老年人的一般情况观察

老年人的一般情况观察,养老护理员培训课程,教学目标,掌握：1.老年人观察的原则及注意事项 2.功能状态评估，学会用评估工具对老 年人进行健康评估。理解：1.老年人身体健康状况评估 2.老年人社会健康状况评估,XXL,老年人一般情况观察的方法,一、交谈： 与病人及家属沟通，建立良好的信任关系二、观察： 通过视、听、嗅、触等感官，观察身体症状、体征、精神状态、心 理反应及所处的环境三、体格检查： 应用视、触、叩、听诊方法四、阅读： 查阅护理记录单等资料五、测试： 应用标准化的量表或问卷测量老年人的身心状况,XXL,老年人健康评估的注意事项,1. 提供适宜的环境：室温22240C、光线、环境2. 安排充分的时间:分次评估3. 选择得当的方法：合适的体位、口腔、耳朵4. 应用沟通的技巧：语气体贴、语速减慢、语音清晰5.获取客观的资料：要细致全面收集，避免主观判断,XXL,老年人一般情况观察的内容,一、老年人身体一般情况的观察生命体征观察一般情况观察二、老年人生活经历和生活能力情况的观察生活经历的观察生活能力的观察,XXL,老年人身体一般情况观察,生命体征观察 体温、脉搏、呼吸、血压（1）体温的观察 正常人腋下体温在36-37.生理状态下早晨略低，下午略高，运动和进食后稍高。 发热（发烧）：低热37.5-38 ；中热38-39；高热39-40；超高热40。体温过低：35。一般常见于年老体弱；严重营养不良；慢性消耗性疾病；甲状腺功能低下；急性大出血；休克。,XXL,发热的程度以口腔温度为例，发热可分为低热 37.537.9中等热 38.038.9高热 39.040.9超高热 41以上,老年人身体一般情况观察,XXL,散热产热体温恢复正常 出汗、皮肤潮湿、 可有虚脱或休克现象,产热=散热 皮肤潮红、灼热、 口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、全身不适,产热散热骤升和渐升 畏寒、寒战、皮 肤苍白、干燥、无汗,体温上升期,高热持续期,退热期,及时更换衣被、保暖，密切观察病情,对因，物理或药物降温,以保暖为主,老年人身体一般情况观察,XXL,（1）观察病情测量体温：高热者：4h一次；38.5（口温）以下时4次/d；降至正常3d后，2次/d伴随症状发热的原因及影响因素饮水饮食量，尿量等,发热病人的护理,老年人身体一般情况观察,XXL,发热病人的护理,（2）降温处理 物理降温 局部和全身冷疗 药物降温（3）补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质补充水分25003000ml/d,老年人身体一般情况观察,XXL,发热病人的护理,（4）增进舒适、预防并发症休息口腔护理皮肤护理（5）加强心理护理,老年人身体一般情况观察,XXL,（一）体温计的种类玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2. 电子体温计 3. 可弃式体温计,体温的测量,老年人身体一般情况观察,XXL,老年人身体一般情况观察,生命体征观察（2）脉搏的观察与护理 正常人脉搏和心跳一致，一般为60-100次/分；常为70-80次；老人较慢，为55-60次。,XXL,一、正常脉搏及生理变化,速率（pulse rate）：60100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1 脉律（pulse rhythm）：均匀规则，间隔时间相等 强度（pulse force）：每搏强弱相同 动脉壁的情况（condition of arterial wall ）：光滑、柔软，有一定的弹性,（二）正常脉搏的特征,影响因素？,老年人身体一般情况观察,XXL,（一） 脉率异常,二、异常脉搏的评估及护理,速脉(tachycardia)：P 100次/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓 脉(bradycardia)：P 60次/min 见于房室传导阻滞、药物,老年人身体一般情况观察,XXL,间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,二、异常脉搏的评估与护理,节律异常,老年人身体一般情况观察,XXL,洪脉（full pulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉（thready pulse）：休克、全身衰竭 水冲脉（water hammer pulse）：脉压增大 交替脉（alternating pulse）：器质性心脏病 奇脉（paradoxical pulse）：心包填塞,二、异常脉搏的评估与护理,（三）强度异常,XXL,早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。,（四）动脉壁的异常,二、异常脉搏的评估与护理,老年人身体一般情况观察,XXL,（五）异常脉搏的护理要点,休息与活动加强观察准备急救物品和急救仪器 心理护理健康教育,二、异常脉搏的评估与护理,老年人身体一般情况观察,XXL,三、脉搏的测量,（一）部位,老年人身体一般情况观察,XXL,（二）测量步骤,核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录,老年人身体一般情况观察,XXL,脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。