血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎,石家庄平安医院周围血管科 高剑波,血栓闭塞性脉管炎(Thromboangiitis obliterans，Buerger disease，TAO)是一种累及血管的炎症性、节段性、周期发作的慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢中小动静脉，以下肢血管为主，少数病例病变可累及心、脑、肾、肠等脏器血管，好发于青壮年男性。,我国各地均有发病，北方较南方多见，是临床上较为常见的周围血管疾病。其临床特点为：肢体先有发凉、怕冷、麻木、间跛、皮肤营养障碍，严重时肢端剧痛，形成溃疡、坏疽。本病属祖国传统医学的“脱疽”、“脉痹”范畴。,血栓闭塞性脉管炎的病因：,血栓闭塞性脉管炎的病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，可归纳为两方面： 外源性因素：主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、营养不良、损伤和感染。 自身免疫功能紊乱、血液高凝状态、性激素和前列腺素失调、遗传因素以及血管神经调节障碍。,上述因素中，吸烟与血栓闭塞性脉管炎关系极为密切，大多数患者有吸烟史。吸烟可促使症状发作，病情加剧，戒烟后病情可以缓解，再度吸烟后又能加剧。动物实验证实：用烟草浸出液给动物注射，可使实验动物致敏，发生变态反应，肢体坏疽发生率为33。,临床表现:,（一） 感觉和色泽改变（二）疼痛（三）游走性血栓性浅静脉炎（四）动脉搏动减弱（五）营养障碍性变化,分期和分级：,为了便于掌握临床诊断和辨别病情的轻重，根据发病过程，我国目前多采用期三级的临床分期方法。第期 局部缺血期第期 营养障碍期第期 坏死期,根据肢体坏疽和溃疡的程度和范围，可分为三级：一级坏疽：坏疽仅限于跖趾或掌指关节远瑞；二级坏疽：坏疽扩延到跖趾关节；三级坏疽：坏疽扩延至足背、踝或腕关节以上部位。,体格检查：,（一）跛行距离和跛行时间测定 可观察下肢肌的动脉血液的供应情况。一般动脉供血愈差， 跛行距离和时间愈短。,（二）皮肤温度测定 肢体皮肤温度高低与动脉血流量成正比关系，正常时，同一个人对称部位的皮肤温度基本相等，温差不大于2。如果两个对称部位的皮肤温度相差2以上，或同一侧肢体某一平面的温度明显降低，即为皮肤温度测定试验阳性。,（三）肢体抬高试验（伯格氏征） 令病人平卧，下肢抬高45，3 分钟后观察足部皮肤色泽的变化，阳性者足部，特别是足趾和足掌部皮肤呈苍白蜡黄色，以手指压迫后更为明显，有自觉麻木或疼痛。然后让病人坐起，下肢自然下垂于床旁（避免床旁压迫腘窝），足部皮肤色泽逐渐出现潮红或斑块紫绀。试验阳性者，提示患肢有严重供血不足。,（四）Allen 试验 可以判断手部动脉闭塞情况。方法是压住桡动脉，令病人做数次手拳开闭运动，运动后如果手指颜色迅速恢复，说明尺动脉远端到指动脉的连续性存在，提示侧支健全。若有血色恢复慢的部分，即说明自尺动脉远端到该部分之间有动脉闭塞。反之也可判断桡动脉远端到指动脉之间连续性开闭情况。,（五）静脉充盈时间试验 可以估计动脉供血和侧支循环情况。方法是将肢体高举数分钟，使静脉血排空，静脉瘪陷，然后迅速放下肢体。正常时，足背静脉应在510秒钟内充盈。如充盈时间超过1015 秒，提示动脉有供血障碍；如充盈需13 分钟，系动脉供血明显不足；充盈时间达3分钟，提示侧支循环供应不足，系坏疽前期。,（六）解张试验 作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有改变，说明病变动脉已处于严重狭窄或完全闭塞。,诊断与鉴别诊断：,1995 年，中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的血栓闭塞性脉管炎的诊断标准是：（一）几乎全为男性，发病年龄2040 岁。（二）有慢性肢体动脉缺血表现：麻木、怕冷、间歇性跛行、瘀血、营养障碍改变等，常累及下肢，上肢发病者少。（三）40%60%有游走性血栓性浅静脉炎病史和体征。,（四）各种检查证明，肢体动脉闭塞、狭窄的位置多在腘动脉及其远端动脉(常累及肢体中小动脉)。（五）几乎全有吸烟史，或有受寒冻史。（六）排除肢体动脉硬化性闭塞症、糖尿病坏疽、大动脉炎、肢体动脉栓塞症、雷诺病、外伤性动脉闭塞症、结缔组织病性血管病、冷损伤血管病和变应性血管炎等疾病。,（七）在疾病活动期，病人血液中IgG、IgA、lgM、抗动脉抗体、免疫复合物阳性率增高，T细胞功能指标降低。（八）动脉造影：病变多在腘股动脉及其远端多见；动脉呈节段性闭塞、狭窄，闭塞段之间的动脉和近心端动脉多属正常；动脉闭塞的近远端多有“树根”形侧支循环动脉；动脉没有纡曲、僵硬和粥样斑块影像。,鉴别诊断：,（一）闭塞性动脉硬化患者年龄多在40 岁以上，多见于男性老年人，常伴有高血压病、冠心病和糖尿病等。两下肢常同时发病，症状明显，两上肢也有发凉、麻木、疼痛感觉。病程较短，发展快，坏疽发生较早而且广泛，可累及小腿或大腿，但疼痛比较轻。四肢动脉或颞浅动脉多有弦硬和扭曲现象。眼底检查常有视网膜动脉硬化。化验检查血脂增高。X线平片，显示患肢动脉壁内有钙化阴影。,（二）肢端动脉痉挛病（雷诺病）最多见于青壮年女性，男性比较少见。两手对称性发病，下肢少见。常因寒冷、精神刺激或情绪波动阵发性发作两手苍白、紫绀、潮红，发作过后恢复正常，患肢动脉搏动无变化。发生溃疡和坏疽甚为少见，仅个别病例在后期发生指端局限性表浅小溃疡或坏疽。作者临床上多次见到不典型的肢端动脉痉挛病病例，青壮年女性，发病时单侧下肢发凉、疼痛，趾部苍白或紫红色，而后对侧下肢发病，最后两上肢发病时，才出现肢体对称性发作特点。,（三）大动脉炎患者多为青少年女性。主要侵犯降主动脉、腹主动脉、头臂动脉，在上肢常见桡动脉消失(无脉症)，血压测不到，在下肢可有发凉、间歇性跛行，但主要是肢体酸软无力，一般不痛，皮色改变不明显。在活动期伴有低热、出汗、贫血及关节痛。常在颈部、背部听到血管杂音。化验检查血沉加快。,（四） 糖尿病性肢体血管病患者有糖尿病史，或无临床症状，但化验检查血糖和尿糖高，常伴有动脉粥样硬化。多有周围神经病变，感觉障碍，晚期常出现肢体坏疽和难以控制的感染，坏疽多呈湿性，发展迅速；严重者可并发肾病、肝病、视网膜血管病变和心脑血管病变。肢体血管既有大中动脉狭窄、闭塞等病变，同时也有微血管病变。,一般治疗：,严格戒烟、防止受寒、受潮湿和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静