难治性便秘的药物治疗

难治性便秘的药物治疗,北京协和医院消化内科 方秀才,难治性慢性便秘Intractable/ Refractory Chronic Constipation,便秘症状持续，严重影响生活常规治疗措施效果不佳依赖刺激性泻剂或灌肠,许琳，等. 基础医学与临床 2008,28:387Yalcin S，et al. Bratisl Lek Listy 2009,110:35,慢性便秘患者对治疗的满意度,显著 6%,较明显 41%,不明显 43%,无效 10%,北京10家医院对门诊慢性便秘患者调查（n=522），53%患者报告对以往的治疗不满意！,刘巍，等.胃肠病学 ，2010, 15：95,常用通便药的疗效调查,1,N=909疗效评分：1= 无效，2= 部分有效， 3= 明显有效，4= 非常明显绝大多数便秘患者对所用的通便药物疗效不是很满意,张军，等. 2011年全国消化会议,难治性便秘的原因,疾病复杂性 患者特殊性 医生关注度,对症状的全面评估引起便秘的原因可能病理生理机制影响疗效的因素恢复正常排便生理患者的感受,结肠无力多种功能性排便障碍传输延缓排便障碍合并结构改变 直肠前突 直肠黏膜脱垂,生活饮食习惯排便习惯治疗信心和耐心经济原因合并其他慢性疾病合并精神心理问题,内 容,根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位,内 容,根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位,功能性便秘：症状谱提示可能的病理生理机制,方秀才，刘宝华. 慢性便秘. 2015,难治性（功能性）便秘的病理生理,N131,Mertz，et al. Am J Gastroenterol 1999, 94: 610,功能性便秘：根据可能病理生理机制选择治疗,方秀才，刘宝华. 慢性便秘. 2015,聚乙二醇 vs 乳果糖治疗功能性便秘多中心随机对照研究,方秀才，等. 中国新药杂志 2002，11：479,2周 4周 显 效,2周 4周 有 效,小麦纤维素颗粒和聚乙二醇 治疗老年人功能性便秘的疗效比较,全面采集病史的重要性,是否便秘：解释正常排便生理主要症状群：选择药物治疗，进一步检查特异性症状：提示特殊病因、机制警报症状：有针对性检查排除器质性疾病患者感受：制定治疗目标精神心理状态：改善心理障碍,警报征象(Alarm sign),40岁新发病者便血/大便潜血阳性：痔？贫血消瘦腹部包块明显腹痛有结直息肉史结直肠肿瘤家族史,内 容,根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位,中国慢性便秘诊治指南,辅助检查不是慢性便秘临床诊断所必须的资料对于科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的在以科研为目的时，这些检查方法能提供客观的观察、评估指标对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查全面了解肠道动力、肛门直肠功能与解剖的异常,排除器质性疾病常规化验和结肠镜结肠钡剂造影 CT结肠镜腹盆腔其他影像学检查评估结直肠和肛门功能胃肠传输时间测定（GITT）肛门直肠压力测定（ARM）球囊逼出试验排粪造影 肛肠肌电图会阴神经终末运动潜伏期,功能性排便障碍合并形态学改变,长期功能异常导致直肠前突？在直肠前突的基础上出现了不协调性排便？有些直肠前突患者并无便秘症状,对难治性便秘患者要注意合并形态结构的 改变加重便秘、使药物治疗效果效果下降,功能性和/或形态结构改变辅助检查,根据辅助检查调整治疗方案,内 容,根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位,提高药物治疗疗效的举措,启动治疗 清除肠道梗阻 足剂量 备用药、应急措施联合用药足够疗程保证纤维素和水的摄入量培养便意和规律排便习惯逐渐减药、停药，必要时最小剂量维持,刺激性泻剂使用原则,比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物（番泻叶、大黄、芦荟、何首乌、决明子、鼠李、丹参）、蓖麻油能刺激肠蠕动，增加肠动力，减少吸收易出现药物依赖、电解质紊乱等长期应用可引起结肠黑变病建议：短期、间断使用,关注患者的感受和精神心理状态,功能性便秘患者的心理状态（n=28）,辛海威，等.胃肠病学，2012，17:87许琳，等. 基础医学与临床 2008, 28:387,59%难治性便秘患者合并精神心理障碍精神心理障碍影响综合治疗效果,内 容,根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位,治疗慢性便秘的新药及其疗效,Tack J, et al. Gut 2009, 58:357Ke MY，et al. Neurogastroenterol Motil, 2012,24:999Johanson JF, et al. Am J Gastroenterol.2008,103:170 Lembo AJ, et al. NEJM.2011;365:527,新药和“老药”的疗效,普芦卡必利12周疗效,利那洛肽12周疗效（9周）,鲁比前列酮2周、4周疗效,Camilleri M，et al. Expert Opin Pharmacother. 2011,11:451 Johanson JF, et al. Am J Gastroenterol.2008,103:170 Lembo AJ, et al. NEJM.2011;365:527,小麦纤维素颗粒、聚乙二醇周、8周疗效,内 容,根据主要症状群选择通便药辅助检查结果对调整用药的指导意义如何提高药物治疗的疗效客观评价新药的疗效药物治疗的地位,病 例（1）,女性，39岁。首诊日期：2013-11-20便秘20年6年前：排便3日1次，成形便，排便费力（用力排便时直肠没有力量将大便推出体外）近6年：灌肠400ml后憋2小时，同时饮水500ml 憋尿，刺激排便-黄色成形，不费力，无不尽感；否则，1日不排便则心烦双下肢乏力、疼痛。全面关节、免疫检查无异常,病 例（2）,钡灌肠和结肠镜：结肠冗长MRI：耻骨直肠肌肥厚GITT：结肠传输延缓ARM：不协调性排便,能停用灌肠和憋尿吗？能！聚乙二醇 20g bid，1周后 可自主排便,手术治疗指证：顽固性便秘结肠冗长、传输延缓耻骨直肠肌肥厚,服用黛力新 1# qd 5月 无效赛乐特 7.5mg-10mg-20mg qd,自主排便：1-3次/日，成形情绪乐观，仍夜尿双下肢知觉恢复,HAMA 21，HAMD 22,4周后,病 例（3）,小 结,首先要明确“难治”的原因根据主要症状群选择