医疗机构临床诊疗活动中医院感染问题杨青

临床诊疗活动中应关注的 几点医院感染防控问题,山医大二院李斗,1、留置尿管患者为防止其泌尿道感染,常规每日进行膀胱冲洗-能预防或减少发生泌尿道感染的机会吗? 2、留置尿管患者为防止其泌尿道感染,每周更换尿管-能预防或减少发生泌尿道感染的机会吗?,3、外伤开放性污染伤口，数小时(8小时）内入院，经清创、缝合处理，48小时内伤口处出现感染-与我们的处理过程有关吗？是否考虑为医院感染？,4、手术病人，术前24小时进行手术部位的备皮处理-有必要吗？能减少或预防手术切口部位的感染吗？5、手术病人术前预防性应用抗生素应何时开始?需要术前1-2天就开始使用吗?,6、为预防应急性溃疡使用制酸剂或H2受体阻断剂能增加下呼吸道感染机会吗？,7、使用抗菌药物的患者出现腹泻症状，除考虑感染性腹泻或理化因素刺激外，还应该考虑是什么原因？,8、感染性伤口多次进行细菌培养，每次细菌培养出的菌属不同-临床如何对待？是否为细菌室的失误？采集标本的方法是否有误？,例: 某 男 76岁 主因发热,下肢疼痛6天,阴囊肿胀3天就诊现病史:半月前右臀骶尾关节处有一疥肿,破溃后未引起重视,6天前开始发热伴右下肢疼痛查体:右臀骶尾关节处有一3 3cm破溃处,较深,有特殊臭味,下腹部、双大腿上1/3皮肤红肿胀明显，阴囊20 20CM，紫褐色，有握雪感初步诊断：气性坏疽？处理：双氧水冲洗伤口、清创，疥肿部分泌物细菌培养：大肠杆菌，对亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦敏感，应用敏感抗菌药物后效果不明显，二次培养连续三天（厌氧菌），无菌生长，请求会诊第三次培养：产气荚膜杆菌，经应用青霉素、林克霉素、甲硝唑后感染得到控制-为什么三次培养结果都不同？,例: 某 男 32 岁 因外伤致双侧胫腓骨粉碎性骨折行双侧小腿下1/3截肢，术后截肢残端出现感染，脓汁培养为大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦敏感，应用敏感抗菌药物后感染无法控制继续蔓延，行二次截肢（双侧大腿下1/3处），术后残端处培养脓汁培养为铜绿假单胞菌，使用敏感抗菌药物后感染仍无法控制，而入我院，入院后行双髋关节离断术-病人为何使用敏感抗生素而感染仍无法控制？,例:处理：双氧水冲洗伤口、清创后，疥肿处分泌物细菌培养：大肠杆菌，对亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦敏感，应用敏感抗菌药物后效果不明显，二次培养连续三天（厌氧菌），无菌生长，请求会诊第三次培养：产气荚膜梭菌，经应用青霉素、林克霉素、甲硝唑后感染得到控制,？,？,？,例: 某 男 32 岁 因外伤致双侧胫腓骨粉碎性骨折行双侧小腿下1/3截肢，术后截肢残端出现感染，脓汁培养为大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦敏感，应用敏感抗菌药物后感染无法控制继续蔓延，行二次截肢（双侧大腿下1/3处），术后残端处培养脓汁培养为铜绿假单胞菌，使用敏感抗菌药物后感染仍无法控制，而入我院，入院后行双髋关节离断术,？,？,提示：,标本的正确选择、采集和运送直接影响病原学诊断的结果，不符合要求的标本不仅仅是浪费资源、更重要的是误导临床或产生安全问题,如何避免标本的污染?如何选择标本取材部位?如何正确运送保存标本?,普通标本选择与采集的基本原则,避免常居菌群造成的污染选择合适的解剖部位，并以正确的方法和设备采集标本厌氧培养标本必须选择适当的部位采集足量的标本每份标本都应贴上标签，标明病房、病人姓名、住院/门诊号、标本来源、采集部位、采集时间,棉拭子?抽取?提取脓汁或分泌物多的地方?提取病灶表层分泌物?提取靠近正常组织的炎性区?,伤口标本,临床常见标本如烧伤创面及创伤伤口拭子、 结肠造口分泌物、褥疮拭子、坏疽病灶部位拭子、恶露、直肠周围脓肿拭子、溃疡拭子 能给我们提供正确的结果？