Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和ATⅢ意义解读邱卫强

、和AT意义解读 张智敏 2017年03 月15 日,1,概述,血友病(Hemophilia)是一组遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。包括血友病甲、血友病乙、血友病丙（罕见）（138:20:3）。 发病率510/10万，出生婴儿发生率1/5000， 血友病 A 占85% 我国发病率 2.710万，血友病 A 占80%,2,血管性血友病,病因 血管性血友病是由于构成因子复合物中的血管性血友病因子（VWF）基因合成与表达缺陷而导致VWF的质、量异常所导致的出血性疾病。VWD是仅次于血友病甲的另一种常见的出血性疾病。,（一）概述,病因:血友病是由于遗传性凝血因子、基因缺陷或突变，使其相对应的凝血因子合成明显减低，导致凝血酶原酶激活障碍所引起的出血性疾病。,分类,1、血友病甲（血友病A、因子缺乏症）：缺乏因子2、血友病乙（血友病B、因子缺乏症）：缺乏因子3、血友病丙：因子缺乏症：缺乏因子。,概述,血友病甲、乙是X-染色体隐性遗传性疾病，男性发病，女星传递。血友病丙是常染色体不完全性隐性遗传，男女均可发病或传递疾病。,病因及遗传规律,血友病甲、乙：因为男性只含一个致病基因(XhY)即患血友病（A，B），而女性只含一个致病基因(XHXh)并不患病而只是携带致病基因，她必须同时含有两个致病基因(XhXh)才会患血友病（A，B）,7,遗传及分子生物学遗传方式,（1）血友病甲、乙患者与正常女子婚配，所生儿子全部正常，女儿全部为携带者。 （2）正常男子与血友病甲、乙携带女子婚配，儿子半数是患者、半数正常；女儿半数为携带者。（3）血友病甲、乙患者于女性携带者婚配，儿子中半数是是患者、半数正常；女儿半数为携带者、半数为患者。（4）男性患者与女性患者婚配，其子女均为患者。,（1）血友病甲、乙患者与正常女子婚配，所生儿子全部正常，女儿全部为携带者。 （2）正常男子与血友病甲、乙携带女子婚配，儿子半数是患者、半数正常；女儿半数为携带者。（3）血友病甲、乙患者于女性携带者婚配，儿子中半数是是患者、半数正常；女儿半数为携带者、半数为患者。（4）男性患者与女性患者婚配，其子女均为患者。,遗传及分子生物学优生优育,男-血友病患者 女-正常：此种情况，建议生男孩儿，这样不仅这个男孩儿100%是健康的，而且其后代再不会出现血友病人，血友病从此在这个家族消失！若生女孩儿，女孩儿为基因携带者，虽然不发病，但会遗传给其后代男性，使其后代男性为血友病患者。 男-血友病患者 女-携带者：此种情况，所生的男孩儿中，有50%可能性是血友病患者，另50%可能性是正常的（万幸啊！）。所生的女孩儿中，有50%可能性是女性血友病患者，另50%可能性是基因携带者。 男-正常 女-携带者：此种情况，所生的男孩儿中，有50%可能性是血友病患者，另50%可能性是正常的（万幸啊！）所生的女孩儿中，有50%可能性是基因携带者，另50%可能性是正常的（万幸啊！） 男-正常 女-血友病患者：此种情况，所生男孩儿100%全是血友病患者，所生女孩儿100%全是基因携带者。男-血友病患者 女-血友病患者：此种情况，不论生男生女都是血友病患者。,9,遗传规律,10,病因及遗传规律,血友病A 血友病B F:C基因位于Xq28 F基因位于Xq27 基因缺陷 F:C/ F合成障碍 内源性凝血活酶生成障碍 出血,11,临床表现 （血友病、检查适应症）,不明原因的反复出血，特别是深部组织血肿和关节积血。也可出现尿血、便血、咳血、呕血、颅内出血、外伤性出血等。