腹股沟复发疝预防和处理

腹股沟疝复发的预防和处理,张国生,嘿：我复发了！,腹股沟疝修补术后的复发,Bassini术后5年复发率为1015%复发性腹股沟疝传统修补术后的复发率更高达2030%Shouldice(低张力)术后复发率为0.8*5.6%无张力疝修补术初发疝的复发率为0.1%，复发疝术后为2% *加拿大shouldice医院数据,一.腹股沟区的解剖和疝的分型,一）.腹股沟区的薄弱区-耻骨肌孔（MPO） MPO是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被腹股沟韧带分隔为上下两个区域，上区域被腹壁下动静脉分隔为斜疝区和直疝区；下区域为股疝区。整个MPO区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。腹横筋膜的裂开、缺损和薄弱与腹股沟疝的发生、发展有关。,Myopectineal OrificeTriple Triangles of the Groin耻骨肌孔的三组三角,Lateral Triangle外侧三角Medial Triangle内侧三角Femoral Triangle股三角,二）.腹股沟疝的分型 1.Gilbert分级（1988）：1型 腹股沟斜疝，内环口小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整2型 腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整3型 腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整或疝囊进入阴囊4型 腹股沟直疝，疝环口或缺损大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整5型 腹股沟直疝，疝环口或缺损小于二指，腹横筋膜和腹股沟管 后壁不完整6型 马鞍疝，其同时合并有直疝和斜疝7型 股疝,2.国内疝学组分型（2003）型 疝环缺损小于1.5cm，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整型 疝环缺损最大直径1.5-3.0cm，疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整型 疝环缺损最大直径超过3.0cm，疝环周围腹横筋膜或薄且无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损型 复发疝,二.复发性腹股沟疝分类,(1)真性复发疝：系指在初次疝手术的部位再次发生疝。复发疝在解剖部位及疝类型上，与初次手术的疝相同 (2)假性复发疝：含有2种情况： 遗留疝：初次疝修补手术时，其他部位尚存在临床未能发现的疝，即伴发疝，手术时又未进行彻底的探查，成为遗留的疝。 新发疝：初次疝修补手术中经彻底探查并排除了伴发疝，并获得手术成功，但因病人自身因素，手术若干时间后再发生新疝。,三.复发原因,传统手术高复发率的原因 是不同组织间的强行缝合（如：腹横肌膜弓与腹股沟韧带间的缝合），难以形成真正的愈合 不同水平间组织的错位缝合，存有一定的张力 在缺损的邻近组织间的缝合，抗张强度差 随年龄增加、腹横筋膜胶原代谢的失衡、各种诱因的增加，复发率亦在增加,原发疝类型、大小：原发性腹股沟直疝手术后复发率比斜疝高，而原发疝为联合疝者，术后复发率更高。联合疝的腹壁组织常由于先天或后天的因素而呈明显的弥漫性薄弱，因此手术后疝复发率较高，可达20%。另一方面，原发疝越大疝发生部位的腹壁缺损就越大，因此术后复发率将相应地增高。 伴发疾病：患者有慢性支气管炎哮喘、前列腺肥大、习惯性便秘等伴发疾病时，手术后疝复发率增高。,渗血、感染及神经损伤：腹股沟疝手术剥离创面广泛，易渗血，软组织又缺乏支持结构，术后可发生血肿，继发感染而使手术失败。另外，髂腹股沟神经的损伤亦可导致手术后疝复发。,无张力疝修补术后复发原因 手术中遗漏了疝 补片小；未展平或打皱；缝合固定不牢。未根据疝的分型合理选择手术方式及修补材料。疝修补方法错误。 感染 补片取出 聚脂、ePTFE 缝线：生物缝线（丝线）。,网塞术后感染,无张力腹股沟疝的术后复发率,Rutkow（1998）：统计3000例开放式无张力疝修补术，原发疝中复发率为1%，复发疝中为2% 杭州（2000）：复发率为：15% 成都（2002）：复发率为：02.48%,Lichtenstein认为,无张力疝修补术后2年内复发称为早期复发，早期复发可能与术者的技术、方法和疏忽有关。5年以上为晚期复发，晚期复发与腹横筋膜的胶原代谢紊乱有关。 *Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK.The cause,prevention,and treatment of recurrent groin hernia J.Surg Clin North Am, 1993,73(3):529-544.,腹股沟疝无张力疝修补术复发的预防措施,疝环充填式无张力疝修补（ Rutkow术) 1. 