近和河流上游可见居民生活污水流入河中。 供水设备调查：山上建有一蓄水设备，离居民居住地约150米左右，可储水25吨。蓄水设备有3个沉淀池和一个储水池组成，河水由水泵直接抽入山上蓄水设备，经过3个沉淀池后进入储水池，再用优氯净消毒。水厂为私人所建，有2名管理人员，并无卫生健康证和水厂管理资质。当平时储水池中无水时，开始从河中取水，每次25吨水投放3袋优氯净，共750克，浓度约为15mg/L。水厂平时无蓄水和消毒记录。管理人员自诉3月份共蓄水6次，经调查其中在11日和14日蓄水各一次，其中有一次未按规定严格消毒，具体哪一次不详，16日，当县上调查组到水厂调查时，进行消毒一次。18日又蓄水一次。,3饮食调查 在疫情发生前，在街曾在3月13日和3月15日筹办了2次较大的酒席，参加酒席的人员多为在街居民和附近村民。据了解，酒席的所需食品均从平昌县购买，在酒席举办前一天由餐馆及雇用来的厨师进行加工。酒席由9道凉菜和4道热菜组成，以肉类为主。凉菜在开席的前一天进行制作，主要是将肉类通过煮、卤的方式烹制，到开席当天直接切片装盘食用。热菜以蒸和炒为主，食物原料在开席头一天经过预先加工，到开席当天再现场制作。举办酒席的餐馆卫生条件简陋，没有大型储存食物的冷藏设备。根据当地风俗，酒席以流水席的形式举办，一般举行3小时左右。3月13日举办酒席的餐馆为新建餐馆，饮水尚未通自来水，直接从河中抽水，在顶楼的水池中经过沉淀，不经消毒直接使用。3月15日举办酒席的餐馆卫生条件较差，也没有大型的食品冷藏冷冻和餐具的消毒设备。,4气象调查： 据当地居民反映，在疫情发生前几日，澌滩乡当地气温较高，3月15号晚有一次降雨，一直延续到16日，气温随即迅速降低。,六、病因推断,（一）病例对照研究（二）回顾性队列研究,七、采样及实验室检查,3月16日，平昌县疾控中心采集了三个病例服药前的大便标本以及澌滩乡自来水厂的水源水和末梢水样本，进行沙门氏菌和志贺氏菌分离鉴定，检验结果：大便标本中有两份沙门氏菌阳性；水源水和末梢水样本未检测出沙门氏菌、志贺氏菌。调查组采集四份水源水标本经四川省疾控中心检测，检出弗氏柠檬酸杆菌、嗜水气单朐菌、阪崎肠杆菌。,八、结论与讨论,1自3月1222日以来，共发现104名腹痛腹泻病人，根据临床表现和实验室诊断，疫情基本判定为一起由沙门氏菌引起的腹泻病暴发事件。病例分布在以在街为中心的村庄，其中在街的的病例数最多，距离在街较近的村庄发病人数较多，距离在街较远的村庄发病较少或没有病例出现。2根据发病流行曲线显示，病例多集中在3月1518日，在3月15日形成第一个发病小高峰，16日发病趋于平缓，到3月17日形成这次疫情的最高峰，然后发病人数逐渐减少，到3月22日以后未发现可疑病例。,3经调查，在街和各村病例普遍具有聚餐史，对高顶村和在街的病例家庭进行病例对照分析，显示参加聚餐是这次疫情暴发的危险因素，（高顶村：2=7.7,P0.01；在街：2=34,P0.01）。4调查中，发现在街的饮用水存在严重污染的问题，因此对在街的病例和未参加聚餐的健康人进行病例对照分析，以验证饮用水污染或水污染居民家食物是否为此次疫情暴发的原因，结果未发现除聚餐以外的其他危险因素。5调查了54名参加聚餐的病例，对聚餐食物的13种食物进一步分析，未发现是何种食物造成此次疫情的暴发。,根据现场流调，在街自来水水源（澌滩河）受到居民生活污水的严重污染，居民和家禽家畜的粪便也不经处理直接排入河水。自来水厂管理无序混乱，水厂设备简陋，消毒条件和消毒方式落后，无消毒后的水质检测能力。举办酒席的2家餐馆卫生条件差，有一家居然直接用河水经过简单沉淀后，进行食物加工。两家没有承办大型酒席的条件及食物冷冻冷藏