IgA肾病的诊治进展

Ig A肾病的诊治进展,安徽省立医院肾内科苏克亮,循证医学分级系统,IgA 肾病概述,IgA肾病在各种肾脏病综合征中所占比例,1990-19912000-2001占NS 5.6%15%占肾炎综合征 20.9%49.6%占单纯血尿40%42.3%占少尿蛋白尿伴血尿31.8%69%IgAN例数/总肾活检例数28/214469/1525,刘刚等待发表资料,IgA肾病发病增长趋势,USA1.5%(Lee et al.1982) 16.7%(Braden et al.2000)UK4%(Sisson et al.1975) 21.1%(Propper et al.1988)NL5%(Van der Peet 1977) 22%(Tiebosch et al.1987)Jp40%(Shirai et al.1978) 47.4%(RGPCRD 1999)SING33.7%(Sinniah et al.1981) 45%(Woo et al.1999),F.P.Schena Clin.Exp.Immunol, 2002,IgA肾病自然病程is not a benign disease,肾功能进展速度：肾穿时肾功能正常：GFR 13 ml/min/yr肾病综合征的病人：GFR 9 ml/min/yr Scr 3mg/dl的病人：GFR 20 ml/min/yr one point：non-return stage隐匿性肾小球肾炎：44%的病人出现病情的进展,Rekola S, et al: Kidney Int 1991; 40:1050-1054.Scholl U, et al：Clin Nephrol 1999; 52:285-292. Szeto,CC et al: Am J Med 2001: 110:434-437,总体而言： 23%的患者临床缓解；30%20年进展ESRD； 另外30%的病人出现肾功能下降,肾小球IgA沉积及致病机理,肾小球IgA1沉积,黏膜免疫缺陷 ,骨髓生成IgA1,细胞生长因子,系膜细胞增殖细胞外基质聚集,肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化,IgA1 清除,IgA1半乳糖基化缺陷,IgA1与MSC结合,J.V. Donadio & J.P. Grande NEJM 2002,遗传因素的影响,产生致肾病IgA1,PIgA1于系膜区沉积,引发肾小球炎症,肾小球炎症发展,吸收,硬化，纤维化,A.C.Smith, J.Feehally. Spriger Seminars in Immunopathy 2003,IgA 肾病的诊断,临床表现1阵发性肉眼血尿2孤立性肉眼血尿伴或不伴蛋白尿3慢性肾炎综合征4急性肾炎综合征5 肾病综合征6 急性肾功能衰竭,病理特点级：轻微病变级：不严重变化级：局灶节段性肾小球肾炎级：弥慢性系膜增生性肾小球肾炎级：弥慢硬化性肾小球肾炎,鉴别诊断,1 链球菌感染后急性肾小球肾炎2 薄基底膜肾病3 继发性IgA沉积为肾小球疾病 a 过敏性紫癜 b 慢性酒精性肝病 c狼疮性肾炎,根据对IgAN预后影响因素,蛋白尿量血压肾功能肾脏病理改变,建议1,肾功能正常，尿蛋白3.5g/d，病理类型轻激素起始量1mg/kg/d8wks，逐渐减量，共用半年可以减少尿蛋白（B级建议）肾功能保护作用不肯定,建议2,肾功能正常，尿蛋白13.5g/d，病理类型轻中度强的松0.5mg/kg/d隔日给药治疗6个月，并在治疗的第1、3、5月初分别给予甲基强的松龙1g/d冲击3天 可以减少尿蛋白（A级建议）保护肾功能（A级建议）,建议3,联合环磷酰胺、潘生丁、华法林在内的三联疗法可减少尿蛋白，但无稳定肾功能的作用，考虑到其副作用，因此不推荐使用（A级建议）不推荐使用环孢霉素A（B级建议）,建议4,肾功能正常, 尿蛋白0.5g/d时加用ACEI类药物。,建议5,对于慢性肾功能不全IgA肾病患者Scr 133250umol/l, 病理活动性病变为主强的松40mg/d并在两年内减至10mg/d, 环磷酰胺1.5mg/kg/d治疗3月然后给予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治疗至少两年 降低尿蛋白（A），保护肾功能（A）,建议6,肾功能不全潘生丁75mg/d,以，低剂量华法林治疗,维持凝血酶活动度30-50%(相当于INR1.3-1.5) 稳定肾功能,建议7,新月体肾炎或血管炎强化免疫抑制治疗降低尿蛋白（D）保护肾功能（D）,建议8,尿蛋白0.5g/d, 高血压加用ACEI, 严格控制血压ACEI为该类病人降血压首选降低尿蛋白（A）保护肾功能（A）,ACEI类药物在IgA肾病中的治疗作用,建议9,反复发作扁桃体炎的病人进行扁