三体生化指标的无创筛查MicrosoftPowerPoint

21三体生化指标无创产前筛查,我国出生缺陷总发生率约为5.6%；每年新增出生缺陷约90万例，出生时临床明显可见的出生缺陷约25万例；先天性心脏病超过13万例，神经管缺陷约1.8万例，唇裂和腭裂约2.3万例，先天性听力障碍约3.5万例，唐氏综合征2.3万-2.5万例，先天性甲状腺功能低下症7600多例，苯丙酮尿症1200多例。,中国出生缺陷发生现状,中国出生缺陷防治报告（2012）,出生缺陷疾病负担巨大。据2003年测算，我国每年新出生的唐氏综合征生命周期的总经济负担超过100亿元，新发先天性心脏病生命周期的总经济负担超过126亿元。因病返贫、因病致贫现象突出。严重影响儿童的生命和生活质量，给家庭带来沉重精神和经济负担，也是导致我国人口潜在寿命损失的重要原因。,中国出生缺陷发生现状,中国出生缺陷防治报告（2012）,出生缺陷的预防,一级预防（防止出生缺陷发生）,一级预防也就是病因预防,是病因还没有发挥作用之前所做的病因阻。,二级预防（减少缺陷儿出生）,对孕早期疑有不良因素的妇女，应进行产前咨询；产前筛查；产前诊断；产前超声筛查和诊断；胎儿镜检查等；一旦确诊，则及时处理，必要时应行宫内治疗或终止妊娠；以减少缺陷儿的出生。 产前筛查（形态结构异常、神经管缺陷、染色体病、基因、致畸因子）； 产前诊断（绒毛、羊水、脐血等）； 宫内治疗；终止妊娠。,三级预防(出生缺陷的干预和治疗),新生儿护理、新生儿疾病筛查、新生儿疾病早期诊断、内外科治疗,唐氏综合征(DS),标准型:占95%, 47，xx(xy)，+21,唐氏综合征(DS),易位型:约占3%，呈散发或家族性发生,唐氏综合征(DS),嵌合型:约占2%，46,xx(xy)/47,xx(xy),+21,检出率和假阳性率是评价一个诊断体系的两个最重要指标。检出率（DR）：唐氏儿妊娠中筛查呈阳性结果的比例，检出率（灵敏度）=a/a+b。假阳性率（FHR)：非唐氏儿妊娠中筛查呈阳性的比例，假阳性率=c/c+d。,DS产前筛查两个重要参数,正常妊娠,唐氏妊娠,1. AFP（甲胎蛋白） 2. hCG、-hCG（血清人绒毛膜促性腺激素） 3. uE3（非结合雌三醇） 4. PAPP-A（妊娠相关血浆蛋白A） 5. 抑制素A（Inhibin A） 6. 胎儿颈后透明带（NT）,DS血清学无创产前筛查常用标记物,一、时间范围:早孕10-13孕周,中孕14-20孕周。二、血清学产前筛查是根据单胎自然妊娠的生化指标 而确定的MOM值。 双胎自然妊娠需做相应的校正。 辅助生育妊娠者涉及激素应用等，目前，尚无 足够证据，无法列入标准，如进行知情同意后 孕妇愿意接受筛查可以参与。,血清学产前筛查范围的确定,各种筛查指标如单独使用,大多存在着检出率低、假阳性率高等问题。 目前使用的筛查策略多为同时选用几种生化指标进行筛查,再结合孕妇的相关信息(包括年龄、孕周、体重等)综合计算拟患风险率。 早孕联合筛查;中孕联合筛查；整合筛查；序贯筛查（独立、阶段、酌情序贯筛查）,唐氏征筛查策略,一、早孕联合筛查主要使用游离fhCG、PAPP-A和超 声NT指标。检出率为79-84（5%FHR）。二、其检出率高于中孕二联和三联法,与孕中期四联 筛查的效率相似。三、早孕联合筛查策略的应用在提高筛查敏感性的同 时,对于筛查阳性孕妇,可在孕早期通过绒毛染色 体分析得到确诊,以便及时终止妊娠。,早孕联合筛查,一、中孕二联筛查(AFP+fhCG/hCG)，在5%的假阳性率时， 检出率约为56-61%。二、孕中期三联筛查为（AFP+fhCG/hCG+uE3），在5%的假 阳性率时，检出率约为65-75%。三、孕中期四联筛查法在原有三联基础上加InhibinA，在 5%假阳性率时，检出率为75-81%。,中孕联合筛查,筛查策略 检出率早孕联合筛查（NT+PAPP-A+fhCG） 79-84中孕二联筛查（hCG或fhCG+AFP） 56-61中孕三联筛查（hCG或fhCG+AFP+uE3） 65-75中孕四联筛查（hCG或fhCG+AFP+uE3+InhibinA） 75-81,不同筛查方式检出率比较（5FHR）,一、整合筛查实质上采用的是一种以孕妇年龄为基础 的早、中孕联合筛查策略,检测指标包括：早孕 期的NT、PAPP-A、free-hCG/hCG和中孕期的 AFP、uE3、free-hCG/hCG、inhibin-A。二、待完成早孕筛查后并不将风险结果告知孕妇,而 是等到中孕筛查结束后,综合早、中孕筛查结果 计算出一个风险值,再告知孕妇,决定是否进行产 前诊断。,整合筛查,一、整合筛查虽然具有较高的检出率,但所有的孕妇均参 加早孕期和中孕期的筛查,将使成本提高。