植入性心脏起搏器目前认识和建议

植入性心脏起搏器治疗目前认识和建议,19582008,人类第一例起搏器植入50年 医学与生物工程学完美结合的典范,历史,1819年,A1dini应用直流电刺激断头尸体停跳的心脏，结果出现跳动,1929年,澳大利亚医生Lidwell和物理学家Booth合作设计出一种起搏装置，当电流通过针刺心室电极时将一死婴救活，这是人工心脏起搏史上临床应用的首次成功。,美国胸外科医生Hyman研制成一种重达7.2公斤的心脏起搏装置，能使停跳的心脏复跳，并把这种装置称之谓人工心脏起搏器。,1932年,历史,1952年,美国哈佛大学医学院医生Zoll首先采用体外经皮式起搏器成功地抢救了2例完全性房室传导阻滞并阿斯综合征的濒死患者，从而引起了医学界与工程技术界的重视。,l958年10月l5日,在瑞典斯德哥尔摩，由Senning安装了世界上第一只埋藏式心脏起搏器，设计者是Elmgvist，它仅是由2只晶体管构成的固定频率刺激器。,1959年,Greatbatch和Chardack也相继将起搏器系统(VOO)全部埋入人体内并取得成功，此系统致力于恢复心室节律，以治疗病理及手术所致三度房室传导阻滞。,历史,1962年Nathan和Centher报道埋藏式VAT起搏器应用于临床，这是最初型的生理起搏器。1965年，Lemberg、Castellanos和Berkovit5将VAT的感知功能应用于心室起搏，为心室抑制型按需起搏器(VVI)的开始。70年代程序控制器问世。1972年11月世界上第一个用锂碘电池的起搏器植入人体获得成功。l979年Sutton和Citron报道了VDD起搏器(心房同步心室按需起搏器)的埋藏起搏疗法。80年代双腔起搏器及抗心动过速起搏器研制成功，这种房室顺序收缩双腔触发抑制型起搏器(DDD)是当代最先进的起搏器，它不仅能无创性程控调节，而且实现了房室均可被感知和双腔起搏。90年代以后，性能更高的频率自适应起搏器、双心室/双心房同步三腔起搏器，以及具有除颤功能的起搏器。,我国起搏器使用的历史,1961年 上海第一人民医院1964年 霍銮锵发表文章1973年 第一台经静脉起搏器我院1975年6月10日首例右室起搏运用 1980年报道9例经心内膜起搏病例,起搏器的国内外使用情况,美国 571人 /百万法国 551人德国 440人加拿大 368人香港 100人中国大陆 8 15 人 /百万, 安装技术简单（心房电极尽可能靠在心房中外侧壁上，保证其能感知到足够大的心房电活动） 保持正常房室激动顺序和频率适应功能,单电极VDD起搏系统,起搏器治疗的适应症,症状性心动过缓重要脏器及组织供血不足头晕，黑朦，晕厥 疲乏无力，运动耐量下降充血性心力衰竭,起搏器适应症分类,第 I 类 - 有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器 有用，有效，有益第 II 类 - 经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚 有意见分歧第 II a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效第 II b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 第 III 类 - 一致认为不需要起搏器,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,起搏器适应症分类,支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级：级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别 C: 专家的意见一致是建议的主要来源,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,窦房结功能障碍 - 起搏器植入适应症,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 类适应症窦房结功能障碍，具有有症状窦性心动过缓的证据必须使用某些药物，药物产生或加重心动过缓有症状变时性功能不全,第 II 类适应症第 II a 类：有症状，自发或药物诱发窦房结功能不良，症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，合并病窦或电生理检查发现窦房结功能不良第 II b 类：心率经常 3 秒清醒时逸搏频率 40 bpm无症状的 II II 型房室传导阻滞无症状的 II I 型房室传导阻滞，电生理研究时发现其阻滞部位在希氏 - 浦肯野系统 I 房室传导阻滞，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻第 II b 类： I 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善,房室传导阻滞 - 适应症,第 III 类适应症无症状的 I 房室传导阻滞 在希氏束以上的无症状的 II I 型房室传导阻滞房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒，雷姆氏病）,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应症,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 类适应症间歇 III 房室传导阻滞II II 型房室传导阻滞交替性双束支阻滞第 II 