2011-2012-2肝胆胰2学时

1,、,肝脏/胆系/胰腺,2,肝胆胰：目的要求,掌握 常见疾病的影像学表现 熟悉 影像学检查方法；正常影像学表现,3,肝脏,4,一、检 查 技 术,X线检查： 平片、血管造影超声检查CTMRI,5,（一）X线检查,1、X线平片 价值有限，临床很少应用2、肝血管造影 同时进行介入治疗（1）肝动脉造影（2）门静脉造影,6,（二）超声检查,检查前不需要特殊准备可以从各个切面显示彩色多普勒血流显像可以显示肝脏血管,首选影像学检查方法、筛查方法,7,1、平扫（plain Scan）2、增强扫描：多期（时相）增强,（三）CT检查,临床最常用的影像检查手段,8,增加对比度；提高检出率 鉴别病灶的性质 显示肝内血管解剖 了解病变的血供情况,CT增强扫描,9,CT新技术,多平面重建（MPR） CT血管成像（CTA） CT胆管成像,11,无创直接获得冠、横、矢状三个方向图像软组织分辨力强本身可显示门脉及肝V分支可增强,磁共振成像(MRI)检查,横断面,冠状面,矢状面,多方位成像,T1WI,脂肪抑制序列,T2WI,多序列成像,磁共振血管造影 MRA,15,铁磁性物质（起搏器，内固定钢板等）钙化不敏感检查时间长；价格高,磁共振成像(MRI)检查,16,平片价值有限：结石血管造影：血管异常，介入治疗/有创超声：筛查CT：临床常用，多期增强扫描，新技术MRI：多；无创/贵；受限,小结：检查方法,17,18,知识回顾,肝脏的解剖、血供,双重血供： 肝动脉 1/4门静脉 3/4,19,正常影像表现,20,大体了解形态、大小,一、 X线平片的正常表现,21,二、肝血管造影的正常表现,显示树枝状分布的血管，走行弯曲自然，管径逐渐变细，比例匀称，边缘光滑、整齐,22,三、CT扫描正常表现,横断面；逐层显示，每层形态不同,（一）平扫大小、形态： 肝轮廓光滑，边缘紧贴腹壁密度：软组织密度（高于脾），密度均匀， CT值5070Hu肝内管道（血管、胆管）：略低密度,平 扫,24,（二）增强扫描 多期（多时相）：动脉期：肝动脉及其分支；门静脉期：肝实质、门静脉及其左右分支平衡期：肝静脉、下腔静脉,三、CT扫描正常表现,平 扫,增 强,平扫,动脉期,门脉期,平衡期,27,肝脏形态、边缘、轮廓、大小同CT增强效果与CT相同，可获得肝实质各时相的增强MRI图像,四、MRI正常表现,28,肝脏MRI信号特征,T1WI：肝实质呈中等信号，信号高于脾 T2WI：肝实质呈低信号，明显低于脾 较大血管T1WI 、T2WI低信号（流空效应） 较小血管T1WI 、T2WI高信号（流动相关增强效应）胆 管：T1WI呈低信号， T2WI呈高信号,肝实质,血 管,T1WI,T2WI,平扫 增强,+C,T1WI,31,32,（一）肝的大小与形态异常,肝脏增大 见于肝脏占位 X 线 平片：右膈隆起，肝下角下移 CT、MRI：肝缘钝，呼吸幅度小，肝叶饱满、 径线超过正常值肝脏萎缩 见于肝硬化 全肝缩小、变形；肝外缘与腹壁间距、肝裂及胆囊窝增宽；比例失常,33,（二）肝的边缘与轮廓异常,多见于占位性病变、肝硬化等 轮廓凹凸不平，边缘呈锯齿状或波浪状 肝缘角变钝-失去正常的棱角,35,（三）肝的弥漫性病变,多见于脂肪肝弥漫或灶性密度/信号改变，均匀不一同脾脏做比较，是判断肝弥漫性密度减低的常用方法？