消化道疾病的营养与治疗

消化系统结构与功能,咽,食道,胃,小肠,大肠,肛门,消化腺,唾液腺：有三对，腮腺、舌下腺、颌下腺。,胃腺：是胃壁粘膜内腺，可产生盐酸、 粘液、胃蛋白酶。,胰脏：分泌胰液，胰液呈碱性，含消化蛋白 质、淀粉和脂肪的酶。,肠腺：位于小肠粘膜中的微小腺体，分泌肠 液呈碱性。,肝脏：最大的腺体，分泌胆汁，储于胆囊。 胆汁呈碱性，无消化酶，有乳化脂 肪的作用。,1.消化(digestion)的概念：食物在消化道内被分解为小分子的过程。2.消化的方式有两种: 机械性（mechanical）消化，通过消化道肌肉的舒缩活动，将食物磨碎，与消化液充分混合，将食物不断地向消化道远端推送。 化学性（chemical）消化，分解蛋白、脂肪和糖类等物质， 使成为小分子物质。3.吸收（absorption）的概念：消化后的小分子物质经消化道粘膜进入血液和淋巴循环。,食物的消化机械性消化咀嚼、吞咽胃的运动小肠的运动 化学性消化食物的吸收,食物的消化与吸收,一、咀嚼和吞咽：（一）咀嚼(chewing) 口腔通过咀嚼运动对食物进行机械性加工。 咀嚼是由各咀嚼肌有顺序地收缩所组成的复杂的反射性动作。（二）吞咽(swallowing) 吞咽是一种复杂的反射性动作。它使食团从口腔经咽、食管入胃- 食团进入食管后，引起食管蠕动(peristalsis），将食团推送入胃。返回,咀嚼和吞咽,二、胃 的 运 动（一）胃的运动形式及其作用：1）紧张性收缩：维持胃内压力和胃的形状位置。2）容受性舒张：食物对咽、食管等处感受器的刺激，通过迷走神经反射性地引起胃底和胃体部肌肉的舒张，使大量食物涌入胃内而胃内压上升不多。3）蠕动：食物进入胃后约5分钟，蠕动即开始。 从胃的中部开始，有节律地向幽门方向进行。 生理意义是:食物与胃液充分混合，推送胃内容物通过幽门向十二指肠进行。,（二）、胃的排空及其控制1. 定义：食物由胃排入十二指肠的过程称为胃的排空。胃排空的动力是胃内压力和胃的蠕动。2. 不同食物的排空速度不同: 糖类 蛋白质 脂肪，液体食物固体食物，颗粒小的食物颗粒大的食物。 对于混合食物，由胃完全排空通常需要 4-6小时。3. 胃排空的调节因素：胃和十二指肠间的压力差。返回,三、小肠的运动1. 紧张性收缩: 当紧张性降低时，肠腔易于扩张，肠内容物的混合与转运减慢.2分节运动(segmentation) ： 以环行肌为主的节律性收缩和舒张。 生理意义：使食糜与消化液充分混合为吸收创造了良好的条件。分节运动还能挤压肠壁，有助于血液和淋巴的回流。3蠕动(peristalsis)：重叠在节律性分节运动之上。 使食糜向前推进一步。小肠的蠕动速度很慢，约1-2 cm/s。 返回,化学性消化,一、唾液（saliva）（一）唾液的性质和成分 唾液是唾液腺(salivary gland)分泌的混和液体，无色无味近于中性，主要为粘蛋白。（二）唾液的作用： 1、唾液湿润与溶解食物，以引起味觉并易于吞咽. 2、清洁和保护口腔：唾液含有溶菌酶，可杀菌。 唾液也可清除口腔中的残余食物。 3、 使淀粉分解成为麦芽糖。