类适应症第 II a 类： 不能证明是房室传导阻滞引起的昏厥，而其他原因已被排除，特别是室速HV 间期延长 ( 100 毫秒) 电生理检查-心房起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞，,双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应症,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II b 类：无第 III 类适应症无症状的分支阻滞，但没有房室传导阻滞无症状的分支阻滞，伴有 I 房室传导阻滞,AMI有关的房室阻滞,很大程度上取决于是否存在室内阻滞，不以有无临床症状作为主要条件AMI伴发室内阻滞（除左前分支阻滞）近期和远期预后不佳，猝死发生率较高LBBB+二度或三度AVBRBBB+左前 or 左后分支阻滞,I类适应症,AMI后持续存在的HIS束以下的二度或三度AVBAVN以下的短暂性二度或三度AVB，伴束支阻滞者，阻滞部位不清，做EPS持续和有症状二度或三度AVB，,过敏性颈动脉窦综合征 (CSS)血管迷走神经性昏厥 (VVS),颈动脉受刺激引起的心脏，血管反应导致晕厥或先兆晕厥心脏抑制反射迷走张力高缓律血管抑制反射交感张力低血压降低混合型,过敏性颈动脉窦综合征 (CSS)血管迷走神经性昏厥 (VVS)- 适应症,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 类适应症 由颈动脉窦刺激引起的反复发作性昏厥；轻度的颈动脉窦压迫引起心搏停止持续 3 秒 (CSS),CSS 和 VVS - 适应症,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II 类适应症第 II a 类： 反复发作性昏厥，没有明确的、刺激的事件而有过敏性心动抑制反应原因不明的昏厥，在电生理检查时发现或诱发窦房结功能或房室传导严重异常第 II b 类：神经因素引起的昏厥，由直立倾斜试验 (VVS）引起显著的心动过缓,CSS 和 VVS - 适应症,第 III 类适应症无症状，对颈动脉窦按摩有阳性反应 (CSS)反复发作性昏厥、头重脚轻或头晕，但没有心脏抑制反应 (CSS/VVS)场景性血管迷走性昏厥，避免场景的措施十分有效一些不明确的症状，如头晕、头重脚轻或两者都有，对 CS 刺激有心脏抑制反应,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,新的适应症,阵发性房颤 房内电不稳定扩张性心肌病充血性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病,新的适应症,阵发性房颤 房内电不稳定扩张性心肌病肥厚型梗阻性心肌病充血性心力衰竭,心脏移植后的起搏,有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全估计不会消退并符合永久起搏第 I 类适应症第 II a 类：无第 II b 类：有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全，虽然是暂时的，可能持续好几个月并需要治疗干预 无症状的缓慢性心律失常,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 I 类适应症,第 II 类适应症,第 III 类适应症,与心肌梗塞相关的房室传导阻滞 - 适应症,第 I 类适应症,第 II 类适应症,第 III 类适应症,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,持久的和有症状的 II 或 III 房室传导阻滞在希氏 - 浦肯野系统中持久的 II 房室传导阻滞，并伴有双侧束支或在希氏 - 浦肯野系统之内或以下的 III 房室传导阻滞短暂的高 II 或 III 希氏束以下房室传导阻滞伴束支阻滞第 II a 类：无第 II b 类：房室结水平，持续的 II 或 III 房室传导阻滞短暂的房室传导阻滞，无室内传导缺陷 心肌梗塞前就已存在 I 房室传导阻滞，伴束支阻滞，,高 II 和 III 房室传导阻滞，伴有症状性心动过缓、充血性心力衰竭或低心脏输出量窦房结功能障碍，伴有与年龄不相当的心动过缓症，心动过缓的定义随病人的年龄及预期的心率而不同 手术后高 II 或 III 房室传导阻滞，没有希望消退或在心脏手术后至少持续 7 天,第 I 类适应症,儿童与青春期-适应症,继续,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,先天性 III 房室传导阻滞，逸搏节律的 QRS 宽或心室功能障碍先天性 III 房室传导阻滞，婴儿心室频率 50 至 55 bpm 或伴有先天性心脏病，心室频率 1 岁平均心率 50 bpm 或骤然发生心搏长间歇，心室频率是基本周期长度两倍或三倍 长 QT 综合征，伴 2:1 或 III 房室传导阻滞孩子窦性心动过缓无症状，患复杂的先天性心脏病，静止心率 3 秒,第 II 类适应症,儿童与青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,第 II b 类：短暂的手术后 III 房室传导阻滞，恢复至窦性节律时伴双束支阻滞无症状婴儿、儿童或青年人先天性 III 房室传导阻滞，频率可接受，窄 QRS 复合波和正常心室功能青年人无症状的窦性心动过缓，患先天性心脏病，静止时的心率 3 秒,短暂的手术后房室传导阻滞，7 天内恢复正常的房室传导无症状的手术后双分支阻滞，伴或不伴 I 房室传导阻滞无症状的 II I 型房室传导阻滞青年人无症状的窦性心动过缓，最长的 RR 间期 40 bpm,第 III 类适应症,儿童与青春期,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,总结,房室传导阻滞双束支和三分支阻滞过敏性颈动脉窦综合征 (CSS)血管迷走神经性昏厥 (VVS)心脏移植后的起搏与心肌梗塞相关的房室传导阻滞儿童与青春期,人工心脏起搏基本适应症,窦房结功能障碍 完全和高度房室传导阻滞 颈动脉窦晕厥 脑供血不足: 头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥周身供血不足: 疲乏、体力活动耐量降低、心衰,起搏模式选择流程图,三个问题:1.