,脉搏短绌测一分钟,老年人身体一般情况观察,XXL,（三）注意要点,诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。,老年人身体一般情况观察,XXL,呼吸的观察与护理正常人在安静状态下呼吸频率16-20次/分,老年人身体一般情况观察,XXL,( 三）正常呼吸及生理变化,1. 呼吸正常值 1620次/分 2. 生理变化,年龄 新生儿3040次/min 性别 女高于男 血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸 体温 其他：情绪变化、运动、气压等,老年人身体一般情况观察,XXL,频率异常 深浅度异常 节律异常 声音异常 形态异常 呼吸困难,二、异常呼吸的评估及护理,老年人身体一般情况观察,XXL,蝉鸣样呼吸鼾声呼吸,二、异常呼吸的评估及护理,声音异常,胸式呼吸腹式呼吸腹式呼吸胸式呼吸,形态异常,老年人身体一般情况观察,XXL,呼吸困难（dyspnea）,定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,老年人身体一般情况观察,XXL,（二）异常呼吸的护理措施,心理护理 调节室内温湿度 保持空气新鲜，禁止吸烟 调整体位 根据病情安置合适的体位，以缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量保持呼吸道通畅 指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰 药物及吸氧 根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难,老年人身体一般情况观察,XXL,步骤：观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数 正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人应测min危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。记录,三、呼吸测量,老年人身体一般情况观察,XXL,1. 深呼吸2. 腹式呼吸3. 缩唇呼吸,四、促进呼吸功能的护理技术,（一）呼吸训练的技术（二）清除呼吸道分泌物（三）氧气疗法,1. 有效咳嗽2. 叩击 3. 体位引流4. 吸痰法,老年人身体一般情况观察,XXL,血压的观察与护理,老年人身体一般情况观察,XXL,血压(blood pressure BP)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。,一、正常血压及生理变化,老年人身体一般情况观察,XXL,（一）影响血压的因素,一、正常血压及生理变化,老年人身体一般情况观察,XXL,（二）正常血压值正常成人安静状态下：收缩压 90140mmHg（12.018.6kPa）舒张压 6090mmHg(8.012.0kPa)脉压 3040mmHg(4.05.3kPa)（换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）,一、正常血压及生理变化,老年人身体一般情况观察,XXL,未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒张压 90mmHg （12 Kpa）为高血压。 （1999，WHO/ISH）,（一）高血压（hypertension）,二、异常血压的评估及护理,老年人身体一般情况观察,XXL,血压水平的分类,分 级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 I级高血压（轻度） 140 159 90 992级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 90,老年人身体一般情况观察,XXL,（二）低血压（hypotension）,血压低于9060mmHg，有明显的血容量不足的临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。 原因：常见于休克、大出血等患者,二、异常血压的评估及护理,老年人身体一般情况观察,XXL,控制体重：体重下降5-10Kg，收缩压下降5-20mmHg2. 合理膳食：限钠、低脂、高维生素、富含纤维、补充适量优质蛋白质、补充钾和钙3. 戒烟限酒4. 控制情绪5. 坚持运动：快速步行6. 加强监测：密切观察血压变化；合理用药,（三）高血压患者的护理,老年人身体一般情况观察,XXL,(一）血压计种类,血压的测量,水银式血压计表式血压计电子血压计,老年人身体一般情况观察,XXL,（二）测量血压的准备,评估病人情况及影响血压测量的因素用物准备 病人准备环境准备 整洁、安静、光线充足,血压的测量,老年人身体一般情况观察,XXL,（三）测量方法,血压的测量,体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上 坐位：平第四肋 卧位：平腋中线,老年人身体一般情况观察,XXL,（三）测量方法,三、血压的测量,老年人身体一般情况观察,XXL,1. 血压计的准确性：定期检查及校对血压计。2. 测量的准确性和可比性，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计3. 