抗心绞痛药end

抗心绞痛药 anti-angina pectoris drugs Zhao zhenghangDept of Pharmacology,心绞痛(angina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。,第一节 心绞痛的病理生理学,临床症状为胸骨后及心前区阵发性压榨样的疼痛，常放射至左上肢。,（1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的 压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫 使患者停止活动。（3）常有一定的诱因；（4）历时1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后,1-3min缓解。,1.劳累型劳累、激动诱发，HR, 收缩力 , 心肌缺O2, 最常见，休息或舌下含硝酯 甘油 后迅 速消失，发作3-5min。 2.变异型休息、夜间发作。冠状痉挛诱发。可能是 作梦, 夜间BP，或平卧时静脉血回流增加, 心脏负担加重等诱发。3.不稳定型休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久, 可转 为AMI;是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之 间的中间状态;AS斑块变化、血小板聚集、血 栓形 成诱发.,临床心绞痛分型：,室内压,室内容积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,Arrhythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,灌注压,血流量,侧支循环,整体条件下:1.心室壁肌张力（myocardial wall tension）（心室内压力、心室容积、心室壁的厚度）2.心率（heart rate,HR）3.心肌收缩性（myocardial contractility）“三项”乘积：收缩压心率 左心射血时间“二项”乘积：收缩压心率-临床评价心肌耗氧量的指标,心肌耗氧量的决定因素,冠脉血流量和氧供应的决定因素,冠状动脉和心肌供血,1. 灌注压（perfusion pressure）（动脉压力、心动周期）2. 冠状血管阻力（coronary vascular bed resistance） （血管口径、局部代谢产物调节）,血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。,凡具有下列作用的药物,均有抗心绞痛的作用。 (1)舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血。 (2)舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。 (3)减慢心率和减弱收缩力。 (4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。,硝酸酯类 （nitrate esters） 硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等受体阻断药（receptor blockers） 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等 钙拮抗药（calcium channel blockers） 维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等,治疗心绞痛药物分类,第二节 硝酸酯类,药物硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等,硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史(于1846年合成，1879年用于抗心绞痛)。由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药。,1.降低心肌耗氧量扩张静脉回心血量心室容积缩小 心室容积 心室壁张力 ；扩张动脉射血阻力心脏后负荷 左室内压下降 心室壁张力 。,【药理作用】,硝酸酯类抗心绞痛机制: 主要与其舒张血管作用有关 。,2. 改善缺血心肌的供血,增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。扩张冠脉及开放侧支循环，增加缺血区的血液灌流 。增加非缺血区的血管阻力，使缺血区血流量增加,硝酸酯类与双嘧达莫对心肌缺血区血流量的影响,A 对照 （未给药CAD患者）,C 双嘧达莫的效应,B硝酸酯类的效应,缺血区血流量增加,正常心肌血流量,心肌缺血区血流量,正常区 血流增加,缺血区 血流减少,3保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。,4. 抗血栓形成: NO激活血小板鸟苷酸环化酶，使cGMP生成增高高，抑制血小板聚集，有利于AS引起的心绞痛的治疗。,舒血管机理 硝酸甘油在平滑肌细胞可降解产生NO，后者与-SH结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca,松弛血管平滑肌。,优点：缩小心室容积心室壁肌张力缺点：反射性心率，合用普萘洛尔可避免。,硝酸酯类（舒张血管的作用机制）,口服小量无效。生物利用度10% 舌下含服生物利用度80%, 2-5起效， 维持20-30,皮肤吸收 免第一关卡效应 长效：消心痛, 维持45-60(舌下),药动学：,1. 防治各型心绞痛预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。控制急性发作：舌下含服或气雾吸入 ，如需多次含服可 选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯 缓释片以及透皮制剂。重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻再口服。,【临床应用】,2. 急性心肌梗死：早用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。3. 心功能不全：急性左心衰iv，CHF需与强心苷合用。,不良反应1. 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、 心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 。2. 加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率）,3. 高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀 4. 连续用药产生耐受性，与生成NO过程中巯 基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇 后生成NO）。,药物：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 阿替洛尔等,（二） 受体阻断药 -adrenergic blockers,【药理作用】 心绞痛时，交感神经活性增强，心力，心率 ，耗氧量 ，心肌缺血缺氧。,1. 降低心肌耗氧量： 阻断心肌1R 心肌收缩力心率心肌 耗氧量；,阻断受体后，心肌耗氧量降低，通过冠状动脉的自身调节机制，非缺血区阻力血管收缩，而缺血区血管处于代偿性扩张状态（代谢产物堆积），促使血液从非缺血区流向缺血区。通过减慢心率而延长心脏舒张期，增加心脏灌注时间，有利于血液流向易缺血的心内膜下区域。,2. 改善心肌缺血区供血：,4. 促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。,优点：减慢心率缺点：心室容积增大,阻断受体，抑制脂肪分解酶活性，减少心肌FFA的含量，并能改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，使心肌耗氧量降低。,3. 改善心肌代谢：,5. 抑制血小板聚集,临床应用 1. 稳定型和不稳定型心绞痛，特别适用于伴心率快和高血压、心律失常者的心绞痛患者，可减少心绞痛发作的次数和程度，缩短心肌缺血持续时间，提高运动耐量，改善生活质量。,2. 不适用于变异型心绞痛，因冠A-R阻断，能使-R占优势，易致冠A收缩。 心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心力应慎用。,注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。,不良反应及注意事项,钙通道阻滞药,降低心肌耗氧量：舒张血管，外周阻力，后负荷，耗氧心率，收缩力；耗氧拮抗交感活性，耗氧缺血区血供：扩张冠脉、侧支循环开放、 血小板聚集，解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量； 保护缺血心肌: Ca2+ 超载；组织ATP分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生； 抑制缺血时cAMP堆积。,CCB与受体阻断药比较，具有以下优点：有强大的扩张冠脉作用，尤适用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛；对支气管平滑肌无收缩作用，且有一定程度的扩张，故对伴有哮喘和阻塞性肺疾病者更为适用；抑制心肌作用较弱，具有扩张外周血管、 外周阻力作用，因而较少诱发心衰，特别是硝苯地平使血压后反射性心肌收缩力，可部分抵消对心肌的抑制作用；可扩张外周血管，故可用于伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛者。,CCB的临床应用,对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效