正常肝脏密度 “”or “” 脾脏,36,肝脓肿、肝囊肿、原发性肝癌、肝转移瘤、肝海绵状血管瘤、寄生虫病等部位、大小，形态，数目，边缘密度改变 多数病变平扫低密度，CT值介于水和正常肝组织之间；少数为高密度（钙化、血肿）,（四）肝的占位性病变,38,（五）肝血管异常,肝硬化并门静脉高压：可见肝动脉变细、扭曲，门静脉主干扩张，胃底及食管静脉曲张癌栓：为充盈缺损多血供肿瘤：内可见肿瘤供血血管增粗，肿瘤的病理血管粗细不一、走向混乱、扭曲动静脉瘘：动脉期门静脉或肝静脉显影,39,40,肝脏常见病变,弥漫性病变,占位性病变,肝硬化,肝脓肿,肝囊肿,肝海绵状血管瘤,肝细胞癌,肝转移瘤,肝包虫病,脂肪肝,41,肝海绵状血管瘤 (Cavernous Hemangioma of liver),由扩张、扭曲的血窦组成，血窦内衬有单层内皮细胞可见于任何年龄，30-60岁多见，女性多见，男女之比1：4.5-590%单发，10%多发。一般无症状，巨大肿瘤可出现上腹部不适,42,X线表现,平片：无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化血管造影（DSA）供血动脉增粗，巨大肿瘤压迫周围血管呈弧形移位，出现“抱球征”动脉早期边缘可见棉花团状染色-“树上挂果征”；静脉期，肿瘤染色逐渐向中央扩散达到均匀一致肿瘤中心有血栓、纤维化或出血，可在染色中心见到相对的透亮相（染色不均匀现象）,44,CT表现,90%以上可通过CT确诊平扫圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀较大病灶中央可出现更低密度区，呈裂隙状，星型或不规则状,45,“早出晚归”快进慢出,动脉期：边缘斑状结节状强化，密度同同层主动脉相似，(快进)门脉期：增强灶相互融合，同时向肿瘤中心扩散（向心性、渐进性）延迟扫描，肿瘤高或等密度，持续较长时间(晚归),CT表现,增强,（向心性强化）,（早出晚归）,海绵状血管瘤,47,MRI表现,平扫呈圆形或椭圆形，边界光滑锐利，信号较均匀T1WI：稍低信号T2WI(特征性): 边缘锐利的极高信号灶“灯泡征”内可见低信号纤维间隔线增强：同CT,T1WI,T2WI,+C,+C,海绵状血管瘤,早出晚归,血管瘤,50,影像学方法比较,血管瘤的合理检查程序为：US检查费用低廉、操作方便、省时，应作为首选方法无论典型与否均应作CT检查（平扫+对比增强多期扫描），CT检查不典型者可进一步作MRI检查伴有脂肪肝的病例或病灶小于3cm，可考虑先作 MRI检查,51,原发性肝癌(primary hepatic carcinoma),原发性肝Ca是我国最常见的恶性肿瘤之一 发病比率逐年上升，目前居第三位性别差异显著，高发地区男女比例为8：1，低发地区为2：1其中肝细胞性肝癌(HCC)最常见，占90%以上,52,肝细胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC ）,成人最常见的肝原发性恶性肿瘤与乙型肝炎、肝硬化关系密切，50-90%肝癌合并肝硬化，30-50%肝硬化并发肝Ca,53,肝细胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC ）,肝细胞性肝癌：主要由肝动脉供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死易侵犯下腔V、肝V、门V，形成瘤栓，肝内转移肝门附近侵犯胆管黄疸肝外转移肾、骨、肺,54,HCC病理类型,巨块型：直径5cm，最多见 