高级生命支持ACLS

高级生命支持ACLS心肺复苏的技术后盾（依据CPR2010国际新指南）,黄石爱康医院 叶涛,黄石市重症医学分会副主任委员，湖北省重症医学分会青年委员，黄石地区呼吸专业鉴定专家，黄石市司法鉴定专家，黄石爱康医院ICU科主任，专业特长：擅长呼吸机机械通气，ARDS、重症感染、多器官功能衰竭的诊断及治疗。,叶涛 副主任医师,2,一、实施心肺复苏应遵循的三项基本准则,3,1、人文医学之伦理准则,由于心肺复苏的对象是人，所以复苏医学不能仅仅局限于纯粹的医疗技术，更是一门人文与伦理科学。在实施CPR的过程中，必须充分体现对人的关怀和尊重，以及对生命高度的珍惜与敬畏。人的生命是最宝贵的、至高无上的，生命只有一次，人死不能复生！,4,医疗急救直接面对病人，“人”字的结构组成，左边一撇代表技术的医学，右边一捺代表人文的医学。医生护士的眼里决不能只有“病”，而没有“病”字后面大写的“人”！因此，从人文意义上来讲，CPR的含义又可诠释为：CarePeoples Revival，翻译成“关爱人类的复活”。,10,好,好心情,好工作,好大学追求高的生活品质,好成绩,好身体,14,尊重生命、拯救生命，请学好并且做好心肺复苏吧！,15,2、执行程序之行动准则,不管在何时、何地、何处境下；不管谁去为谁实施心肺复苏，无论是普遍市民还是医生护士，无论内外妇儿或者医技药房，无论见习医生甚至院士泰斗；心肺复苏都是从第一个ABCD，即从基础生命支持（BLS）做起！,16,“生存链”是提高心肺复苏成功率的唯一途径,第一环：“及早”呼救并到达第二环：“及早”徒手CPR第三环：“及早”电击除颤第四环：“及早”高级生命支持第五环：“及早”复苏后综合治疗,17,这五个环节环环相扣构成“生存之链条”,及早呼救及早CPR及早除颤及早ACLS及早监护,18,如果基础生命支持抢救失败，失败的标志就是：给了一次 (仅需1次)电击除颤以后，心电图仍然没有恢复窦性心律；或者本来就是不可电击的临终心电图改变，或者电击以后干脆转变为不可电击的心律等，则必须立即进入第二个ABCD，由医护专业人员组成的抢救团队实施高级生命支持ACLS！,19,3、体力与脑力劳动之结合准则,CPR不仅仅是体力劳动：持续不断并坚持不懈地做胸外按压23小时甚至更长心肺复苏更加是一系列专业而且复杂的脑力劳动，边做边想、边下医嘱，如：,实施高级气道管理，尤其气管插管操纵和管理人工呼吸机，正压通气给氧借助各种胸外按压机械装置建立人工循环正确选用复苏药、升压药和抗心律失常药熟练掌握心脏紧急救治的各种流程规范诊断与鉴别，积极查找病因并且对因治疗,20,二、ACLS,之心肺复苏标准方法三阶段CABD四步法,最初紧急处置：第一个ABCD(基础生命支持BLS，最为重要)a+C Assessment + Circulation快速判断后徒手胸外心脏按压,A Airway 徒手开放气道B Breathing 口对口或面罩人工呼吸D Defibrillation 体外电击除颤(AED),如果一次电击失败，则立即转入“第二个ABCD”,22,第二阶段处置：第二个ABCD(高级生命支持ACLS，技术后盾),A Airway建立人工气道B Breathing人工正压通气C Circulation持续人工循环D Druggery给予复苏药物,23,“A”建立人工气道,气管插管术（称为“金标准”，是高级生命支持开始的标志和象征！）