正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。4. 血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照,（四）注意事项,血压的测量,老年人身体一般情况观察,XXL,（五）影响读数的因素,袖带过窄 偏高,袖带过宽 偏低,被测肢体位置过高 偏低,被测肢体位置过低 偏高,袖带过松 偏高,袖带过紧 偏低,运动、抽烟等后立即测量 偏高,血压的测量,老年人身体一般情况观察,XXL,一、全身状态1、性别、年龄。2、营养状态：每日活动量、饮食状况、测身高、体重等3、智力、听力、语言、姿势4、胸部：胸廓呈桶状胸5、腹部：压痛、肿块、肠鸣音减退或亢进6、泌尿生殖器：男性出现排尿困难，女性出现外阴炎、老年性阴道炎7、脊柱与四肢：关节活动范围、浮肿及动脉搏动情况，疼痛、畸形、运动障碍8、神经系统：反应迟钝、动作协调能力下降9、体位： 主动体位是指身体活动自如； 被动体位是指自己不能调整或变换体位，常见于极度衰弱和意识丧失的人。,老年人身体一般情况观察,(二)一般情况观察,XXL,二、步态：偏瘫步态：常见于偏瘫患者蹒跚步态：行走左右摇摆，见于佝偻并、大骨节病。醉酒步态：小脑病变慌张步态：帕金森病跨阀步态：行走时必须太高下肢才能行走，见于腓总神经 麻痹；间歇性跛行：老年糖尿病周围神经病变共济失调步态：行走时脚步抬高，骤然落下，双目下视， 双脚间距宽闭目时身体不能保持平衡，见于小脑或脊髓病变,老年人身体一般情况观察,XXL,三、皮肤 观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、感觉、压疮等,老年人身体一般情况观察,XXL,四、意识状态：（1）意识模糊：较轻的意识障碍，表现为：对自己及周围环境漠不关心（2）嗜睡（谵妄）：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。（3）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。（4）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：,老年人身体一般情况观察,XXL,五、头面部与颈部1.头发2.眼睛与视力：眼角皮肤松驰、双侧角膜老年环、老视眼、辨色能力减退、老年性青光眼3.耳：听觉减退，易出现老年性耳聋、耳鸣4.鼻腔：嗅觉迟钝，易发生气体中毒5.口腔：味觉减弱，影响食欲；牙齿：咀嚼能力下降，注意有无义齿6.颈部：与成年人相似，注意有无颈项强直,老年人身体一般情况观察,XXL,1、生活能力的观察2、心理及认知能力的评估3、社会健康状态的观察与评估 家庭出生、教育程度、从事职业、婚姻状况、个人爱好、经济状况、子女情况、家庭氛围,老年人生活经历和生活能力情况观察,XXL,功能状态的评估,一、评估内容日常生活能力(ADL)：是最基本的能力，是自我照顾、从事必须的日常生活的能力。如：衣、食、行、个人卫生等。ADL不仅是评估老年人功能状态的指标，也是评估其是否需要补偿服务的指标。,老年人生活经历和生活能力情况观察,XXL,功能状态的评估,功能性日常生活能力（IADL)老年人在家中或寓所内进行自我护理活动的能力，包括购物、家庭清洁卫生、做饭、洗衣、旅游等，提示老年人是否能独立生活并具备良好的日常生活能力,老年人生活经历和生活能力情况观察,XXL,功能状态的评估,3.高级日常生活能力（AADL)，反映老年人的智能能动性和社会角色功能，包括社交、娱乐、职业等，随着年龄增加，这种能力逐渐丧失。,老年人生活经历和生活能力情况观察,XXL,功能状态的评估,评估工具 评估日常生活能力常用的量表 量 表 功 能1）Katz ADL量表（Katz ADL scale） 基本自理能力2）Barthel量表（Barthe index） 自理能力和行走能3）Kenny自护量表（Kenny self-care scale） 自理能力和行走能力4）IADL量表（IADL scale） 烹饪、购物、家务等复杂活动5）Lawton IADL量表（Lawton IADL scale） IADL能力,老年人生活经历和生活能力情况观察,XXL,老年人心理健康状况评估,一、情绪与情感评估二、认知评估,老年人生活经历和生活能力情况观察,XXL,一、情绪与情感评估,焦虑是指个体感受到威胁时的一种紧张、不愉快的情绪状态。表现为紧张、不安、急躁、失眠等，但无法说出明确的焦虑对象。常用评估方法有三种：1.访谈与观察2.心理测试 3.焦虑可视化标尺技术,XXL,一、情绪与情感评估,评估焦虑的量表 量 表 功 能汉密尔顿焦虑量表（HAMA） 焦虑状态状态 -特质焦虑问卷（STAI） 焦虑状态Zung焦虑自评量表（SAS） 焦虑状态贝克焦虑量表（BAI） 焦虑状态,焦虑,XXL,一、情绪与情感评估,抑郁是个体在失去某种其重视或追求的东西时产生的情绪状态，特征是情绪低落，出现失眠、悲哀、自责、性欲减退等表现。常用评估方法：1.访谈与观察；2.心理测试；3.抑郁可视化标尺技术,抑郁,XXL,一、情绪与情感评估,评估抑郁的量表量表 功能汗密尔顿抑郁量表(HAMD) 抑郁状态老年抑郁量表（GDS） 抑郁状态 流调中心用抑郁量表（CES-D） 抑郁状态Zung抑郁自评量表（SDS） 抑郁状态Beck抑郁量表（BAI） 抑郁状态,焦虑,XXL,XXL,二、认知评估,认知是人们认识、理解判断、推理事务的过程，通过行为、语言表现出来，反映了个体的思维能力。认知评估能判断老年人能