结节型：直径5cm 弥漫型：直径1cm癌结节弥漫分布全肝 名词：小肝癌：单发或2个结节之和小于3cm HCC的生物学特性和肿瘤大小关系密切 肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移与肿瘤大小呈正相关,55,影像学表现X线,平片 帮助不大 血管造影表现肿瘤供血血管扩张、增多、迂曲显示不规则肿瘤新生血管肿瘤染色肝血管受压移位动静脉瘘（短路）：动脉相静脉显影肿瘤湖征：造影剂潴留,56,低密度灶，低于正常肝脏20Hu边缘模糊或不整齐，表现为浸润性生长特征 周围有假包膜（40%可见）者有清楚的界限静脉癌栓：门静脉、肝静脉或下腔静脉扩张胆道侵犯：胆道扩张淋巴结转移：肝门、主动脉、腔静脉旁淋巴结肿大远处脏器转移：肺、肾上腺、骨骼等,影像学表现CT表现,平扫,57,CT增强快进快出,90%肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化病灶中心多伴有液化坏死，强化不均匀动静脉瘘是肝癌的特征性表现，门脉强化程度与主动脉一致（此时下腔V未强化）小肝癌（80%上）呈均匀强化,动脉期,58,门静脉期,此时门静脉与肝实质强化，病灶CT值下降，正常肝实质上升大部分病灶增强密度下降，呈不均匀低密度此期可显示血管受侵情况 静脉癌栓时，血管主干或分支不显示，表现为血管不规则变细、中断、充盈缺损,CT增强快进快出,59,此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡此期对病灶检出意义不大，用于对不典型HCC和肝血管瘤作鉴别此期大多数HCC为低密度；而血管瘤绝大多数为高密度,平衡期,CT增强快进快出,肝细胞癌假包膜,肝细胞癌,肝癌,（快进快出）,平扫,门脉期,动脉期,平衡期,门脉受累改变,64,平扫T1WI：稍低信号T2WI：稍高信号80%信号不均匀边界清楚或不清楚大于5cm，形态可不规则,增强快进快出（同CT）,影像学表现MRI表现,65,鉴别诊断(与肝海绵状血管瘤鉴别),一、增强方式不同HCC：表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，门脉期信号下降，为低信号或等信号，极少数为高信号（门脉参与部分供血造成）（快进快出）血管瘤：从周边开始强化，呈点状，结节状或环状，强化信号（密度）与主动脉信号一致，门脉期延迟期始终保持强化，且强化区域扩大，大部分或全部填充（早出晚归）二、假包膜 血管瘤无假包膜。包膜的出现高度提示HCC三、转移、癌栓 恶性，有转移；良性，无转移,66,胆 系,67,68,（一）X线检查,X线平片：显示阳性结石大小、数目；但定位困难经皮经肝胆管造影PTC/经内镜逆行性胰胆管造影 EPCR：诊断价值高，可同时行取石术或内支架放置；但操作复杂、创伤性，不易被患者接受,检 查 技 术,69,（二）超声,胆道系统疾病首选,检 查 技 术,（三）CT （四）MRI: MRCP,显示肝外胆管结石具有独特优势胆系疾病定位、定性价值较高,70,正常影像表现,71,（一）X线检查,PTC或ERCP显示胆囊：显示不佳，充盈不良胆管：肝内胆管树 左右肝管 肝总管 胆 总 管 胆囊管,72, 胆囊：胆囊窝内，呈卵圆形 均匀低密度（水样密度）。