大肠疾病的内窥镜诊断

大肠疾病,一. 大肠解剖,1大体解剖大肠由盲肠、结肠及直肠组成。盲肠附有阑尾；结肠分升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠。它在腹腔内的位置与走行是沿腹腔四周从右下腹至右上腹、左上腹、左下腹、盆腔中央部，其下连结直肠和肛门，形状似问（？）。大肠全长约1.5m。管径5-8cm，盲肠最粗，结肠从升结肠逐渐变细，至直肠-乙状结肠移行部最细，而直肠壶腹部又变为粗大。各肠段的长度与管径可因肠内容物、充气量多少、肠管收缩与松弛而变异。,单人大肠镜操作视频,一、正常大肠粘膜,正常大肠粘膜呈橘红色，光滑湿润，有明显光泽。因粘膜层较薄，粘膜下层的血管能清楚地显示，称血管纹理。其特征为鲜红色树枝状分枝，主干较粗分枝逐渐变纤细，终末细如丝状与另一支血管终末分枝相吻合，相互交错形成网状，且边缘光滑，粗细匀称。,二、 不同肠段内镜下特征,(1)直肠 全长1215cm，两端细，中间膨大形成直肠壶腹。可见三条半月形的隆起皱襞，呈新月形，围绕壶腹约1/2周径。,(2)乙状结肠及乙降移行部 肠腔管径最细。因环行肌较不发达，致半月襞隆起较低，如充气过多可能看不清，结肠袋相对较浅。,(3)降结肠及脾曲 降结肠肠腔形态较恒定，呈等边三角形。三角形的顶角在视野上方，肠管周径略较乙状结肠粗，较横结肠、升结肠细。至结肠脾曲，右侧粘膜呈青蓝色，为脾脏压迹。,(4)横结肠及肝曲 横结肠较长，常有不同程度下垂，半月襞呈等边三角形，三角形顶角向下，当镜头抵达肝曲时，常不见肠腔， 贴近肝脏、胆囊部分呈青蓝色。,(5)升结肠 肠管短直，周径较粗，可见顶角向上的等边三角形的半月襞，向腔内明显突人，使肠腔呈三角形，结肠袋深陷，即使大量注入气体，半月襞仍很明显。,(6)盲肠 为短而粗的圆形盲袋。可见不规则走向稍微隆起的粘膜皱褶，多呈“V”、“Y”形排列。于盲袋顶部稍左或左下方可见阑尾口，位于V，Y形皱褶的夹角附近。与阑尾口同一平面相距2-4cm的盲肠、升结肠移行部可见隆起的回盲瓣。,溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎属非特异性炎症性肠病。本病主要侵犯大肠的粘膜和粘膜下层，从远端向近端发展， 病变分布连续，可扩展到全结肠。偶尔亦可累及末端回肠。本病的临床表现多样化，轻重不一，发病可缓渐或突发。多数病人病程反复发作，发作间期症状可缓解。本病的主要症状为腹泻伴脓血便、痉挛性左侧腹或下腹部疼痛。直肠受累可致里急后重。肠外症状以关节痛多见，有时也可出现虹膜炎、皮下结节或结节性红斑。病因和发病机制至今尚未明确，其中遗传因素和免疫因素在病因中占主要地位。,视频,病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布；,内镜检查表现,粘膜充血、水肿、易脆，可有出血及脓性分泌物附着，粘膜粗糙，呈细颗粒状，血管纹理模糊、紊乱 。,病变明显处出现弥漫性多发糜烂和溃疡，血管纹理消失。,慢性修复期，结肠袋变浅、变钝，有假性息肉及桥形粘膜。,大肠息肉,一、概述大肠息肉是指发生于大肠粘膜的各种局限性隆起病变。组织学类型很多；外形多种多样、千奇百怪；大小不等，从半透明的、难以辨认的小突起直至直径35cm甚至1020cm不等；可单发亦可多发。单从息肉外观难以准确判定组织学类型，通常需要内镜活检明确诊断。,息肉的山田分型：I型：隆起的起势部较平滑而无明确的境界；型：隆起的起势部有明确的境界；型：隆起的起势部略小，形成亚蒂；型：隆起的起势部有明显的蒂部。,二、息肉的形态学分类,型：丘状隆起,型：半球状隆起,型：亚蒂状隆起,型：有蒂状隆起,三、大肠息肉的组织学分类,四、肿瘤性息肉,腺瘤 大肠腺瘤是由腺上皮发生的良性肿瘤。当腺上皮细胞更新平衡失调，腺上皮出现异型性，构成腺瘤，是大肠息肉中最为常见的。腺瘤的好发部位以直肠、乙状结肠为主，但随年龄的增长，右半结肠的比例升高。腺瘤的大小一般为0.5-2.0cm，少数大于2cm，最大可达10-20cm。小于0.5cm的称小腺瘤。有些肉眼难以辨认，在显微镜下才能看到数个腺体（10个）的腺瘤，称微小腺瘤。根据组织学特点将腺瘤分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤3种。根据其腺上皮的不典型增生的程度将其分为轻、中、重度不典型增生3级。,1)管状腺瘤 最常见，占腺瘤的80%。多为有蒂型，常多 发。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆盖，少数表面粘 膜发红，一般无蒂。多数管状腺瘤为1-2cm直径大小， 少数可大于3cm，常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑， 可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软。