,氧气面罩（呼吸道畅通的前提下，仅在第一个ABCD阶段暂时使用）,口/鼻咽管或舌钳（初级气道管理）,紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）,24,“B”人工正压通气, 对自主呼吸停止最有效的抢救措施, 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机, 有氧供时，每次吹气量400600ml，即潮气量 810 ml/kg 左右, 人工呼吸的频率为 810 次/分（患者有心跳时频率加快为1012次/分）,“C”持续人工循环,整个心肺复苏过程中，应持续做胸外按压(仅电击除颤时例外)，频率至少为100次/分，中断时间最好不5秒钟如有条件，可立即实施开胸心脏按压或人工心肺机建立紧急体外循环气管插管成功后，胸外按压与人工通气不再按30:2的比例交替，各吹其调直至病人恢复正常的窦性心律,“D”主要指复苏药物,包括复苏药物在内，“D”一共有三层含义，分别是：D1 Druggery 给予复苏药物D2 Defibrillation 继续电击除颤D3 Differential diagnosis 病因诊断与鉴别、对因治疗,“D1” 给予复苏药物,根据病人心脏骤停(CA)原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物。国际指南共推荐了6种药物，它们是： 肾上腺素（首选，且双向选择）乙胺腆呋酮/利多卡因（可电击心律）阿托品/多巴胺（有心跳的心动过缓） 碳酸氢钠（气管插管成功后才使用）,28,复苏药物的适应症,肾上腺素：无论心电图呈一条直线、室性逸搏，还是心室纤颤都应选用；哪怕是室颤，只要有除颤仪，该药可变细小室颤为粗大室颤，大大提高电击除颤的成功率。故能双向选择，属首选用药（尤其青霉素过敏），只要确定CA都应第一优先选用新指南仍推荐血管加压素作为CPR用药，认为对难治性室颤的疗效可能比肾上腺素好，血管加压素40u肾上腺素1mg,29,乙胺腆呋酮300mg/利多卡因75mg： 静脉注射适用于已无心跳的可电击心律，如无脉性室速或者室扑、室颤，称之为“药物除颤”（但效果远较电击除颤差）阿托品0.5mg/多巴胺：适用于有心跳时的严重心动过缓，如病窦、高度AVB甚至室性逸搏等，但多巴胺只能静脉点滴 碳酸氢钠： 5%碳酸氢钠100ml静脉点滴，只能纠正代酸，用药不宜积极；等气管插管成功给人工正压通气后才考虑,30,复苏用药的“三不一快”,1）不主张一次大剂量地使用，推荐常规的标准剂量。如肾上腺素1mg/次标准剂量，每隔35分钟可重复给药一次，没有累积总量的限制,2）不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择12种最合适的抗心律失常药物。请注意，所谓“心三联针”或联合呼吸兴奋剂已经被淘汰,31,3）不主张心内注射，这种给药途径早已被淘汰。正确的给药途径应首选大静脉（离心脏越近越好），并可考虑“弹丸式”给药，以加速药物尽快回流到心脏发挥效应；其次可选择气管内给药，在气管插管成功后，通过气管导管注入，但用量要翻1倍，加10ml 生理盐水稀释即可；还可考虑骨髓腔内穿刺给药。心肺复苏时不可以皮下或肌肉注射（惟独使用肾上腺素抢救过敏性休克例外）,32,4）尽快建立静脉通路，并且及早注射复苏药物。开始心肺复苏时，只要现场有护士赶到，即可马上下达第一个口头医嘱：“打开除颤仪，建立静脉通路！”。一旦静脉通路已开通，或者气管插管成功，就应立即给予复苏药物，而不管ABCD进行到哪一步。所以，尽管“D”（电击除颤和复苏药物）是排在第四步的，但并不意味着要最后去做，应该越早越好！,33,“D2” 继续电击除颤,在高级生命支持阶段，只要床旁心电监护证实病人仍然是室颤或无脉性室速，照样可以反复多次的电击除颤，同时采取人工正压通气、注射肾上腺素、纠正电解质和酸碱紊乱等措施，改善心肌供血与供氧，增强心肌的兴奋性、收缩性及传导性，从而提高电击除颤成功率电击除颤的同时还可配合药物除颤，即乙胺腆呋酮150mg或利多卡因75mg静脉注射，反复交替使用直到除颤成功为止,34,“D3” 病因鉴别诊断,心肺复苏只是对症治疗，而真正有效的根治措施应该是对因治疗、一劳永逸,因此，在CPR的同时，必须进行诊断与鉴别诊断，积极查找引起心搏骤停的原因是什么？