,二、胃液胃的外分泌腺有： 贲门腺：分泌粘液； 泌酸腺：由三种细胞组成： 壁细胞：分泌盐酸，产生内因子 主细胞：分泌胃蛋白酶原 粘液颈细胞：分泌粘液 幽门腺：分泌碱性粘液胃液的性质: 无色、酸性，pH约为0.9-1.5。胃液主要成分：无机物如盐酸、钠和钾的氯化物等，有机物如粘蛋白、消化酶等。,胃酸(盐酸)的作用:1)盐酸能激活胃蛋白酶原，使之转变为有活性的胃蛋白酶；2)提供蛋白质分解的酸性环境；3)它可杀死随食物进入胃内的细菌；4)盐酸入小肠后，引起促胰液素释放，从而促进胰液、胆汁和小肠液的分泌； 5)盐酸造成的酸性环境，有助于小肠对铁和钙的吸收。,2胃蛋白酶原 由主细胞合成，在胃酸的作用下，转变为有活性的胃蛋白酶。 pH2时，活性降低。3粘液和碳酸氢盐 ： 粘液是由粘膜表面上皮细胞、泌酸腺的粘液颈细胞，贲门腺和幽门腺共同分泌， 其主要成分为糖蛋白。 粘液的作用：覆盖胃粘膜的表面，有润滑作用， 减少粗糙食物对胃粘膜的机械性损伤。,胃为什么没有把自已消化掉？,胃的内壁之所以不会被消化作用十分强的胃酸和胃蛋白酶溶解消化，是因为胃的内壁覆盖着一层保护膜，如果没有这一层保护膜，胃很快就会被自已消化掉。胃酸和胃蛋白酶不消化胃壁的原因是：1) 由粘液和碳酸氢盐共同构筑的粘液-碳酸氢盐屏障，能有效地阻挡H+的逆向弥散，保护胃粘膜使免受H+的侵蚀。,2)粘液深层的中性pH环境使胃蛋白酶失活3)胃细胞每两三天更新一次，这能使胃壁表面受到的损伤很快得到愈合。4）胃壁上密布血管，能迅速消除渗透的胃酸。细菌感染、阿司匹林和乙醇能破坏粘液-碳酸氢盐屏障，引起胃溃疡。,三、小肠液（一）小肠液的性质和成分：pH约为7.6, 成年人每日分泌量约1-3 L。含有水、电解质、粘液、免疫球蛋白、溶菌酶和肠致活酶。（二）小肠液的作用： 1. 肠致活酶能激活胰液中的胰蛋白酶原， 从而有利于蛋白质的消化 2. 粘液能保护肠粘膜免受机械损伤和胃酸侵蚀， 免疫蛋白能抵抗进入肠腔的有害抗原。,吸收,一、吸收部位1. 消化管不同部位的吸收能力差异很大： * 口腔和食管内，食物实际上是不被吸收的。 * 胃可吸收酒精和少量水分。 * 小肠是吸收的主要部位， * 大肠主要吸收水分和盐类,2. 糖类、蛋白质和脂肪的消化产物大部分在十二指肠和空肠吸收，回肠有其独特的功能，即主动吸收胆盐和维生素B123.小肠易于吸收的特性： * 小肠很长，约6米，食物在小肠内停留的时间较长（3-8h）。 * 环状皱褶、绒毛和微绒毛使小肠使小肠具有巨大的吸收面积（面积增加约600倍）。,结肠的功能,结肠的主要功能在于吸收水分和电解质，结肠还为消化后的残余物质提供暂时贮存。 (一)大肠液的分泌1.大肠液由肠粘膜表面的柱状上皮细胞及杯状细胞分泌。 富含粘液和碳酸氢盐，其pH为8.3-8.4。 粘液能保护肠粘膜和润滑粪便。 2. 大肠液的分泌主要由食物残渣对肠壁的机械性刺激引起。,(二)大肠内细菌的活动：1.细菌在大肠大量繁殖。细菌中含有能分解食物残渣的酶。对糖及脂肪的水解称为发酵，对蛋白质的细菌分解称为腐败。2.大肠内的细菌能合成维生素B复合物和维生素K。