,2) 绒毛状腺瘤 又称乳头状腺瘤。较少见，占腺瘤的10左右。多无蒂或亚蒂。体积大，一般直径2-3cm，最大可达10-20cm。常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血，常伴糜烂，表面常附有大量黏液。,3)混合性腺瘤 又称管状绒毛腺瘤为以上两种的中间型。 中等大小，多为厚柄的蒂。表面部分呈绒毛或结节状，质软。组织学呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构占腺瘤表面的1/5至4/5之间。,4) 腺瘤癌变 腺瘤属癌前病变已被公认。其癌变潜能与腺瘤的组织学类型、腺瘤的异型程度、腺瘤的大小等有关。绒毛状腺瘤的癌变率最高，管状腺瘤的癌变率最低，混合性腺瘤的癌变率居中。腺瘤随着体积的增大，癌变机会升高。腺瘤不典型增生的程度越重，其癌变的机会越大.腺瘤的癌变还与腺瘤的形态有关，有报道有蒂腺瘤癌变率为4.5%，无蒂腺瘤为1020%，明显高于同样大小的其他形态腺瘤。,内镜下癌变腺瘤的特点：多无蒂或宽广的短蒂。体积多较大，形态不规则。顶端溃疡或糜烂，表面明显不 平， 或扁平腺瘤中心浅凹，充血，质脆或硬，易出血。内镜下准确的活检或高频电全瘤切除是确诊的关键。,M，66y。距肛缘约15cm见1枚大小约为2x3cm粗蒂分叶状息肉，色红，表面粗糙。内镜下分次全瘤切除病变。病理为：腺瘤样息肉，局部癌变（原位癌）。,M，72y。病理为管状绒毛状腺瘤，局部癌变。,术后9天病理为：粘膜慢性炎症及少许坏死,术后3年，白色斑痕,男，69岁。乙状结肠见1.2x1.0cm无蒂广基息肉，色红，表面糜烂。全瘤切除后病理：腺瘤性息肉，局部早期癌变。,男，58岁。距肛缘约10cm直肠见一无蒂不规则息肉，大小为2.0x1.0cm，色红，质脆。分次切除病理：直肠息肉癌变。外科手术病理：直肠粘膜部分缺损，缺损下呈慢性炎症，肉芽组织增生，系膜淋巴结反应性增生。,若有条件对50岁以上的人进行结肠镜普查为宜。当发现腺瘤时，尽可能内镜下切除（钳取、热活检、电切或微波、激光等方法）或外科手术切除。第一次发现腺瘤并予以处理后，通常劝告半年至1年复查结肠镜。若无新的腺瘤发生，以后应用结肠镜追踪的时间可延长为2年一次。,腺瘤处理原则：,(2)腺瘤病家族性腺瘤病 患者的大肠有100个以上甚至数千个腺瘤，有严重的恶变倾向，是一种常染色体显性遗传性疾病，大部分患者有家族史。其大肠内腺瘤的形成一般在20岁左右，30岁以前。,内镜下分度： 重度：10cm肠段内腺瘤数多于300枚； 中度：10cm肠段内腺瘤数为100枚左右； 轻度：10cm肠段内腺瘤数为30枚左右。内镜下分型： 密生型：腺瘤总数多于1000枚； 非密生型：腺瘤总数小于1000枚。,家族性腺瘤病癌变率高。诊断本病后如不进行治疗，最少5年，最长20-35年，癌变终将发生。癌变的高峰年龄是40岁左右，有人统计至40岁已有80%的患者发生癌变。,大肠腺瘤病的处理原则 一般主张家族成员自13岁开始进行结肠镜检查，阴性者以后每23年复查一次，直至30岁方可除外。若为阳性，诊断确定后一般建议做全结肠切除，回肠肛管吻合。同时应对胃、十二指肠进行内镜检查，尤其是十二指肠乳头附近，发现腺瘤即内镜下切除，并需每23年复查一次。,普杰综合征（Peutz-Jeghers综合征） 普杰综合征又称黑斑息肉综合征。其特征为皮肤粘膜色素斑、胃肠道息肉和遗传性。色素斑常沉着于口唇、颊粘膜、口周皮肤、手脚掌面的皮肤，为黑褐色。胃肠道息肉分布于全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠，直肠少见，散在分布。息肉发现年龄较色素斑晚，一般20岁左右。,五.错构瘤性息肉,结肠镜下Peutz-Jeghers息肉的特点是散在多发常见，少数单发，在一个视野里很少见数枚息肉。息肉的大小差异明显，小的数毫米，大的数厘米。多有蒂或亚蒂，且蒂较粗，蒂内有肌肉成分，因此蒂可竖起，少数无蒂。息肉表面不光滑，有许多小叶状突起，小叶问有深凹的裂沟。质地中等偏软，色泽与周围粘膜相同。,一般认为此类息肉属于非肿瘤性息肉，但有少数可发生癌变。癌变发生于异型增生的腺体。有人认为异型的腺体即为腺瘤，癌变发生于所合并的腺瘤成分。Peutz-Jeghers综合征属常染色体显性遗传性疾病，但有的家族成员中只有胃肠道息肉而无皮肤粘膜黑斑，或只有皮肤粘膜黑斑而无胃肠道息肉，这是不完全遗传的结果。本病的治疗原则主要是治疗和预防并发症。本病生存情况明显低于一般人群。除死于出血、梗阻等并发症外，30岁以后还可死于伴发的不同部位恶性肿瘤（比一般人群高9倍）。,炎症后和炎症性息肉及息肉病 此类息肉也称为假息肉，继发于大肠各种炎症性疾病。由于炎症的损伤使肠粘膜发生溃疡，