把病因尽快找出来才能施行对因治疗、祛除病因甚至围CA期预防引起心脏停搏的原因很多，常见的原因,不外乎五大类（每大类又分5种）：,35,（1）重要生命体征极度恶化,体温（T）：体温过高42或者过低28,脉搏（P）：出现致死性心律失常，如心动过速200或心动过缓20 次/分呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病变，出现严重呼吸困难和呼吸衰竭血压(BP)： 各种原因导致的休克、收缩压低于 40mmHg，或者高血压危象瞳孔(AP)： 一大一小、对光反应迟钝,36,（2）机体内环境极度恶化,血容量过低或者过高（水失调）：过低引起休克，过高则肺水肿或水中毒血钾过低或者过高（电解质紊乱）：发生各种致死的室性心动过速或过缓血H过低或者过高（酸硷失衡）：严重酸中毒pH7.10或者硷中毒7.55血氧浓度过低（真/假缺氧）：动脉血PaO280mmHg、呼吸衰竭60mmHg血糖浓度过低：2.20 mmol/L,37,（3）心脏本身的严重病变,各种器质性心脏病发展到晚期冠状动脉或肺动脉血栓梗塞,急性心包填塞（出血或者炎症）心脏或主动脉穿通伤出血心脏或主动脉自发性破裂,38,（4）心外脏器的严重病变,颅脑病变，如外伤、卒中、炎症、肿瘤肺部病变，发生急性或者慢性呼吸衰竭肝脏病变，发生急性或慢性肝功能衰竭肾脏病变，发生急性或慢性肾功能衰竭内分泌危象，肾上腺、胰腺、甲状腺等,39,（5）各种理化生物因素意外,各种严重创伤，尤其头颈胸腹脊柱受伤非创伤性物理意外，如触电、溺水、异 物卡喉、高温中暑、低温冷冻等,非创伤性化学意外，如各种急性中毒非创伤性生物意外，如各种严重感染医源性因素，如过敏反应、药物过量、 手术和麻醉意外等,40,总结最常见的前三位原因是：,（1）缺血，包括全身缺血与心肌缺血（2）缺氧，区别真性和假性低氧血症（3）电解质紊乱，如低血钾或高血钾 所以，在开始CPR时，必须毫无例,外地常规抽取病人静脉及动脉血，尽快送检验科做血常规、血生化、酶谱和血气分析，首先确定或除外这三大因素；如果这些因素存在，则立即纠正之！,41,针对常见的、而且可以逆转的病因，美国AHA归纳为5个H和5个T：5H低血容量、低氧血症、,低血钾或高血钾、酸中毒、低体温,5T张力性气胸、肺梗塞、,心脏填塞、急性心肌梗塞、急性中毒或毒素,第三阶段处置：第三个ABCD（心肺复苏成功后的进一步治疗）,A Assist 多器官功能支持B Brain 脑保护与冬眠、促清醒C ICU 重症监护D Diagnosis 确诊并祛除病因,内容已超出复苏医学的范围，故从略,43,心肺脑复苏（CPCR）,早在1985年，美国版CPR指南就提出了“心肺脑复苏(CPCR)”的概念，强调脑复苏（CR）的重要性；,心肺复苏（CPR）必须争分夺秒，在心搏骤停的最初8分钟内进行，方可避免脑死亡，“时间就是大脑”！,CPR只是手段，及时、正确地实施心肺复苏，通过它才能达至CR的成功；只有脑复苏成功了，才是心肺复苏成功的唯一标志和最终目的,44,加强心肺复苏成功后的综合治疗,为2010指南的新增部分，目的是提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的出院存活率，应当通过统一方式实施综合性、结构化、完整、多学科的“心脏骤停后治疗”体系，主要包括：,送入ICU预测和防治多器官功能障碍；进一步优化心肺功能和重要器官灌注；亚低温治疗促进中枢神经功能恢复；识别并治疗急性冠脉综合症（如经皮冠状动脉紧急介入术）和其他可逆的病因,45,特别强调全身亚低温疗法,有充分的证据显示，全身亚低温治疗可以降低组织氧耗、保护细胞、推迟生物学死亡发生，尤其是对脑复苏有利，可以明显提高心肺复苏的出院存活率,因此，新指南进一步强调全身亚低温治疗的重要性，推荐了多种有效方法,只要心跳恢复，就应即刻行亚低温治疗,46,全身亚低温疗法的目标，是将病人体温降低到 3234、并且维持1224小时衡量病人体温只能用深部温度即食道或者直肠温度、而不是浅表体温，应使用体温探头持续地进行床旁体温监测,降低病人体温的方法，仅仅采用头部冰帽局部降温是远远不够的，必须全身物理降温，如使用专门降温毯、 