,消化道常见疾病的共同病理生理特点,多发病，高发病共同特点：粘膜病变：充血，水肿，溃疡，出血，穿孔，坏死等胃肠蠕动功能的改变：呕吐，腹泻，便秘,对营养代谢的主要影响,1、食欲下降，能量和营养素摄入量不足2、肠粘膜病变影响营养物质吸收利用，易发生水、电解质失衡3、胃肠动力障碍引起营养物质吸收不良4、易发生营养不良,营养治疗基本目的,1、减轻胃肠负担2、帮助粘膜修复3、通过调整饮食结构增加或减少某些营养素，纠正营养不良,营养治疗的基本方法,1、急性期禁食或无渣饮食2、禁止食用刺激性的，多纤维的，坚硬的，油炸的食物和调味品3、病情缓解后饮食过渡方法是从清流食流食厚流无渣半流软食普食4、餐次应从少量多餐逐渐过渡为一日三餐5、必要时，定期作营养评价，纠正营养不良6、注意发现和评价微量营养素缺乏病症，及时给与营养补充7、加强对病人和家属的营养指导,急性胃炎,系由各种病因引起的胃粘膜急性炎症，临床可分为单纯性、糜烂性、腐蚀性和化脓性胃炎等类型，以单纯性最为常见。,急性胃炎,一、病因与发病机制药物：如阿斯匹林，吲哚美辛等，刺激胃粘膜，破坏粘膜屏障全身性急性应激反应疾病：重度烧伤，严重脏器损伤等幽门螺旋杆菌感染 胆汁反流性胃炎急性食物中毒（细菌性，化学性）,急性胃炎,二、临床表现 急性胃炎的临床表现常轻重不等，但发病均急骤。轻者仅有腹痛、恶心、呕吐、消化不良；严重者可有呕血、黑粪、甚至失水、以及中毒及休克等。,急性胃炎,三、营养治疗（一）目的：减轻胃负担，帮助胃粘膜修复，补充水和电解质（二）营养治疗要点,急性胃炎,（二）营养治疗要点急性期如症状较重应禁食，让胃充分休息。病情稳定后，饮食过渡：1、给予低盐，无脂流质饮食，以清流质为主，如米汤、藕粉、果汁、清汤等2、随症状缓解，采用低盐、低脂、少渣半流食：3、恢复期，慢慢增加食物量，逐渐进展到软食，最后恢复到正常饮食。伴肠炎腹泻者禁用牛奶、豆浆、蔗糖等易产气食物禁用各种酒及含酒精饮料、产气饮料及辛辣调味品，如汽水、汽酒、辣椒、咖喱、胡椒粉、芥末等。避免吸烟及进食煎炸熏制食品，减少脂肪用量原则上给予低膳食纤维膳。 少食多餐，为了减轻胃肠负担，每日可进56餐,慢性胃炎,是一种常见病，发病率较高，普查中根据胃镜检查与胃粘膜活组织检查等证明，占受检总数的75左右。一般分为两个类型：炎症病变比较表浅，局限在胃粘膜表面层者，称作慢性浅表性胃炎；而炎症病变波及胃粘膜的全层，并伴有胃腺体萎缩者，则为慢性萎缩性胃炎。同一胃内，可同时存在两种病变。,慢性胃炎,一、病理变化浅表性胃炎：病变主要在粘膜层，表现为充血、水肿或点状出血，胃腺体正常；萎缩性胃炎：除粘膜炎性改变外，腺体出现破坏和萎缩。,慢性胃炎,二、常见病因幽门螺旋杆菌感染：萎缩性胃炎患者中，70以上的人胃内有幽门螺杆菌存在 十二指肠液反流：幽门括约肌功能不全长期酗酒或和吸烟 ，长期饮用浓咖啡，浓茶，高膳食纤维食物药物： 阿斯匹林，吲哚美辛（消炎痛）自身免疫性疾病：抗壁细胞抗体，抗内因子抗体,慢性胃炎,三、临床表现胃部疼痛和饱胀感，尤其在饭后症状加重，而空腹时比较舒适。每次进食量虽不多，却觉得过饱而不适，常伴有嗳气、反酸、烧心、恶心呕吐、食欲不振、消化不良等现象。 无规律的上腹部隐痛萎缩性胃炎厌食，食欲差，由于进食少、消化不良，可产生营养不良、消瘦，贫血和虚弱。