,伤口标本采集方法先用无菌生理盐水擦拭伤口2遍，再用含生理盐水的无菌棉签采集病灶活动区域（不仅仅是脓或渗出物）、用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁需氧培养适用于表浅病灶渗出液、开放伤口渗出液、撕裂伤口渗出液、开放脓肿渗出液厌氧培养吸取深部标本,要点:注明采集标本的解剖部位区分表面伤口、深部伤口、外科切口渗出液注明开放性伤口或闭合性伤口重视皮肤消毒1小时内培养，否则冷藏,皮肤组织标本开放性伤口：清创干燥、结痂伤口：一般不做培养闭合脓肿：取穿刺物和脓肿壁标本烧伤伤口：广泛清洗、清创标本取自病灶活动区或基底部,采集方法未破裂脓肿：消毒脓肿表面皮肤，注射器吸出脓 肿内容物，切开脓肿，引流，取部分脓肿壁送检 ，厌氧运送开放病灶和脓肿：清洁、消毒皮肤，尽量去除表 面正常菌群，用拭子采集病灶及底部或边缘的标本，需氧运送烧伤伤口：清创，出现渗出液后用拭子用力采集，需氧送检脓庖或水疱：乙醇消毒，干燥，针头挑破脓庖，用拭子采集脓庖液和基底细胞标本,血培养标本,在发热高峰前1小时内或发热开始时采集血液使用抗生素前采集血液除非无法做静脉穿刺取血，否则不应从留置静脉或 动脉导管内取血尽可能在静脉穿刺点以下取血，以避免血液被输液稀释,采集方法采血的部位和次数成年人：每次发热时分别在2个部位采集采血时机： 使用抗生素前、寒冷寒战发热高峰前立即采血量： 成人： 至少10毫升,痰标本,采集方法:清晨、取出假牙、漱口、深咳、第一口痰、直接入杯、密闭、2h内送检、否则冷藏注意：诊断真菌或分支杆菌疾病连续送检3 个早晨采集标本痰标本不做厌氧菌检 测,采集方法女性：清洗外生殖器，从前向后，舍弃 开始小部分尿液，取中段尿液 男性：退回包皮清洗龟头，舍弃开始小 部分尿液，取中段尿液 导尿管：夹住导尿管（不能超过30分 钟），消毒采样端口，注射器针 头插入采样端口，抽吸尿液,尿标本,尿袋内的尿液、导尿管末端的尿液不能用做培养（很难避免尿道菌群污染）长期留置导尿管的病人常规尿液培养无临床意义 禁止将导尿管与尿戴拔开后收集尿液,留置尿管患者为防止其泌尿道感染,常规每日进行膀胱冲洗-能预防或减少发生泌尿道感染的机会吗?留置尿管患者为防止其泌尿道感染,每周更换尿管-能预防或减少发生泌尿道感染的机会吗?,发病机制,细菌入侵： 1、污染导尿管或尿道外口细菌种植 于膀胱； 2、沿导尿管内腔上行感染膀胱； 3、导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁 殖并上行感染膀胱,预防与控制方法,尽量避免膀胱冲洗（前列腺或膀胱手术后例外）不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗标本采集：采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，接口要用消毒剂消毒。大量尿液送检则以无菌方法从集尿袋获取,尿流：应保持尿流不受阻断的引流，除非为了采集标本任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平护理：每天用肥皂水清洗和碘伏每天两次消毒尿道口换管：留置导尿管不要定期更换细菌学监测：尚无研究证明定期对尿液作微生物监测可减少医院感染发生,外伤开放性污染伤口，数小时内入院，经清创、缝合处理，48小时内伤口处出现感染-与我们的处理过程可能有关。应考虑为医院感染,手术病人，术前24小时进行手术部位的备皮处理-有必要吗？能减少或预防手术切口部位的感染吗？,Seropian, 1971 切口感染率%方法 剃毛 5.6脱毛 0.6 不备皮 0.6 时间 刚好手术前 3.1 手术前24小时内 7.1 手术前24小时前 20,手术前剃毛与去毛,Cruse. Arch Surg 1973; 107:206,为何术前备皮会增加感染机会呢?,为何术前备皮会增加感染机会呢?,皮肤有划痕有助于暂住菌定植剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高,只有当毛发确实会干扰手术时才备皮,确实,干扰,备皮,手术切口感染因素,年龄：Mario研究老年发生SSI的OR1.6(95%CI 