4 低温盐水静脉点滴、冰盐水高位灌肠等，甚至加用冬眠合剂药物进行人工冬眠疗法,阶段一阶段二阶段三,(1) 徒手胸外心脏按压术(2) 持续人工循环:药物器械(3) ICU重症监护、亚低温,(1) 徒手开放气道:压头抬颏(2) 建立人工气道:气管插管(3) 多器官功能支持,(1)口对口/面罩人工呼吸(2)人工正压通气: 呼吸机(3)脑保护与冬眠、促清醒,(1) 体外电击除（AED）(2) 应用复苏药物: 副肾素(3) 诊断与鉴别、祛除病因,心肺复苏的方法与流程,B第二步,A第一步,C第三步,D第四步,48,三、病人有心跳时遵循心脏紧急救治流程树,49,AHA制订的心脏紧急救治流程,心肺复苏国际指南还包括“心脏紧急救治（ECC）”的内容，因为临床上大多数的危重病人都是有心跳的，只不过心脏出现了严重的心律失常；,为此，美国心脏协会（AHA）在修订CPR2010国际指南的同时，也针对各种严重的心律失常，重新修改了有关心脏紧急救治的标准流程。,50,ECC2010新版的标准流程，一共有11个规范化分类指引，具体罗列如下：,1、没有心跳的时候,（1）可电击的心脏骤停之救治流程,（2）不可电击的心脏骤停 ,2、有心跳的时候,（3）稳定型心动过缓 （4）不稳定型心动过缓 ,稳定或者不稳定型心动过速 ,51,稳定型心动过速可分为：,（5）规则的窄波型心动过速 （6）规则的宽波型心动过速 ,（7）不规则的窄/宽波型心动过速 ,不稳定型心动过速又可分为：,（8）规则的窄波型心动过速 （9）不规则的窄波型心动过速 （10）规则的宽波型心动过速 （11）不规则的宽波型心动过速 ,最常见的典型心律失常识图,一、没有心跳时：（4种心电图）可电击的心律,心室纤颤（简称室颤）无脉性室速,不可电击的心律,无脉性电活动（PEA）,心脏静止（俗称一条直线）,二、有心跳的时候：（12种心电图）1、心动过速（心率超过150次/分）,规则的窄波,窦性心动过速（偶见）阵发性室上性心动过速,不规则的窄波,心室率快的心房纤颤（简称快速房颤）,53,1、心动过速（心率超过150次/分）,规则的宽波,短阵性室性心动过速单形性室性心动过速,不规则的宽波复杂的室性早搏,（简称多源性室早）多形性室性心动过速（往往为无脉性室速）,54,2、心动过缓（心率低于50次/分）窦性心动过缓,房室传导阻滞（,AVB ）,一度AVB二度型AVB二度型AVB三度AVB左右束支传导阻滞,与ECC2005,旧版指南比较，虽然新,版的心脏紧急救治标准流程，已经从原来的近20个精简到11个，但仍然显得零散、抽象，不方便理解和记忆因此，我把它们归纳总结起来，将这11个救治流程集中串到一起、组合成树状结构，形象地描绘呈一棵树：这棵树总共有1根主干和5个分枝，命名为“心脏紧急救治流程树( ECCT )”,57,这棵树应用范围广泛，普遍适用于临,床接诊和抢救各种各样的急危重症,这时只要你的脑海里浮现出这棵树，你就一定会有非常清晰的临床概念和诊治思路，清楚地知道应该走哪一条抢救路径、选择哪一个救治流程，对心脏情况的紧急救治非常有帮助,哪怕你不搞心内科专业、不知心脏电生理，不懂心律失常的诊断、不会看心电图，甚至根本就不愿学习都没关系，只要你记住了这棵流程树！,58,分析心电图不同特征与辨别心律失常的,具体类型，十分专业和复杂，因为：,心律失常类型按心脏病理解剖可分为：,（1）窦房结（窦性）病变,（2）结间束或房室结（室上性）病变（3）左右束支传导病变或异常旁路传导（4）心房或心室纤维异位起搏点(房/室性),上述类型按心脏电生理又可各再分为：,（1） 心动过速与心动过缓,（2） 规则与不规则、窄波与宽波型,（3） 期前收缩(早搏)与延后收缩(逸搏)（4） 冲动折返(纤颤)与传导阻滞(缓慢),（5）偶/频/联/阵发、轻中/重度、细小/粗大,59,而一旦记住了ECCT这棵树，就再不需,要去识别心电图和诊断心律失常类型，不用记忆与分辨各种心电图改变特征你只要会区别下面这5个问题就行了：（1）首先辨别有心跳还是没有心跳？