临床技能训练

临床技能训练(2009-3),病历书写,（一）病史采集 问诊的基本要求 问诊前后要体现良好的医德医风，问诊开始可先作自我介绍，讲明自己的职责，并表示愿意为接触患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，问诊结束后要谢谢患者的配合(爱伤意识)。一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。（5分）,病历书写,（一）病史采集 现病史（20分）：是病史的主体部分，记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治过程。 起病情况与患病时间：包括发病缓急、前驱症状、可能的病因及诱因。 主要症状的特点：包括主要症状出现部位、性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变：起病后病情持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，以及缓解或加剧因素。 伴随症状：常常是鉴别诊断的依据。 与鉴别诊断有关的阴性资料。 诊疗经过 病程中的一般情况,病历书写,（一）病史采集 其他病史（5分） 既往史：预防接种及传染病史；药物及其他过敏史；外伤史及输血史；过去健康状况及系统回顾。 个人史：出生地及居留地；生活习惯及嗜好；职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；冶游史。 月经史 婚姻、生育史 家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况；家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病；有无家族性遗传性疾病，如有糖尿病、血友病等。,病历书写,（二）体格检查 （内科20分，外科15分）体格检查的基本要求(爱伤意识)。 1.首先树立以病人为中心的理念，关心、体贴病人，注意保护病人的私隐。 2.体检前准备好必要的体检工具如血压计、电筒、叩诊锤、听诊器。 3.医师站在病人右侧, 礼貌地做自我介绍，说明体格检查的原因、目的和要求，便于取得病人的理解和配合。 4.检查时光线应适当，室内应温暖，检查手法规范轻柔, 检查部位暴露充分，同时注意保暖，冬天应先温暖双手及听诊器等。 5.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。 体格检查的考察重点：手法、准确性及查体顺序。,病历书写,（二）体格检查 体格检查的内容 1. 一般检查：全身状况、皮肤、淋巴结。 以视诊为主，配合触诊、听诊等。检查淋巴结时以触诊为主，手指由浅入深进行滑动触摸皮下的淋巴结，使患者检查部位的皮肤及皮下组织松弛，注意淋巴结的部位、大小、数目、硬度、红肿、压痛、移动度、有无瘢痕及瘘管等。检查顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。 2. 头部检查：头颅、眼、耳、鼻、咽喉。 3. 颈部检查：一般检查、气管、颈部血管、甲状腺。,病历书写,（二）体格检查 体格检查的内容 4. 胸部检查：胸壁、胸廓、乳房、肺脏、胸膜、心脏。 5. 腹部检查：应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法，以触诊最为重要。为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，检查顺序为视、听、触、叩，但记录时仍按视、触、叩、听的顺序。 6. 脊柱及四肢 7. 神经系统检查：要求至少两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征。,病历书写,（三）专科情况 （内科5分，外科10分）病历摘要（内科）：简明扼要、高度概述病史要点以及体格检查、实验室、器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数一般不超过300字。外科等的专科情况：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、精神科等应写专科情况，主要记录与本专科有关的体征。组织有教学经验的专家对所有参与本科教学评估的学生进行培训。,病历书写,（四）辅助检查 （10分）包括血、尿、便常规以及脑脊液常规、X光、血生化、心电图等。（五）病历书写（5分）规范性、是否与问诊查体时一致，错别字。（六）诊断（10分）诊断名称应确切，分清主次，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。评分要点：主要诊断（5分）； 次要诊断（3分）；排序包括诊断规范（2分）,病历书写,（六）诊断（10分）诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时查不出病因，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明1-2个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”（七）回答问题（20分）包括诊断依据（4分）；鉴别诊断（5分）；治疗原则（5分）； 基础理论（6分）。,穿刺操作,(一)胸或腹膜腔穿刺术 准备(15分) 1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。 2.物诊断复查及血压、脉搏测量。 3.X光片、B超检查定位。 4.穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、痰盂、垃圾桶。,穿刺操作,(一)胸或腹膜腔穿刺术 消毒(15分) 1.消毒钳持拿。 2.消毒范围和顺序：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。 3.铺巾。 4.消毒及铺巾过程中的无菌观念。,穿刺操作,(一)胸或腹膜腔穿刺术 部位(15分) 1.体位选择：胸穿：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂举抱于枕部。气胸者取坐位或半卧位。腹穿：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。 2.穿刺点选择：（1）胸穿： 肩胛线7-8肋间； 腋后线7-8肋间； 腋中线6-7肋间； 腋前线5肋间；包裹性胸腔积液可结合X线或超声波检查定位进行穿刺 （2）腹穿：左侧脐和髂前上棘连线中外1/3交点；脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1.5cm处； 侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点；对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺。 3.麻醉方法：（1）胸穿：用2%利多卡因在下一肋骨上缘穿刺点，自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（2）腹穿：自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层局部浸润麻醉。,穿刺操作,(一)胸或腹膜腔穿刺术 进针(15分) 1.穿刺针选择：胸穿：用针座附有短胶管的12-16号穿刺针；腹穿：7-9号穿刺针。 2.穿刺针通畅 3.穿刺方向：胸穿：术者先用止血钳夹注穿刺针后的橡皮胶管，以左手示指和中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针峰抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔。腹穿：术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水。 4.观察病人反应及处理：胸穿：操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。腹穿：术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏快、面色苍白应立即停止操作，并作适当处理。（预先绑在腹部多头绷带逐步收紧）。