直径4-5cm；壁光滑， 厚1-2mm，增强扫描胆囊壁均匀线样强化肝内胆管正常不显示 左、右肝管圆形低密度；增强不强化（与血管鉴别） 肝总管圆形低密度，直径3-5mm 胆总管直径3-6mm，圆形水样密度（低密度）,（二）CT检查,73,胆囊 T2WI为均匀高信号 T1WI可呈低信号（胆汁含水量高达95） 高信号（胆汁含水量减少到84） 可有分层现象（浓缩胆汁比重大） 胆总管呈圆形、长T1长T2信号,MRI表现,冠状面,MRCP,75,基本病变表现,76,胆 囊 增 大 ：横断面直径超过5cm胆囊壁增厚：胆囊壁厚度超过3mm MRI长T1、长T2信号 增强扫描胆囊壁明显强化， 边缘轮廓不规则，锯齿状/幕状突起双胆囊、异位胆囊,（一）胆囊大小、形态、数目和位置异常,77,（二）异常钙化灶：多为结石,X线平片：胆囊结石呈中间低、边缘高密度影CT： 胆囊或胆管内单/多发、（不）均匀高 密度、扩张胆管内可见“靶征”、“新月征”MRI：低信号；MRCP、 T2WI高信号胆汁内的 低信号充缺,78,（三）胆管扩张,先天性：CT或MRI容易显示，肝内外局部梭形或囊状扩张的胆管，并与正常胆管相通后天性：梗阻或狭窄引起上段胆管扩张PTC、ERCP：胆总管d1.1cm；“软藤征”或“枯枝征”CT：肝内胆管d5mm，肝外胆管d1cm MPR或三维重建 低位梗阻：壶腹部周围病变，“双管征”（胆总管、胰管）MRI： T1WI低信号， T2WI高信号；MRCP显示清晰,79,（四）胆管狭窄或阻塞,管腔不同程度变细（狭窄）、突然中断（阻塞），狭窄或阻塞段上方胆管扩张 扩张的形态和程度、梗阻部位、梗阻末端胆管形态、有无转移胆道梗阻的病因诊断：良性、恶性鉴别,80,（四）胆管狭窄或阻塞,炎症：狭窄范围长、边缘光滑、逐渐变细呈鼠尾状或漏斗状；上方胆管中轻度扩张 结石：局限性（突然）；扩张胆管下端见边缘光滑 的充盈缺损。“半月征”、“靶征”肿瘤：局限性（突然）；边缘不规则，呈锯齿状；偏心或向心性，上方胆管重度扩张。扩张胆管下端见软组织肿块,81,（五）充盈缺损,PTC、MRCP：不完全阻塞：（类）圆形；完全阻塞：倒杯口状,MRI,肿瘤：壁增厚、软组织肿块（腔内/外），边缘不规则,结石： “半月征”、“靶征”，边缘光滑,CT,结石： 低信号,肿瘤：壁增厚、软组织肿块（腔内/外），边缘不规则,82,疾 病 诊 断,83,胆石症与胆囊炎,胆结石分为胆固醇性、胆色素性和混合性结石 发生在胆管内的结石为胆管结石，胆囊内结石为胆囊结石，统称为胆石症 胆囊炎与胆石症互为因果,临床与病理,84,胆石症与胆囊炎,临床常见症状为反复、突然发作的右上腹部绞痛，放射至后背和右肩胛下部，同时出现呕吐 查体右上腹部压痛，Murphy征阳性,临床与病理,85,X线检查：平片可发现胆囊阳性结石，为右上腹部大小不等、边缘高密度，中间低密度的环形、菱 形、多角形影，胆囊内成堆时形似石榴子； PTC或ERCP可见胆管或胆囊内边缘光滑的的充盈缺损，结石层面胆管狭窄或梗阻，上部胆管扩张,影像学表现,86,87,胆囊结石,PTC,89,CT：结石呈高、等、低密度胆囊结石：随体位变换而改变肝内胆管结石：点状、结节状、不规则状，与胆管走行一致胆总管结石：高密度结石在结石层面可见“环靶”征、“半月”征，上部胆管扩张,影像学表现,90,CT： 合并急性胆囊炎时胆囊增大，轮廓模糊，直径超过5cm；胆囊壁弥漫性增厚超过3mm，有明显均匀强化（气肿型） 慢性胆囊炎表现胆囊缩小，囊壁增厚，可有钙 