,慢性胃炎,四、营养治疗（一）浅表性胃炎1、根据病情，少渣软食或低脂少渣软食或少渣半流2、平衡膳食配制3、疼痛发作期给与少渣半流或软食,4、采用易于消化的食品。选用肉纤维短、柔软的鱼、禽、肉类，如鱼、虾、鸡肉、嫩牛肉、瘦猪肉等。 5、可选用鲜牛奶。鲜牛奶有较强的中和胃酸的作用，因此，适合于胃酸分泌过多的慢性浅表性胃炎患者6、应多用新鲜的，不含粗纤维的蔬菜和水果。如嫩黄瓜、西红柿(去皮籽)、去皮嫩茄子、冬瓜、葫子、嫩白菜、菠菜叶、土豆、胡萝卜等，烹制时应切细丝、小丁、薄片、煮熟，有的制成泥，如土豆泥等，以易于消化。水果要成熟的，如香蕉、苹果、梨等，食时要去皮籽，要嚼碎与唾液充分混合以助消化，并增加维生素，尤其是维生素C。,7、主食可采用细面条、面片、馒头、花卷、发糕、包子、馄钝、面包、软的大米饭等。切忌吃油炸食品，如油条、炸糕等，以及不发酵的面食，如家常烙饼、馅儿饼、水饺等。还有粗粮粗做与难消化的食品；如玉米饼、糯米饭、年糕等，因这些食品进食后在胃内停留时间长，加重胃肠负担，要禁用。 8、避免甜饮料，甜点和刺激性食物9、避免用生冷、酸辣和硬质食品以及辣椒、胡椒等强烈刺激性的调味料；还有含酒精的各种酒类，很浓的茶水、咖啡等均应避免。 10、发作期少食多餐 ，缓解期一日三餐,（二）萎缩性胃炎1、低纤维软食或高蛋白半流2、平衡膳食原则：能量3035kcal/kg/day，蛋白质11.5g/kg/day，脂肪占总能量25%3、采用易于消化的食品。如鱼、虾、鸡肉、嫩牛肉、瘦猪肉等。可适当增加糖醋类菜品，酸牛奶 4、少食多餐5、增加含铁丰富食物6、必要时补充维生素B12、叶酸、铁制剂。,消化性溃疡,溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。它发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠，也可发生于食管下段，约9599的消化溃疡发生在胃和十二指肠，分别称为胃溃疡和十二指肠溃疡。,消化性溃疡,一、病因与发病机理发病机理较为复杂，迄今尚未完全阐明，是一种多病因疾病。 本病是胃、十二指肠局部粘膜损害（致溃疡）因素和粘膜保护（粘膜屏障）因素之间失去平衡所致，当损害因素增强和（或）保护因素削弱时，就可出现溃疡 各种与发病有关的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遗传、体质、环境、饮食、生活习惯、神经精神因素等，通过不同途径或机制，导致上述侵袭作用增强和或防护机制减弱，均可促发溃疡发生。,幽门螺旋杆菌：在胃溃疡中幽门螺旋杆菌的检出率为70%90%，在十二指肠溃病中幽门螺旋杆菌的检出率高达95%100%。 药物：阿司匹林、消炎痛、保泰松及皮质激素类药物如强的松、地塞米松等都引发溃疡病，其中以阿司匹林尤甚。能抑制前列腺素的合成，被认为是该类药物引起的粘膜损害的机理之一。,吸烟：尼古丁损伤胃黏膜，长期吸烟使胃酸分泌过多；使胆汁返流进入胃而破坏胃黏膜；抑制胰分泌HCO3，中和胃酸的能力下降；并可造成黏膜中前列腺素含量降低，而前列腺素有保护胃肠道黏膜的作用。饮酒：酒精刺激胃酸分泌，直接损伤胃黏膜。有饮酒嗜好同时又经常吸烟或长期服用阿司匹林等药物者，更易发生溃疡病。 