强调疝囊的高位游离，为以后网塞与腹横筋膜同水平的固定创造条件。强调疝囊和腹横筋膜连接处的分离。 斜疝中是通过切开内环内侧腹横筋膜,才能建立真性斜疝疝环。 直疝中是通过环形切开疝囊基底部腹横筋膜，然后剥离至颈部暴露腹膜外脂肪来完成,斜疝真性疝环的建立,直疝疝囊高位游离,直疝疝囊高位游离,2.网塞置入疝环缺损内，外端与颈肩结合部的腹横筋膜平齐，把网塞的内层花瓣与周围的腹横筋膜缝合固定，这样可以防止腹内压增高时网塞外翻。3.不强调疝环的修补，只强调网塞对疝环充分、有效的充填。 网塞可对14cm间的疝环进行有效充填，对于疝环4 cm为减少术后异物感不建议充填二只，建议选择其他术式,4.平片固定 腹外斜肌腱膜下间隙（inguinal box)需有足够的空间来安置宽度约4.5cm的平片(4.5*10cm）以完整覆盖腹股沟管后壁区域。 补片应缝合固定，内下侧缝至耻骨结节处，内上缘缝至联合腱、腹直肌鞘外缘，外下侧与腹股沟韧带和髂耻束缝合,平片修补法（Lichtenstein术） 在疝囊高位游离基础上高位结扎。 结扎可能会引起腹膜局部炎症导致术后疼痛，故Lichtenstein术原法是不结扎疝囊的，但国内报道术后疼痛病例并不因为结扎而增加*。 疝环修补 斜疝中对所形成内环的腹横筋膜进行修补, 缝至容一食指尖,约0.5cm。 直疝中回纳疝囊后的近疝环的疝囊颈处以不吸收缝线连续缝合腹横筋膜 平片安置要求更高，腹外斜肌腱膜下游离空间更大(8*12cm) ，以容下平片。,两种手术尤其需要注意的是平片的弧状下端需超过耻骨结节12cm,且用缝线在此处的腱膜组织而非骨膜上缝合固定,普理灵疝装置（PHS）无张力疝修补术,腹膜前间隙的建立：疝环切开的“颈-肩技术”的熟练运用。精索腹壁化：使精索在内环以上与腹膜分开，贴于腹壁肌肉上。注意下层补片的稳定性：大的或已部分切开的疝环需缝合几针且于连接部固定。对耻骨肌孔的封固，预防股疝的发生。,预防女性再发股疝的措施,平片外侧与Cooper韧带缝合数针。在网塞固定时切开腹横筋膜，将网塞外瓣一侧与耻骨梳韧带缝合数针*。 *陈思梦.单个网塞充填耻骨肌孔区治疗腹股沟疝J. 外科理论与实践，2002，7（6）：443-447.,个体化的治疗原则,术前根据疝的分型，选择恰当的修补方式 如： 型 、 型 腹股沟疝可采用平片修补法（Lichtenstein术）或疝环充填式无张力疝修补（ Rutkow术)。 型 则应采用普理灵疝装置（PHS）无张力疝修补术或其他腹膜前修补术（如Kugel、Stoppa等） 术前根据是否存在负压增高选择恰当的修补方式 陈杰推荐使用局部神经阻滞下的腹膜前修补术（堵河堤缺口）,遗漏疝的寻找,手术中不能沉湎于一个疝的寻找，在斜疝中要仔细查看直疝三角区域微小直疝或诸如腹横筋膜薄弱膨出等可能发生疝的疝前期病变的存在，尤其是凹间韧带内侧区域，如有应给予结扎或折叠缝合。在直疝中仍需切开内环处的部分精索提睾肌以排除微小斜疝的存在。,腹股沟复发疝的再手术问题,腹股沟复发疝的再手术,时间：应在原手术后3-6月进行。入路：根据膨出的复发疝囊而找到疝环，在疝环皮肤投影面的最长轴做切口，一般仍为原手术入路。进入时要避免损伤精索。也可根据病情采用后入路,再手术的术式选择,对于复发疝应首选无张力修补术。选用哪一种，还是应该根据术中了解的情况进行个体化方案实施。复发疝的手术原则是分离越少越好，以免进一步破坏解剖层次。对于使用聚丙烯材料复发的病人视其补片、疝囊、精索的相互粘连程度而定手术方法。一般使用Rutkow术较多见和方便。,再手术的术式选择,如腹股沟后壁的区域足够大，即精索尚能从后壁游离开，还需在该区域放置平片。 如有条件可选用聚丙烯与可吸收材料相结合的补片，以减少术后的不适感，如Proceed网，Vypro网片。粘连重的或精索已经移位的（Halsted）、疝出处组织薄弱而其他部位均牢固的复发疝可采用仅用网塞充填的“改良Rutkow术”。PHS补片可将连接体置于疝环内，下层补片置于腹膜前间隙展开，上层补片剪去。对于多次复发以及一些复杂的患者最好是采用Kugel、Stoppa等置补片于腹膜前间隙封固耻骨肌孔“全面防御”的手术方法。,复发疝再手术时常因局部粘连，瘢痕形成导致局部解剖层次不清，分离腹外斜肌下间隙极易造成腹股沟区神经、血管、精索等损伤，而腹膜前间隙修补对腹股沟管干扰少，不破坏腹股沟部结构并达到加强腹横筋膜的目的。因此对巨大的复发疝，考虑腹横筋膜缺损严重者，及多次手术者可采用腹膜前铺网法（Stoppa手术）,腹膜前腹股沟疝修补术的要点： 1）认清并切开腹横筋膜2）直视下用手或湿纱布分离腹膜前间隙3）腹壁下动静脉下分离，补片在其下方4）补片要展平，置入的位置应盖住直疝间隙、内环和股环。,其他,前次补片的留与弃：判断原网塞与补片是否有治疗意义和影响本次手术的操作。除卷缩成团或影响操作一般即使有感染亦不必取出，因入路切开的补片可再缝合。引流的放置：预防阴囊积液可考虑放置引流，建议使用负吸球，自原切口放入阴