产后大出血病例分析

病例分析,前置胎盘大出血急诊剖宫产手术麻醉的相关探讨,病例报告,患者，女，32岁，G3P0+2，孕36周，因阴道出血约1000+ML急诊入院。查体：面色苍白，心率120次分，血压8460mmHg,血红蛋白60g/L，血小板12310 9/L,PT、APTT正常，纤维蛋白原358mg/dL，胎心100次/分。妊娠过程中，孕30周以后曾反复阴道出血，在院外保胎治疗。诊断为中央型前置胎盘大出血，胎儿宫内窘迫急诊剖宫产术。,问题一,什么是产后出血？,产后出血是胎儿娩出后,24 小时内出血量超过 500 ml者称产后出血。 产后出血是分娩期严重并发症， 居我国目前孕产妇死亡的首位， 其发生率占分娩总数的2 - 3% 。产后出血的预后随后失血量 失血速度及产妇体质不同而异，若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克 ，严重者危及产妇生命， 休克时间过长可引起脑垂体缺血性坏死， 继发严重的腺垂体功能减退。 所以应重视产后出血的防治 。,问题二,何谓前置胎盘、前置胎盘的分类有几种？,正常情况下胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后胎盘附着于子宫体下段，甚至于胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，若位置低于胎先露部称前置胎盘。以胎盘边缘与宫颈内口的关系前置胎盘分为3种类型：完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘、部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘。,问题三,前置胎盘对母婴有何影响？,前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠的严重并发症，处理不当可危及母婴的生命安全。其发生率在国外为0.25%-0.66%，国内为0.24%-1.57%，死亡率为0.03%。对母体的影响 失血 植入性胎盘 并发率高达15% 感染 羊水栓塞 对胎儿的影响 早产 胎儿宫内窘迫及胎儿生长受限,问题四,前置胎盘剖宫产如何选择麻醉？,剖宫产麻醉主要有：局部麻醉（硬膜外、蛛网膜下腔麻醉、局部浸润麻醉）、全身麻醉。麻醉的选择取决于手术的急迫程度以及产妇和胎儿的状况。,问题五,产科出血有何特点？应做好哪些准备？,剖宫产术中大出血一般较急，出血量大，几分钟内可达数千毫升且止血困难，血源往往不能及时充足供给。对有中央型前置胎盘，B超提示有胎盘植入等潜在性大出血患者，术前应充分备血，避免紧急大输血时血源不足。开通两个以上静脉大通道，除常规生命体征监测外，最好有CVP 监测。,产后大出血的麻醉抢救体会,1、快速有效的容量支持是抢救成功的基础 所谓“快速”，就是在血液到达之前，快速输入晶体和胶体，遇上特别急的情况，不必过分强调“晶胶比”，甚至可以说有什么输什么，因为此时输比不输好！ 所谓“有效”，就是要使收缩压维持在80-90mmHg，出血控制后再进行积极容量复苏。如果快速的容量治疗仍然不能维持有效的收缩压，那就应该配合使用一定的血管活性药，以保证重要脏器的基本灌注。,2、积极有效止血是抢救成功的关键 迅速查找出血原因，才能保证措施有效。由于子宫收缩乏力和胎盘因素引起的产后出血，分别经缩宫素、子宫按摩、热敷、填塞宫腔、结扎子宫动脉和髂内动脉、徒手胎盘剥离无效时，切除子宫是最有效的止血方法，但这是一个艰难而痛苦的抉择。产科医生总是希望保住子宫，不到万不得已是下不了决心的，问题往往就处在这里。,3、肌体内环境的稳定攸关患者的预后 肌体内环境的维护，有赖于建立有效监测、适时评估病情、及时调整治疗方案。如果自己心里没底，最好的办法是求助。此时最可怕的是自己搞不定又不请示汇报。根据中心静脉压、血压、尿量、时间尿量，综合判断容量；凝血功能的监测与维护；查血气电解质，纠正酸碱失衡；关注组织氧代谢和血乳酸水平，维护心肺脑肾功能；保温，这是最基本的措施，又往往被忽视。 在抢救过程中，上述1、2、3、不存在绝对的先后秩序，处理的越早效果越好，但在某个特定的时间点，有主次之分，如果不能面面俱到，应抓住主要矛盾先处理。,4、维持一定的麻醉深度 在较浅的麻醉下，疼痛等不良刺激不能被有效阻断，引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，导致血管收缩，此时也许血压是好的，但微循环灌注不良，严重影响组织的氧代谢。,5、关于产科失血量的估计 由于产科医师潜意识的少算和产妇特殊的隐性出血，使术中出血量难以估计。有时从阴道流出来的血浸透了整个手术床，甚至隐藏在手术床的地面上，这部分的出血量很难准确计算。因此，临床会产生出血不多的错觉，但血压就是上不来。鉴于此，纱布称重法不适于产科出血量的估计。公式估算法：失血量（Hct出血前Hct出血后）/ Hct出血前体重(78)%，由于出血前后的血容量发生了变化，公式中的(78)%也就不适用了。综合称重法：吸血纱布卫生巾/垫吸引瓶血量，该方法的前提是采用专用的卫生巾/垫，保持手术床和手术铺巾干燥，操作起来有一定的难度。因此，产科出血量的估计，需要根据术中补液输血量、吸血纱布、吸引瓶血量、卫生巾/垫（手术床面、地面）等