饮食因素,神经精神因素 ：持续、过度的精神紧张、劳累、情绪激动等神经精神因素常是十二指肠溃疡的发生和复发的重要因素。 遗传因素：不少调查显示胃溃疡及十二指肠溃疡患者的亲属中，本病发病率高于一般人群。型血人发病率高,地理环境与气候：不同地域的溃疡病发病率有所不同，据有关胃镜检查资料发现，我国消化性溃疡的地域特点是南方高于北方，城市高于农村。气候改变也是诱发溃疡病的因素之一，秋冬与冬春之交为消化性溃疡的高发时期 其它慢性疾病的影响：患肺气肿的患者，十二指肠溃疡发生率比正常人高3倍；冠心病、动脉硬化会造成胃黏膜供血不佳，可影响溃疡的愈合；肝硬化患者的消化性溃疡发生率是普通人群的23倍，乙肝病患者表面抗原阳性，胃溃疡发病率高达33%,消化性溃疡,三、临床表现特点：病程较长，周期性发作和节律性疼痛，可自愈、易复发胃部疼痛，胃溃疡疼痛多偏于左侧，十二指肠溃疡多偏于右侧。 胃溃疡疼痛节律：进食后0.5 1h舒适，接着开始疼痛，胃完全排空后（约食后4h）又感舒适，即，进食舒适疼痛舒适 十二指肠球部溃疡疼痛节律：进食后1.5h4h不疼痛，饥饿时（胃排空时）开始疼痛，直到下次进食才缓解，即，进食舒适疼痛，称之为“空腹痛”。午夜发作,其它症状：嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现发作与季节和精神因素有关X线钡餐造影和胃镜检查可确诊本病 并发症：出血，穿孔，梗阻，癌变,消化性溃疡,四、饮食因素与消化性溃疡的关系嗜食零食：因为吃零食后刺激胃酸分泌，但由于摄入食物较少无需大量胃酸来帮助消化，多余的胃酸就会消化胃及十二指肠黏膜本身，造成消化性溃疡。 饮食无规律：暴饮暴食或无规律饮食，可影响胃消化功能，造成消化不良和营养不良，而营养不良可削弱胃黏膜的屏障作用，导致溃疡病的发生，并可影响黏膜的修复。 脂肪：供给量适宜，2025% 刺激胆囊收缩素的分泌 1、延长胃排空时间，食物刺激胃酸分泌的作用加大 2、造成胆汁反流，加重对胃粘膜的腐蚀作用,蛋白质：能短暂中和游离酸，但半小时后，却比糖类、脂肪更易刺激胃酸分泌和引起胆囊收缩素释放碳水化合物：对胃酸的分泌无明显影响，但单糖、双糖可刺激胃酸分泌酒：刺激胃酸分泌 牛奶：牛奶对胃酸有中和作用，但同时牛奶中含有丰富的蛋白质和钙质，均能促进胃酸分泌。 咖啡：溃疡病发作期，咖啡可加重溃疡病的消化不良症状和胃酸分泌食盐：过咸食物可增加胃酸分泌,短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）是由各种原因导致的小肠消化吸收面积大量减少而引起的一系列临床症候群。,有报道SBS发病率约为百万分之一。绝大多数SBS是后天获得的，仅有少数儿童是先天性的短肠。大多数SBS是因为各种腹部疾病手术治疗过程中广泛切除小肠所致，也可由小肠短路手术造成，极少数是由于大段肠管功能丧失引起。由于残余肠管过短，营养物质吸收消化障碍，可表现为腹泻、脂肪泻、体重下降，严重者甚至会危及生命。此类患者多不能正常饮食，有些通过积极恰当的肠康复治疗后可恢复经口饮食，但有些则需终生依赖肠外营养。,短肠综合征营养支持与治疗,(一)肠内营养支持(EN) 可采用要素型肠内营养制剂。