（2）没心跳，是可电击还是不可电击？（3）有心跳，是心动过速还是心动过缓？（4）过速/过缓是稳定型还是不稳定型？（5）心动过速者，QRS波形态正常还是宽大畸形？QRS波群规则还是不规则？难道这些问题都不懂吗？区别不开吗？,60,心脏紧急救治流程树的结构,有1根主干接诊后快速判断并呼救然后再分成5个枝桠（如下图）第1个分枝：判断有心跳还是没有心跳,第2个分枝：没心跳是可电击还是不可电击第3个分枝：有心跳，是心动过速还是过缓第4个分枝：属于稳定型还是不稳定型,第5个分枝：心动过速者QRS波形态正常还是宽大畸形、QRS波群规则还是不规则,稳定,型,可击,电,稳定,型,不,稳,定,型,不稳,定型,速/分,过,动0次,心15,不,可,电,击,无,颈,A搏,动,缓 分,0次,过 /,心 5,61,颈,A 搏,动,床旁心电监护并描图动态监护血压面罩吸氧或人工呼吸建立静脉通路,继续C P R 2分钟尽快电击除颤立即按30:2开始C P R获取除颤仪并持续心电监护，给予氧气吸入建立静脉/骨内通路,实施A C L S继续C P R,血压是否低于90mmH g ?有无缺血症状?,动,血压是否低于90mmHg ?有无缺血症状?,观察,首选阿托品0.5mg 静推，q3-5min重复总量3mg如无效则实施心脏起搏；,应急可使用多巴胺或肾上腺素静脉点滴维持心率,规则的窄波：刺激迷走神经无效选用异搏定仅规则的单形性宽波才用腺苷除此以外，不规则波形的心动,过速选用下列药物： 胺碘酮（先推后滴维持） 索他洛尔普鲁卡因酰胺,首选同步电复律治疗,不规则的波型：胺碘酮；仅规则的窄波才考虑腺苷6mg/12mg 弹丸式静推,规则的窄波50100J不规则的窄波120200J规则的宽QR S 波100J,不规则的宽波：非同步除颤次选应急药物-,D3、查找并祛除可逆性病因（概括为5H 与5T ）,心脏紧急救治（ECC）的流程树干（依据2010年版国际指南）高级生命支持A C L S 包括：A 、建立高级气道，描记P E T C O 2 波型图B 、人工正压通气810次/分C 、持续心脏按压100次/分D1、复苏药物首选肾上腺素1mg 、q3-5minD2、反复电击除颤与胺碘酮300/150m g 静推,接诊任何一个急危重症,3 、呼救求助 有,62,严重心律失常的判断方法,通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断,心律失常可笼统地分为两大类：,快速与缓慢型，应警惕所谓“致死性”心律失常宽大畸形的QRS波、且心率快过150次/分或者慢于50次/分,63,正常心电图QRS综合波的图解,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常宽度为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,64,将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，室性早搏的QRS波形态与室性逸搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现：,室性早搏,室性逸搏,65,连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速,逸搏连续三个以上者称逸搏心律,66,严重心律失常的判断，除了重点看,心电图QRS波形态正常或是宽大畸形、QRS波群规则或是不规则以外，还必须结合临床快速体检进行综合评估：患者神志是否清楚、还有反应吗？,自主呼吸正常吗？有无临终前异常呼吸触摸患者颈动脉是否还有搏动？,脉搏和心音听诊是规则还是不规则？血压如何？是否低于 90mmHg ?