,穿刺操作,(一)胸或腹膜腔穿刺术 抽吸(15分) 1.抽吸量:胸穿：诊断性抽液50-100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽尽。腹穿：诊断性穿刺?腹腔放液不宜过快过多，肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml. 2.抗凝剂使用: 3.抽液结束后处理:胸穿：抽液完毕后拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖上消毒纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。腹穿：放液结束后拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。 4.观察病人反应及处理:胸穿：观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺气肿等。 腹穿：观察术后反应，注意并发症。,穿刺操作,(一)胸或腹膜腔穿刺术 提问(25分,共5个问题) 1.胸穿:胸腔穿刺的目的是什么？为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600-1000ml？为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同？胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？ 2.腹穿: 为什么放腹水时要严密观察病情？诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或穿刺本身所造成的出血？防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？过多放液为什么可诱发肝性脑病? 腹膜腔穿刺的适应证 ?,穿刺操作,(二)骨髓穿刺术准备(10分) 1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。 2.骨髓穿刺包 、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、推片、玻片、痰盂、垃圾桶,穿刺操作,(二)骨髓穿刺术消毒(15分) 1.消毒钳持拿。 2.消毒范围和顺序：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。 3.铺巾。 4.消毒及铺巾过程中的无菌观念。,穿刺操作,(二)骨髓穿刺术部位(15分) 1.穿刺点选择：髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1-2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小；髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位；腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。 2.麻醉范围及方法：用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。,穿刺操作,(二)骨髓穿刺术进针(10分) 1.穿刺针选择 2.穿刺针通畅 3.穿刺方向：操作者左手拇指和和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30-40刺入。 4.观察病人反应及处理：观察术后反应，注意并发症。,穿刺操作,(二)骨髓穿刺术抽吸骨髓(15分) 1.抽液量:抽取的骨髓液一般为0.1-0.2 ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1-2 ml，以用于细菌培养。 2.抽液结束后处理:骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1-2分后，局部碘酒消毒后，再用纱布加压固定。 3.观察病人反应及处理:观察术后反应，注意并发症。,穿刺操作,(二)骨髓穿刺术推片(10分) 1.骨髓量：用推玻片蘸取少量骨髓液(含骨髓小粒)，放于载玻片的一端（离外端1/3处）. 2.推片与玻片的角度：推玻片与载玻片的夹角为3060度之间（标本稀时角度大，标本稠时角度小）。 3.片的厚薄：血膜厚度以显微镜下细胞均匀单层铺开为佳。 4.片的头、体、尾：血膜形成后，可分成头、体、尾三部分。尾部呈弧形，状似羽毛的末端，或似子弹头。,穿刺操作,(二)骨髓穿刺术提问(25分,共5个问题) 判断骨髓取材良好的指标是什么？骨髓穿刺有哪些部位？2岁以下小孩骨髓穿刺选择哪一部位为好？胸骨骨髓穿刺的位置、进针方向及进针深度如何？骨髓取材作细胞学检查，抽取骨髓液多少量为恰当？骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些方面检查？抽不出骨髓有哪些可能？,穿刺操作,(三)腰椎穿刺术准备(10分) 1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。 2.腰椎穿刺包 、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、推片、玻片、痰盂、垃圾桶，需作细菌培养者，准备培养基。,穿刺操作,(三)腰椎穿刺术消毒(15分) 1.消毒钳持拿。 2.消毒范围和顺序：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。 3.铺巾。 4.消毒及铺巾过程中的无菌观念。,穿刺操作,(三)腰椎穿刺术部位(15分) 1.穿刺点选择：通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 2.患者体位的选择:患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面，用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 2.麻醉范围及方法：用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。,穿刺操作,(三)腰椎穿刺术进针(10分) 1.穿刺针选择 2.穿刺针通畅 3.穿刺方向：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约4-6cm，儿童约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。 4.观察病人反应及处理：穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。,穿刺操作,(三)腰椎穿刺术抽吸脑脊液(15分) 1.正确测压:放液前先接上测压管测量压力，嘱患者漫漫伸直双腿，准确读数；亦可计数脑脊液滴数估计压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180mmH2O或40-50滴/分钟。若继续作压颈试验（Queckenstedt试验），可了解蛛网膜下腔有无阻塞。 2.抽液结束后处理:术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 3.观察病人反应及处理:观察术后反应，注意并发症。,穿刺操作,(三)腰椎穿刺术术前后处理(10分) 1.术前说明目的 2.去枕平卧6小时,穿刺操作,(三)腰椎穿刺术提问(25分,共5个问题) 脑脊液的正常压力是多少？ 压腹试验的意义如何？ 从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？ 试述压颈试验（Queckenstedt试验）的意义和方法。 腰椎穿刺 的禁忌证 ?,外科基本技能,(一)换药准备(16分) 1.提前向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张,取得病人的理解和配合(爱伤意识)。 2.洗手 3.伤口情况的了解 4.敷料及器械准备(换药包) 5.持物钳的使用 6.换药器材及敷料放置 7.换药器具在病床前的放置 8.伤口的显露 9.外层伤口敷料(无菌、污染感染伤口）移除,外科基本技能,(一)换药