有无房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有无房室结功能障碍?3.有无窦房结功能障碍?,起搏模式选择流程图,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,起搏模式选择流程图,最佳起搏模式判定： 病例1,病人资料：有证明的有症状窦性心动过缓 活动后测试，心率不随工作负荷增加适当增加当前，房室传导功能正常,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,起搏模式选择流程图,起搏模式选择流程图,最佳起搏模式判定 病例2,病人资料：患完全阻滞和间歇心房扑动心率在运动试验后不能达到 100 bpm,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,起搏模式选择流程图,病人资料：快慢综合症，房室传导完好心率在运动试验后不能达到 100 bpm,起搏模式选择流程图,最佳起搏模式判定 病例3,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,起搏模式选择流程图,起搏模式选择流程图,最佳起搏模式判定 病例4,病人资料：III度房室传导阻滞伴症状窦房结功能正常,心率运动后能达到 100 bpm,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,起搏模式选择流程图,病人资料：症状性缓律患有慢性心房颤动，心室率慢而不规则心率在运动试验后不能达到 100 bpm,起搏模式选择流程图,最佳起搏模式判定 病例5,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,起搏模式选择流程图,谢谢!,其他起搏器适应症,少见年龄偏大有无颈动脉窦按摩心脏抑制常见反复发作起搏治疗,常见年轻无有倾斜试验血管抑制常见自然缓解观察、药物,发病率发病年龄器质心脏病先兆诊断方法血流动力学转归治疗,特征 血管神经性晕厥颈动脉窦晕厥,颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥,其他起搏器适应症及起搏类型,对于反复发作、症状严重的心脏抑制型颈动脉 窦晕厥应行起搏治疗。因其常伴有AVB，不适 于AA I起搏，最佳起搏方式是 DDD或DDDR。,颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥,大多数血管神经性晕厥不需要治疗，症状严重 者可应用受体阻滞剂，对于难治性、有心脏 抑制而且临时起搏治疗有效者，可考虑行起搏 治疗。DDI起搏方式最佳。,不明原因晕厥的诊断- 植入式心脏事件记录器,体积小,可植入体内,体外信号接收和回顾可连续监测14个月可储存42分钟心电图,其他起搏器适应症及起搏类型,颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥,其他起搏器适应症及起搏类型,病态窦房结综合征,SSS患者安装永久性起搏器的适应症 SSS （具体指标？）+症状起搏方式的选择生理性起搏还是非生理性起搏（VVI）？心房起搏还是双腔起搏？是否选用频率适应型起搏？,SSS患者单腔心室起搏的不利影响,室房逆传房性心律失常-房反复，房颤心房张力反射性血管扩张，心房 肽释放右房压力、肺毛压（PWP）升高心排血量下降负性肌力效应,病态窦房结综合征,VVI起搏对血液动力学的影响,mmHg,病态窦房结综合征,起博器综合征,症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近似晕厥、低血压、胸闷机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、周围血管阻力周期性变化病因：丧失正常房室收缩顺序，并伴有室房逆传,病态窦房结综合征,活动时每搏输出量(SV)、心率(HR)和心排血量(CO)的关系,HR SV=COHR SV=COHR fixed SV= COHR fixed SV fixed or =CO or CO HR SV or = CO,正常固定心室起搏、心室功能正常固定心室起搏、心室功能异常频率适应性起搏,病态窦房结综合征,生理性起博的优点(与VVI相比)-血液动力学,维持最佳心脏前负荷，射血分数增加10%，心排血量增加1030%，平均动脉压上升1520%防止静脉压升高（心房收缩时房室环关闭，心室收缩时房室环开放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收缩时房室环开放），右房压和肺毛压下降,病态窦房结综合征,房室顺序收缩、心肌收缩力和频率适应对心脏排血量的影响,心排血量随运