要素制剂营养较为全面，无需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含残渣或残渣极少，故常用于SBS病人。但要素型肠内营养制剂往往伴随较高的渗透压，故在应用过程中需特别注意病人的耐受性。,(二)饮食治疗 总的原则是采用适量能量、低脂肪、少渣饮食，采用少量多餐的方式给予，以期尽快恢复并维持肠道功能。一般分为以下三个阶段,1试用期 可在手术后34天给病人少量温和的液体食物，如稀米汤、淡果汁、生理盐水、低浓度葡萄糖液等，由2030ml开始，观察病人有无胃肠道反应，如能耐受，可逐步增量。这段时间饮食营养无法满足患者的营养需要，其作用在于刺激肠道功能的恢复。试用期一般持续57天。禁用一切含蛋白质和脂肪的食物。,2适应期 在接受试用期饮食一周后，如无明显的胃肠道不适，则可进入适应期饮食治疗阶段。一般按照以下顺序添加食物：先添加以淀粉为主的食物，如米粥等；而后逐步增加易消化的含蛋白质较高的食物，如脱脂酸奶等；如患者能够耐受，无明显胃肠道不良反应，可谨慎地添加少量含脂肪的食物，如蛋黄等。此期一般持续810周。,3稳定期 约在手术后11周左右进入稳定期。这个阶段饮食可采用适宜能量(35kcal/kg)、少渣半流或软饭，并逐步增加蛋白质、碳水化合物和脂肪的摄入，仍应坚持少量多餐的原则。,4促进肠功能代偿的营养物质 营养治疗的另一重要任务是促进肠功能代偿，不仅可很快改善营养状况，促进功能代偿，可节省大量医疗开支，更重要的是提高病人生活质量。促进肠功能代偿的营养物质有：,(1)碳水化合物：因为短肠综合征时，残留小肠和结肠内的糖酵解作用加强，乳酸菌活跃，吸收糖供给能量的效力加大。高糖饮食，特别是增加乳果糖，对肠代偿作用大。 (2)脂肪酸：中、短链脂肪酸促进作用强。 (3)纤维素：促进肠粘膜再生，特别是果胶。 (4)谷氨酰胺：是肠上皮的能量物质，在短肠综合征时，谷氨酰胺可促进肠上皮和粘膜增生。,炎症性肠病（IBD）的营养支持治疗,IBD营养不良的原因,摄入不足吸收不良（糖、乳糖、脂肪、维生素、微量元素）肠道丢失增多药物、营养元素相互作用营养需要量增加,纠正营养不良状况增加免疫功能使药物治疗到达更满意的疗效,最大限度的缓解临床症状最大幅度的降低IBD患者的并发症及死亡率,营养疗法对IBD患者的作用,降低抗原表达 改变肠道菌群 调节肠道粘膜的免疫表型提供粘膜修复的必须氨基酸,肠内营养疗法,假设作用机制：,全胃肠外营养(TPN)及完全性肠道休息疗法,适应症：,重症、病情恶化的IBD患者 对内科治疗无效 不适宜外科手术治疗 术前须预纠正其营养及代谢障碍,TPN及完全性肠道休息疗法,主观综合评估体系（Subjective global assessment,SGA）营养危险指数（nutrition risk indexes,NRI）NRI=1.519血清白蛋白0.417（当前体质量/既往体质量）100,营 养 评 估, NRI83.5血清白蛋白30g/L且体质量减轻10血清白蛋白27.5g/L体质量减轻25,重度营养不良,保持胃肠道功能的正常延续性防止静脉营养疗法下可能发生的肠道粘