化，增强扫描有强化,影像学表现,91,胆囊结石,阳性结石,阴性结石,胆总管结石肝内外胆管扩张,肝内胆管结石,胆囊炎并胆囊结石,96,MRI：胆囊内结石在T1WI、T2WI上均为无信号或低信号影MRCP：既可观察到低信号的结石及其部位，又能显示胆管扩张及程度,影像学表现,97,MRCP胆总管下段炎性病变,胆囊管、胆总管结石(MRCP),99,胰 腺,100,目的与要求,掌握胰腺炎的影像学表现掌握胰腺癌的影像学表现,101,检查方法和正常影像学表现,胰腺是腹膜后器官，位置深、体积小 主要依靠 US、CT和MRI检查 能直接显示胰腺本身和邻近的解剖结构,102,CT对胰腺占位性病变的定位诊断比较明确，结合对比增强双期扫描，可做出定性诊断，临床最常用脾静脉沿胰腺后缘走行，是识别胰腺的重要标志胰腺分钩突、头、体、尾部；,检查方法和正常影像学表现,胰腺呈带状横跨于腰1、2之前，由头向尾逐渐变细胰腺实质密度均匀，略低于脾，增强扫描密度均匀增高 随年龄增长胰腺萎缩变细并脂肪化，密度不均，呈羽毛状正常胰管不显示或24mm,103,检查方法和正常影像学表现,104,T1WI 、T2WI胰腺为均匀较低信号，与肝信号相似 背侧脾静脉由于流空效应呈无信号的血管影，勾画胰腺后缘；外侧十二指肠内液体呈高信号 增强后均匀明显强化,MRI检查,105,106,疾 病 诊 断,107,病理 分型：急性水肿型（80%90%） 出血坏死型临床 突发上腹剧痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐、发烧，并可出现休克 。发病前多有酗酒、暴饮暴食或胆道疾病史。化验 血清淀粉酶和脂肪酶升高,急性胰腺炎(acute pancreatitis),108,胰腺弥漫性、局限性增大，密度正常或略低胰腺界限模糊，周围较多渗出；小网膜囊及左肾旁前间隙积液，最终形成假性囊肿、脓肿邻近肾前和肾周筋膜增厚,急性胰腺炎CT表现,109,出血坏死型合并出血呈高密度坏死区呈低密度且无强化-增强确定坏死范围上腹部肠曲扩张积气，肺底炎症或胸腔积液,急性胰腺炎CT表现,急性胰腺炎,111,胰腺增大，边缘模糊胰腺T1WI信号减低，T2WI增高，抑脂像上信号不均匀；出血T1WI 、T2WI高信号胰周积液长T1 、长T2信号假囊肿不均匀长T1、长T2信号，圆形、边清、厚壁增强扫描胰腺不均匀强化,MRI表现,急性胰腺炎,113,慢性胰腺炎(chronic pancreatitis),病理 慢性胰腺炎是复发性或持续性炎症病变 主要病理改变是胰腺的纤维化改变，可累及胰腺局部或全部，使胰腺增大、变硬 后期可发生萎缩常有胰管扩张，并可出现钙化、胰管内结石、假性囊肿等,114,慢性胰腺炎(chronic pancreatitis),临床 反复发作腹痛，恶心、呕吐，腹泻；体重减轻；重者脂肪痢、糖尿病 。常伴有胆系疾病,115,X线：平片可于胰腺走行区发现多发小结石及钙化。ERCP表现为胰管的狭窄、扩张，胰管内结石等 MRI：显示胰腺的大小和形态的改变，胰管串珠状扩张及胰腺周围筋膜增厚,慢性胰腺炎(chronic pancreatitis),胰管扩张,ERCP,117,胰腺局限性或弥漫性增大，轮廓不规则，晚期萎缩胰管常扩张，典型者呈串珠状常合并胰内假囊肿胰腺钙化，呈斑点状，沿胰管分布(重要特征)肾周筋膜增厚,慢性胰腺炎CT表现,118,胰管扩张,119,慢性胰腺炎:胰腺萎缩并钙化,假性囊肿,慢性胰