,1、,临床表现 （血友病检查适应症）,自发性出血1/3；轻度外伤、小手术、注射后诱发出生时即可出血，也可成年后发病；伴随终身 皮肤粘膜出血 非特有症状，常呈大片瘀斑及皮下血肿肌肉出血 特有症状，可形成血肿关节腔出血 特有症状，可致血友病性关节病内脏出血 严重,（一）筛选试验,内源途径凝血试验、外源途径凝血试验（凝血酶原时间，PT）、出血时间、血小板计数、血小板聚集试验，以及凝血酶时间（TT）和FXIII试验等。以上除内源途径凝血试验外，其他试验均正常。内源途径筛选试验中血友病患者激活的部分凝血活酶时间（APTT或KPTT）延长，但APTT不能鉴别血友病的类型，需进一步做凝血活酶生成试验和纠正试验，Biggs凝血活酶生成试验（TGT）敏感并可鉴别血友病A、血友病B或FXI缺乏。,二、实验室检查-筛选试验,（一）筛选试验1、活化部分凝血活酶时间（APTT）原理： 在抗凝血中加入白陶土，激活因子、因子；加入脑磷脂，代替血小板第三因子（PF3）提供凝血的崔化表；从加入钙离子到血液凝固所需的时间既称为活化部分凝血活酶时间。,临床意义 活化部分凝血活酶时间延长（1）因子、减少。见于血友病甲、乙、因子缺乏症，还见于血管性血友病（检测vWF:Ag鉴别）。（2）先天性凝血因子、减少及纤维蛋白缺乏。（3）获得性多种凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶症、严重的肝病、和VK缺乏等。（4）抗凝治疗。,临床意义活化部分凝血活酶时间缩很少见。（1）高凝状态、血栓前状态，如DIC的高凝期。（2）血栓性疾病，如心肌梗死、脑血管病变、糖尿病伴脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓、妊高症等。,18,19,二、确诊试验 凝血活酶生成试验(TGT)及纠正试验血浆种类 血友病A 血友病B 遗传传性F缺乏症 患者血浆 延长 延长 延长 患者血浆+正常血清 不能纠正 纠正 纠正 患者血浆+钡吸附正常血浆 纠正 不能纠正 纠正 正常血浆：、 ； 正常血清：、 ；硫酸钡吸附血浆：、,确证实验（已淘汰）,20,1、简易凝血活酶生成试验及纠正试验(STGT)原理 ：是用受检者稀释全血溶血液作为试验所需的全部凝血因子的来源，自身红细胞溶解产物替代PF3，按一定时间加入基质血浆（提供凝血酶原和纤维蛋白原），测定凝血活酶生成所需时间，以检查内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。,纠正试验：在简易凝血活酶生成试验延长的受检稀释全血溶血液中分别加入一定量的正常硫酸钡吸附血浆、正常血清和正常新鲜血浆，分别测定正常基质血浆的最短凝固时间，以测定加入的纠正物是否能纠正（缩短）患者的血浆凝固时间。参考值: 最短的凝固时间 15秒,临床意义,简易凝血活酶生成纠正试验结果与临床意义,方法学评价 本试验是临床上常用的一种传统方法，操作繁琐、敏感性较差，目前已经由凝血因子活性测定取代。,确证实验-临床常用,因子VIII活性（FVIII:C）测定辅以FVIII:Ag测定和因子IX活性（FIX:C）测定辅以FIX:Ag测定可以确诊血友病A 和血友病B，同时可根据结果对血友病进行临床分型；同时应行vWF:Ag测定（血友病患者正常）可与血管性血友病鉴别。,25,2 血浆凝血因子、促凝活性测定原理 受检血浆中分别加入乏、乏、乏的基质血浆、白陶土磷脂悬液和钙离子，分别记录血浆凝固所需时间。从各自的标准曲线中分别计算出受检血浆中因子、因子、因子相当于正常人的百分率。,参考值 均为100%20%方法学评价是目前诊断血友病的最常用方法，能够对凝血因子定量进行测定不但能对各型血友病进行诊断，还能区分轻、中、重型和亚临床型血友病。