1.2-2.3)；糖尿病：SSI发生率是对照组的1.5倍（4.5% vs 3.0%）；肥胖：SSI发生率较高，可达13.5%-16.5%；严重营养不良：SSI发生率可达20%-25%；其他感染灶：Edwards在1865例病人发现存在远离切口的感 染灶与SSI具有相关性，有其它部位感染SSI高6.1%；低蛋白血症：SSI发生率高于正常组（29% vs 15%）；术前住院时间：意大利研究OR1.7(95%CI为1.2-2.4)；手术时间：上海研究：=2h的OR1.6(95%CI为1.0-2.8)；引流管使用时间：超过9天的OR6.0(95%CI为2.5-12.5)；腹部手术：越南河内SSI较高，OR4.46(P非急诊，2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P0.05)；Gil-Egea研究SSI：623例急症5.1% vs 3842例择期2.9%,吸烟、身体状况、药物、感染、机械压力、手术部位类型与技术、组织灌注量、 温度、吸烟、缝线质量、血肿、预防性抗菌药物、感染、放疗/化疗及激素、代谢紊乱等,手术室的环境手卫生正确备皮保持手术室门关闭及限制人群活动适当的皮肤准备_保持干燥器械的灭菌预防性抗菌药物,大约40-60%手术部位感染是可控的,术前手术部位皮肤清洁是必要的,术前晚，应用抗微生物肥皂洗澡或淋浴手术部位必须先用肥皂和水清洗，再用抗微生物药物进行术前皮肤准备,手术病人术前预防性应用抗生素应何时开始?需要术前1-2天就开始使用吗?,手术切口分类,类(清洁)：手术未进入炎症区，未进入呼吸道、泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术类（清洁-污染）：手术进入呼吸道、泌尿生殖道但无明显污染，（污染）：新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域，胃肠道内容物有明显溢出污染，无菌手术有明显缺陷（严重污染-污染）：有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术,哪类手术适宜术前预防性应用抗生素？,类(清洁)：如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等类（清洁-污染）：（污染）：部分污染较轻的，多数污染的手术（严重污染-污染）：,手术病人术前预防性应用抗生素应何时开始?需要术前1-2天就开始使用吗?不需要！,结论：抗生素应在皮肤切开前半小时 或麻醉诱导开始时给入,2847例选择性清洁或清洁污染切口,给药时间 切口感染率% 术前2-24h 3.8 术前2h 0.6 手术开始后0-3h 1.4 手术开始3h后到24h 3.3,给什麽抗生素？,理想的抗生素 相对广谱、杀菌剂、安全、 价格相对低廉心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织一代腹腔、盆腔空腔脏器二代复杂、易引起感染的大手术三代下消化道、涉及阴道的妇产科手术二、三代+厌氧菌,头孢菌素,为预防应急性溃疡使用制酸剂或H2受体阻断剂能增加下呼吸道感染机会吗？能！,荷兰st. radboud大学医疗中心的拉赫（robert j. f. laheij）美国医学会杂志（jama 2004;292:1955-1960,2012-2013） “用制酸药者中，肺炎发病率为2.45/100人，而没用此药者是0.6/100人”加拿大西安大略大学的格利哥（james c. gregor） “H2受体拮抗剂的病人患肺炎的风险比未使用者大1.63倍。”预防胃内细菌定植、预防应急性溃疡，使用不导致胃液PH升高的药物,使用抗菌药物的患者出现腹泻症状，除考虑感染性腹泻或理化因素刺激外，还应该考虑是什么原因？抗菌药物相关性腹泻,梭状芽孢杆菌属-外毒素-伪膜性肠炎 除万古霉素、灭滴灵外，任何抗菌药物均可导致，但以氨苄、头孢菌素最常见，广谱抗菌药物较窄谱抗菌药物发生率高10-70倍，大多发生在用药后5-10天,抗菌药物相关性腹泻伪膜性肠炎,临床表现：腹泻、发热、腹痛、可有脱水、代酸、电解质