患者有缺血症状(如心悸、头晕甚至晕厥)吗?,67,四、CPR操作程序指引,（共计25步）,68,程序编写说明,用CPR2010国际新指南来统一心肺复苏的临床抢救规范，具体编写操作流程要求做到：步骤程序化（做什么？）行为规范化（怎么做？）动作标准化（做多少？）,69,根据CPR2010国际新指南，贯彻落实其精神要点，医护专业人员多人实施的现场心肺复苏，建议统一遵循下列“操作程序指引”：注释字母编码abcd代表基础生命支持大写编码ABCD代表高级生命支持数字编码序号表示先后操作步骤数字“0”表示需提早做的前期准备,70,1. a0判断周围环境是否安全：看天看地后报告（简称“一看”，由第一目击者首先施救）2. a1判断患者有无反应：低头呼唤并掐“人中”,（“二唤”） 观察呼吸是否正常，限4秒钟完成3. a2确定昏迷呼救：呼叫来人、启动急救系统（“三呼”） 携带除颤仪、面罩-球囊和急救箱4. c0摆放抢救体位： 去枕、解上衣、垫背板，,（准备）,下达口头医嘱“建立静脉通路”,71,5. c1判断循环征象：触摸颈动脉搏动，并抬头（判断） 巡视四肢和面色改变，限6秒完成6. c2胸外心脏按压：快速定位后，用正确的手 势和姿势、17秒钟连续用力地完成30次按压7. c3下达紧急医嘱： “请助手立即开放气道”,（边压边说）,“肾上腺素1mg静脉推注”, 一旦AED送达患者身旁立即下医嘱：“打开,AED、粘贴电击片” （助手都要回应“是”）,8. a3检查清理口腔：与此同时，助手跪在患者,的头顶部，先打开口腔检查并清除异物，装配面罩-球囊，必须始终维持气道畅通,9. a4徒手开放气道：助手用“托举双颌”手法,使患者头后仰，并且全程保持头部无回位，管理气道是助手最重要职责（稍后用器械）,10.b0准备呼吸器械：助手用规范的“E-C”手法, 单/双手固定密闭面罩，复苏球囊接通氧气72,11.b1给予人工呼吸：手捏球囊缓慢通气两次，,每次通气1秒至胸部抬起，共用时5秒,12.d0准备电击除颤：贴压电极板位置正确，提 醒离开，但非目击或儿童单人救护暂缓除颤13.d1判断是否室颤：心电示波快速识别是否室 颤或无脉性室速，而AED可全自动分析心律14.d2尽快给予一次电击：如果是可电击心律, 选择200J/单向波360J充电，立即除颤放电73,74,15.c/b继续CPR轮回：从按压开始，按压/通气 遵循30:2交替、2分钟不间断地完成5个周期16.BLS全面检查评估：包括呼吸与循环征象、,意识瞳孔、P和BP，尤其12导ECG描图,17.如果复苏成功：恢复体位、吸氧、转送ICU,（至少2分钟后）,进入“第三个ABCD”,18.A0否则开始ACLS：若一次除颤失败, 立即,进入“第二个ABCD”，准备气管插管物品,19. A1尽快气管插管：20秒内完成，确定导管,的正确位置，期间不间断地心脏按压,20. B0准备人工呼吸机： 连接并调试呼吸机，,及时进行气管内吸痰、监测血氧浓度,21. B1复苏球囊过渡：纯氧“捏皮球”正压通气,810次/分持续，不再与心脏按压交替,22. C1不间断地心脏按压：频率100次/分， 每隔2分钟检查并换人，有条件开胸按压75,76,23. D1及早给予复苏药物：只要静脉一开通即,应给药、首选肾上腺素，重视病因鉴别,24. D2反复除颤和用药：持续心电监护若提示 室颤应反复电击与药物除颤，提示心脏静 止应紧急心内膜起搏；亚低温保护、纠酸25. 何时终止心肺复苏： 在常温下持续抢救超,过半小时，心电图连续描图仍然呈一条直线，直到诊断“生物学死亡”（而不是临床死亡或者脑死亡！）方可终止抢救,77,用五句话将25个步骤总结如下：,1、先做第一个cabd，如果失败再进,入第二个ABCD(失败与进入的标志),2、原则遵循cabd的操作顺序3、实施cabd之前一定要先快速判断4、初期按30:2将c与b交替不断地做5、每2分钟检查评估一次，直到心肺,复苏成功时为止，决不轻易放弃！