,临床意义 血友病甲时，凝血因子活性减低，重型1%；中型2%5%；轻型6%25%；亚临床型26%45%。血友病乙时，凝血因子活性减低，临床分型同血友病甲。凝血因子缺乏症凝血因子活性减低。,基因诊断试验-发展趋势,主要用于携带者检测和产前诊断，目前用于基因分析的方法主要有DNA印迹法、寡核苷酸探针杂交法（DOH）、聚合酶链反应（PCR）、核苷酸序列分析法等。血友病的产前诊断可在妊娠810周进行绒毛膜活检确定胎儿的性别以及通过胎儿的DNA检测致病基因；在妊娠的15周左右可行羊水穿刺进行基因诊断。如果上述方法失败，在妊娠的20周左右，于胎儿镜下取脐带静脉血，测定因子水平和活性，可明确诊断。近年来在体外受精卵中，取出单个细胞就可以鉴定非常早期的胚胎的性别并可行DNA分析。因为这种方法是在所有细胞分化之前进行的，所以不会对胎儿造成不良影响。,血友病治疗,FVIII替代治疗的制剂有冷沉淀、浓缩的FVIII、重组FVIII以及新鲜的全血或血浆（传染病现已少用）。新鲜冰冻血浆或冷沉淀血浆的上清液含有FIX，但所需的输注量较大且易传染病毒，现已少用。现用的FIX制剂主要有凝血酶原复合物、浓缩的FIX和重组FIX（基因工程浓缩剂发展趋势）。,血浆抗凝血活酶-（促凝系统、抗凝系统，纤溶系统）,减低见于先天性与获得性AT-缺陷，但以后获得性缺陷为多见，如肝脏疾病、DIC、重症感染、多器官衰竭、肾病综合症、大面积灼伤、外科手术后，以及血栓前状态或血栓性疾病；先天性AT-缺陷按AT-：Ag及AT-：C测定结果分为CRM-型（二者均减低）和CRM+型（AT-：Ag正常，AT-：C减低）。 2.增高可见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等疾病的急性出血期以及口服抗凝药治疗过程中。,定义,，是体内重要的天然抗凝蛋白，属于丝氨酸蛋白酶抑制物家族成员，其血浆浓度约为100150 g/ml (23 mol/L)。pAT由肝脏（肝功能不好的时候降低）及血管内皮细胞（血管性血友病时降低）产生。,作用原理（促凝系统、抗凝系统，纤溶系统）,抗凝血酶（antithrombin ,AT ）。AT 是凝血酶及因子、等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合。形成AT 凝血酶复合物而使酶灭活，肝素可加速这一反应达千倍以上。肝素与AT 所含的赖氨酸结合后引起AT 构象改变，使AT 所含的精氨酸残基更易与凝血酶的丝氨酸残基结合。一旦肝素-AT 凝血酶复合物形成，肝素就从复合物上解离，再次与另一分子AT 结合而被反复利用。AT -凝血酶复合物则被网状内皮系统所消除。抑制凝血酶活性的作用与肝素分子长度有关。分子越长则酶抑制作用越大。,临床意义,抗凝血酶（AT）是作为血液中活性凝血因子的最重要的阻碍因子，它控制着血液的凝固和纤维蛋白的溶解。其血液中AT的水平根据各种疾病、症状而变化，在弥散性血管内凝血(DIC)、肝疾患、肾病综合症等降低。血液中的AT水平降低可能会导致肝素治疗效果无法呈现。因此，掌握AT的活性作为对于此类疾病的监测、病态分析、预后判定以及肝素治疗或使用AT浓缩制剂投药时的指标具有重要意义。,临床意义,1病理性增高：表明血液抗凝活性增强，出血状态，主要见于口服抗凝药、及的急性出血期等。2病理性降低：(1)先天性AT缺乏症。(2)血栓前状态和血栓性疾病时，血液抗凝作用减弱，如DIC高凝期、心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、 妊娠症、深静脉血栓形成、肾病综合征等。(3)合成减少