老年人健康管理服务规范解读改动

,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,五、工 作 指 标,六、附,件,一、服 务 对 象,辖区内65岁及以上常住居民,加强宣传落实 惠及更多的老年人,老年是人生命过程中的一个阶段,1 享有同等权益,2 存在自身特点,3依然有所贡献,老年人群健康状况特点健康状态高度不均一,改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素,2015年WHO全球老年健康报告,老年健康状态不是随机产生的 很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方,式,而后者是可以干预调整的,老年 疾病,老年 失能 依赖,老年 负担增加,健康老龄化,维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程,健康管理是实现健康老龄化的有效途径,老年健康管理的主要目标,提高老年人群健康水平 保障生活质量,二、服 务 内 容,每年为老年人提供一次的健康管理服务,包括生活方式和健康状态评估 体格体检,辅助检查和健康指导,健康管理基本过程,健康体检,（信息采集）,健康状态 评估,健康指导 干预,预防疾病损伤 促进健康,（一）老年健康体检（数据采集）,1.问诊生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状既往所患疾病治疗及目前用药和等情况,健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息,2.体格检查血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判,断,躯体情况信息,3.辅助检查血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂）心电图 B超检测,器官功能 形态 健康风险信息,程度等级,评估事项、内容与评分,可自理,独立完成,轻度依赖,中度依赖,需要协助，如切碎、搅拌食物等,3,不能自理,完全需要帮助,5,完全需要帮助,判断评分,老年人生活自理能力评估表根据下表中5个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体检表,（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动,评分,0,0,（2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成刷牙、剃须洗澡等活动,03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。,能独立地洗头、 在协助下和适当梳头、洗脸、 的时间内，能完刷牙、剃须等； 成部分梳洗活动洗澡需要协助,1,3,需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣,3,经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具,5,借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯,5,评分,（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动,评分,（4）如厕：小便、大便等活动及自控,0,独立完成,7,完全需要帮助,5,完全失禁，完全需要帮助,10,卧床不起，活动完全需要帮助,0,0,不需协助， 偶尔失禁，但 基本上能如厕可自控 或使用便具,0,独立完成所有活动,1,借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等,1,总评分,评分,（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动,评分,0,10,健康体检工作要求,全,准,实,1、全面 健康档案项目 不遗漏,2、准确,3、真实,数据准确,数据真实,健康管理的基础 做好服务的第一步,（二）健康评估工作内容,问诊可获得信息,基本健康状况生活方式慢病常见症状既往病史目前用药生活自理能力,健康自评锻炼 饮食 吸烟 饮酒24种症状+其他6大类疾病+其他近一年主要用药按评估表打分,评估是健康指导依据,健康评估,体检信息,体重 血压 视力 听力,辅助检查信息,血常规尿常规血生化心电图,血色素 白血球 血小板蛋白 糖 酮体肝肾功能 糖脂代谢B超,运动,（二）健康评估,（三）健康指导工作内容,1、慢病管理病种 高血压 糖尿病进行管理,2、体检辅助检查发现异常 定期复查或转院诊疗,3、健康风险 健康生活方式、跌倒伤害 心理指导,4、预约下次管理服务时间,（三）健康指导,健康管理案例一,女,66岁,体重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg体格检查 (-)平时无规律运动习惯,血糖 5.9 mmole/l胆固醇 6.2 mmole/l甘油三酯 2.1 mmole/l,发现问题,（2）有无功能障碍 心肺 肝肾 认知 运动 造血 听视口腔 心理 营养 生活全部自理,（3）有无疾病,既往疾病（-）,未发现,（二）健康评估,生活方式,无规律锻炼习惯,体检异常发现,超重 中心性肥胖 血压高,辅助检查异常发现 高脂血症,既往疾病史,生活可自理,（-）,健康指导,1、高血压？ 定期复查,2、健康风险 健康生活方式指导,3、预约下次管理服务时间,健康管理案例二,男,78岁,体重 60kg 身高175cm BMI19.6 kg/m2腰围 80cm 血压 160 / 100 mmHg症状 常感头晕乏力,血红蛋白 81 g / l,发现问题,（2）有无功能障碍,心肺肝肾认知运动听力 口腔白内障左眼失明 右眼视力弱生活基本可自理心理健康状况自评 不好,（3）有无疾病,高血压,（二）健康评估,生活方式,营养状态与心理状态不佳,体检异常发现,视力障碍,血压高,既往疾病,辅助检查,高血压 白内障,血红蛋白低,生活可自理,（三）健康指导,本人及家属,1. 高血压管理,2、转诊治疗白内障 复查血常规,3、膳食指导 注重防范跌倒损伤 心理调适,4、预约下次管理服务时间,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,1、具备基本设施与条件,2、加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人,3、及时记录体格检查信息,4、积极应用中医药方法进行健康指导,五、工 作 指 标,老年健康管理率 （%）,管理率= 年内接受健康管理的人数 / 年内辖区内65岁及以上常住居民数 x100%,满足4方面条件者为接受管理者: 1）已经在辖区内建立健康档案 2）接受了体格检查 3）接受了健康指导 4）体检表填写完整,六、附,评估事项、内容与评分,（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动,评分,（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动,可自理,独立完成,件,程度等级,轻度依赖,中度依赖,不能自理,判断评 分,老年人生活自理能力评估表,需要协助，如切碎、 完全需要帮助搅拌食物等,3,在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动,3,需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣,3,经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具,5,5,完全需要帮助,0,独立完成,0,能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助,1,评分,（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动,评分,（4）如厕：小便、大便等活动及自控,0,独立完成,7,完全需要帮助,0,不需协助，可自控,0,偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具,1,借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等,1,总评分,5,完全失禁，完全需要帮助,评分,0,10,（5）活动：站立、室内行走、 独立完成所上下楼梯、户外活动有活动,借助较大的外力才卧床不起，活能完成站立、行走， 动完全需要帮不能上下楼梯助,评分,0,5,10,单纯体检,健康管理,降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力延缓疾病发生 发展 降低失能率 伤残率 死亡率提高生活质量,健康管理,发现健康风险 ,告知警示健康风险干预健康风险 ,