,注,意,心搏骤停患者实施CPR，并不永远都是从第1步 a0开始的， 也就是说cabd的操作顺序不是绝对的，对于某些特殊的病例可跳过前面一些步骤，直接从a/b甚至d开始做起，例如：（1）1岁以下的婴幼儿，单人法直接从第9步a4徒手开放气道开始，按 30:2 做胸外按压与人工呼吸五个周期，等做够两分钟的徒手心肺复苏以后再呼救，跑去喊人或者拨打“120”急救电话78,79,（2）当场目击有人突然倒地或和突然意识丧失，如果伴有临终前异常呼吸或者全身抽搐，应高度怀疑已经发生了心搏骤停，可直接从第5步c1开始抢救,（3）当场目击的成人心搏骤停，床旁心电监护显示室速/室颤，如果除颤仪刚好在病人身边的话，应直接从第13步d1开始做起，立即打开除颤仪、实施一次电击除颤，然后再接着进行徒手,cab，即变成了dcab的操作顺序,80,一般情况下，应遵循“三阶段CABD四步法”程序，无论普通市民还是医生护士实施心肺复苏，都是从第一个 cabd，即基础生命支持（BLS）开始做起的。但是，如果医生护士赶到现场时，病人心电图已经变成了一条直线，或者给了一次电击除颤没有复苏成功，则应直接进入第二个ABCD高级生命支持(ACLS)，立即开始气管插管，而不需要从第一个abcd做起。当然在插管的过程中，要持续不断地做胸外按压。,81,五、心肺脑复苏,82,当发现有人突然倒地或和突然意识丧失（可能伴临终前异常呼吸或全身抽搐）最初阶段的紧急处置首先实施“第一个cabd” 基础生命支持（BLS）：第一步a、判断（Assessment)（1）判断周围环境安全后，立即上前检查病人意识 （2）确定病人昏迷，并且观察自主呼吸也不正常（3）马上高声呼救，启动EMS，现场分工、指派任务 （4）摆放抢救体位、解开衣服，置病人于硬床板上,82,第二步c、判断及建立循环（Circulation）（1）快速检查病人循环征象（判断有无心跳，10秒钟完成）（2）如果当场目击成人心搏骤停，应在做胸外心脏按压的同时尽快获得、打开和连接除颤仪！争取及早实施一次电击除颤（3）而对于非目击的心脏停搏或儿童心搏骤停，则应立即实施徒手CPR五个周期（从胸外心脏按压开始），然后再考虑除颤第三步ab、开放气道及人工呼吸（球囊-面罩方式）（1）准备氧气面罩、速拿除颤仪、连接吸引器（2）检查清理口腔，用“压头抬颏”法开放气道（3）如果呼吸停止，立即给予两次人工呼吸，试探气道是否畅通第四步d、电击除颤（Defibrillation）与复苏首选药物Druggery（1）如ECG为室颤给予一次电击除颤，双向波200J/单向波360J（2）肾上腺素1 mg 静脉注射（每隔35分钟重复给药一次）除颤放电后，立即按30： 2比例继续给予五个轮回的人工按压与通气2分钟后暂停按压与通气，全面检查评估CPR的复苏效果（包括病人呼吸循环、意识瞳孔、脉搏血压、心电监护并描图等）,82,如果心肺复苏失败准备气管插管物品，期间持续不断地胸外心脏按压第二阶段处置高级生命支持（ACLS），进入“第二个ABCD”：A、气管插管建立畅通的人工气道；B、接人工呼吸机正压通气和给氧；C、持续胸外/内心脏按压100次/分（此时不再与人工呼吸交替）；D、四层含义（1）反复电击除颤与药物除颤（胺碘酮或利多卡因缓慢静注，纠正酸中毒）（2）紧急心脏电起搏或药物起搏（阿托品静注与异丙肾上腺素静滴）；（3）全身物理降温（包括头部冰帽）；（4）鉴别诊断、查找引起心搏骤停的原因（抽取动、静脉血化验分析）。,82,否则“慢性死亡”一般心肺复苏持续抢救半小时，而对于“猝死”必须进行超长时间的高级生命支持（尤其非创伤性意外所引起的猝死，如触电、溺水、机械窒息等）直至诊断病人生物学死亡，方才最后终止抢救、尸体料理（必须有长达1分钟的死亡心电图持续描图证实）,82,如果心肺复苏成功恢复体位、吸氧，送ICU进一步救治进入“第三个ABCD”，心肺复苏成功后的进一步处置：A、Aid 呼吸循环支持疗法人工呼吸机正压支持强心、升压、抗休克纠正严重心律失常纠正水电酸碱失衡；B、Brain 脑复苏与促清醒降低颅内高压脑保护剂和营养液33亚低温人工冬眠必要时中枢兴奋剂促醒；C、Care 在ICU重症监护防治多脏器功能衰竭；D、Diagnosis 确诊并袪除病因，进行对因治疗。