二、对大多数早孕筛查低风险的孕妇来说,她们并不能从 继续参加中孕筛查中获益;而那些已被确认为早孕高 风险的孕妇需要等到中孕筛查后才能接受产前诊断, 会增加她们终止妊娠时的痛苦。三、整合筛查策略中孕妇等待报告的时间相对较长(从孕 早期至孕中期筛查结束),可能会增加她们的焦虑情绪。,整合筛查优缺点,序贯筛查分为：独立序贯筛查 阶段序贯筛查 酌情序贯筛查。,序贯筛查,一、独立序贯筛查将分别计算每个孕妇早孕期和中孕 期的筛查风险值，得到两份独立报告。由于该法 缺乏对早、中孕期信息的整合,而具有较高的筛 查阳性率和假阳性率。 二、独立序贯筛查的检出率可高达98%，但其筛查的 假阳性率也高达17%。,独立序贯筛查,阶段序贯筛查在一定程度上修正了独立序贯筛查的缺点,孕妇在接受早孕期筛查后，即被告知检测结果,然后再接受中孕期的筛查,最后将早、中孕的筛查结果相结合计算出一个综合的筛查风险值。,阶段序贯筛查,一、在临床应用中,一些孕妇并不能完成整个筛查过程。 在早孕即被告知高风险的孕妇通常希望尽快进行产 前诊断,不愿再等中孕的筛查结果。而拿到早孕筛 查低风险的孕妇很可能不愿再参加中孕期的筛查。 二、无论是独立序贯筛查还是阶段序贯筛查,所有孕 妇均要完成早、中孕两个阶段的筛查,与整合筛 查一样也存在着成本高的问题。,阶段序贯筛查存在的问题,酌情序贯筛查策略使用了三个截断值：一、风险高于早孕高值的孕妇将在早孕期抽取绒毛进行产 前诊断,不必等待中孕筛查结果。二、风险低于早孕低值的孕妇将终止筛查程序,不再接受孕 中孕筛查。三、只有部分中间风险的孕妇将继续接受中孕筛查,最后结 合早、中孕的结果计算综合风险值,并用最终截断值来 判断是否需要进行确诊检查。,酌情序贯筛查策略,一、酌情序贯筛查在相同的检出率(85% )下,与整合 筛查相比, 假阳性率仅增高了0.1% ,但只有25% 的孕妇需要继续接受中孕期筛查。 二、Ball等对不同筛查策略的社会成本进行了比较分 析通过38,033例孕妇数据的回顾性分析发现酌情 序贯筛查是效益成本比最高的筛查策略。,酌情筛查与整合筛查比较,一、AFP浓度变化受多种因素的影响：主要包括孕妇体重、 孕妇健康状况、多胎妊娠及种族等。二、孕妇体重对母体血清AFP浓度影响较大，因此，计算 时如果不考虑孕妇体重对AFP的影响，可能会低估神 经管缺陷的风险。三、胰岛素依赖性糖尿病孕妇血清AFP值仅相当于正常对 照组的60%，而这些孕妇生育先天性神经管缺损胎儿 的风险比正常对照组高出10倍以上。,风险评估影响因素,一、低估胎龄、多胎妊娠、死胎、先天性肾病、多囊 肾、泌尿道阻塞、食道闭锁、十二指肠梗塞、畸 胎瘤、水囊状淋巴管瘤、胎儿皮肤病、羊水过少 胎盘异常、孕妇肿瘤等。 二、自然流产风险增加、妊娠期高血压综合征、新生 儿呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸。,筛查高风险还应注意临床其他原因,一、二联法：唐氏综合征的产前筛查应达到：检出率 60%，假阳性率8%。二、三联法：对唐氏综合征的检出率70%，假阳性 率5%。三、四联法：对唐氏综合征的检出率80%，假阳性 率0.5%。,DS筛查系统的要求,胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准,一、2012年筛查23240例;筛出Downs高风险孕妇1116 例,阳性率4.8%;筛出Tr18高风险孕妇93例,阳性 率0.4%;筛出NTD高风险孕妇108例,阳性率0.5%。二、在筛出的高风险孕妇中966例进行了进一步的检 测和诊断；发现DS胎儿10例；Tr18胎儿5例； Tr13胎儿1例；性染色体非整倍体2例；其他核型 异常2例。,中孕三联法DS筛查系统,一、1987年，首次报道了干血斑方法应用于孕早期筛 查，干血斑采集方便、转运成本低、易于储存。 二、美国、加拿大，意大利，葡萄牙等一些国家已经 积累了多年的干血斑产前筛查经验，而在中国， 干血斑在产前筛查领域的应用刚刚起步。 三、将血片打入96孔板板孔中，进行二联分析(PAPP- A & Free-hCG)。,干血斑（DBS）21三体产前筛查,一、易于收集，无需离心，比血清冷藏转运成本低。二、减少生物危害。三、针刺指血所需血样更少。四、可在家中自行取血。五、和静脉血清学筛查有相似的高检出率(Perni et al 2006)。六、检测生化指标有较好的稳定性。,干血斑的优点,一、11-13+6孕周的4,883例孕妇接受了孕早期整合筛查； 平均母亲年龄为33岁，22个胎儿被诊断为唐氏综合 征，检出率90.9%（5%假阳性率）。二、NTD实验室:(一家专门从事于产前风险评估参照 参考的实验室),每年350,000例孕早期筛查； 加拿大: 2005年起,每年25,000例孕早期筛查； 葡萄牙：2000年起,每年10,000例孕早期