,84,六、心肺复苏是否成功,的客观评价指标,85,“6个恢复1份描图”,1、触摸颈动脉恢复自主性搏动2、自主呼吸随后很快恢复,3、四肢恢复无意识的肢体抽动4、面色由苍白逐步恢复红润,5、瞳孔由大变小、对光反应恢复6、昏迷程度变浅、意识逐步恢复7、心电图描图证实恢复窦性心律,86,最新的量化评价指标,呼出气二氧化碳(PETCO2 )浓度持,续监测，既可以确认和检查气管导管的插管位置是否正确，又可以定量评估CPR质量如何，并有助判断自主循环是否恢复（级证据）,将连续测定的PETCO2自动描绘成,一条动态变化曲线，称之为“量化二氧化碳波形图”,87,气管插管的位置确认,描记波形图的最高峰尖出现在每次呼气末,了，插管成功后PETCO2峰值10 mmHg,量化二氧化碳波形图拥有高敏感度和高特异度证明气管导管放置的正确性，是目前最可靠的插管确认和检查方法,88,CPR质量的定量评估,在对插管病人进行CPR时，持续低PETCO2峰值10 mmHg，提示胸外按压质量很差在CPR过程中，忽然PETCO2的持续增高代表自主循环恢复，峰值升高至25 mmHg，这时应立即检查颈动脉搏动并描记心电图,89,七、何时终止心肺复苏?!,慢性死亡与猝死的指针有着根本性区别，不能一概而论,90,2010指南仅对院前急救规定,对于发生在院外心脏骤停且仅接受了基础生命支持的成人，已制定“终止基础生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下，可在使用救护车转移之前终止抢救：,急救医务人员或第一旁观者没有目击到,心脏骤停,完成三轮心肺复苏( 即30:2共做了15个周期)和AED分析后没有恢复自主循环,始终未给予 AED 电击治疗,而如果现场有高级生命支持急救人员为发生院外心脏骤停的成人提供救治的情况，适用“终止高级生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止抢救：,心脏骤停没有任何目击者, 无任何旁观者实施心肺复苏 在现场进行一整套高级生命支持救治以后，未能恢复自主循环 始终未给予 AED 电击治疗 以上规则包括在符合所有条件时与医疗部门实时联系，了解如何恰当地向家属说明复苏结果，应该寻求合作机构对这些规则的支持,92,美国AHA这些规定以复苏过,程而不是结局“死亡”作为抢救终点和决策依据，因而不科学、不清晰，并且不适合我国的法律、国情和医疗环境，更没有对院内心脏骤停的抢救终点给出指引，所以并不实用，建议在临床工作中不要采用这些规定。,应该以抢救结局“死亡”作为复苏终点和决策依据，死亡包括：“临床死亡”与“生物学死亡”“慢性死亡”与“猝死”,特殊类型，如脑死亡、“假死”,综合评估并考虑法律和伦理再决定93,针对“慢性死亡”,慢性死亡（Chronic,Death），指,各种慢性病（包括恶性肿瘤、艾滋病等）发展到终末期的死亡因全身各脏器都完全衰竭，死亡不可逆转，CPR不可能成功(No CPR)但为了避免“不作为”的指责，即使慢性死亡也必须进行CPR；当然只不过是“尽尽职责、走走过场”,针对“猝死”,猝死（Sudden,Death），指身体,“健康”的人突然发生的心搏骤停，不可预料，从发病到死亡6小时因全身各脏器功能都处于完好的状态，临床死亡可以逆转，CPR完全有可能成功！必须竭尽全力抢救，绝对不允许“走过场、装样子”！,96,不管猝死者年龄有多大，只要其身体健康，都应该积极地进行CPR！不管什么情况，凡是由非创伤性意外所引起的猝死，绝对不允许在事故现场放弃CPR！,猝死病例不受常温下只“抢救半小时”的惯例限制，必须进行超长时间的心肺复苏，对象包括：,97, 非创伤性意外所引起的猝死，如触电、溺水、中毒、中暑、低温冷冻、机械窒息、急性心梗等；, 儿童猝死，尤其新生儿； 高级干部或特殊身份的人；, 单位领导或死者