学术神经系统检查

,神经系统检查,柳铁中心医院 神经内科李玉蓉,神 经 系 统 检 查 工 具,叩诊锤 reflex hammer棉签圆头针眼底镜 ophthalmoscope,近视力表电筒音叉 tuning fork压舌板,神经系统检查内容,脑的高级功能 （Higher functions）颅神经 （Cranial nerves） 运动系统 （Motor system）感觉系统（Sensory system）神经反射 （Reflexes）自主神经系统 （Autonomic nervous system）,常见的AFP病例包括以下疾病：,（1）脊髓灰质炎；（2）格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎，GBS）；（3）横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎；（4）多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）；（5）神经根炎；（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）；（7）单神经炎；（8）神经丛炎；（9）周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常钾性麻痹）；（10）肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）；（11）急性多发性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；（14）短暂性肢体麻痹；（15）病毒性脑炎（合并软瘫）。,进行神经学检查：重点检查 肌力、 肌张力、 腱反射、 肌萎缩和 肢体活动情况。,高级功能检查EXAMINATION OF THE HIGHER FUNCTIONS,意识 Consciousness精神状态 Mental status言语 Speech,意识障碍,嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）: 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,精神状态Mental status,智力 Intelligence定向力 Orientation 记忆力 Memory,言语障碍及检查,失语 aphasia 失用 apraxia,失 语 症 类 型,Brocas 失语 (运动性失语） 不能表达，可以理解Wernickes 失语 (感觉性失语) 可以表达，不能理解混合性失语 不能表达，不能理解,脑神经检查,一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全,视神经Optic - CN II,视力视野眼底检查,视野Visual fields,眼底检查,正常视盘圆或椭圆形 边清楚, 色淡红, 生理凹陷 清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3 记录视盘形状大小色泽 (视神经萎缩)边缘(视盘 水肿),动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经 Abducens - CN VI,外观：眼裂大小;上眼睑有无下垂; 眼球有无突出, 或内陷, 眼球 有无内、外斜视，同向偏斜瞳孔：形态,大小,对光反射, 调节反射 眼球运动：复视和眼球震颤,动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、外斜；瞳孔散大，对光及调节反射消失。滑车神经麻痹：眼球向下视复视，下楼梯困难。外展神经麻痹: 眼球不能向外转动，内斜。,三叉神经 Trigeminal - CN V,面部感觉咀嚼肌群的运动 角膜反射 下颌反射,（1）面部感觉：检查痛、触及温度三种感 觉，两侧及内外对比。检查三支分布区的感觉改变及是否为核性分布。 痛觉：尖针。 触觉：棉花纤维条。 温度觉：冷热水试管。,（2）咀嚼肌运动：作咀嚼动作比较双侧颞肌、咬肌有无力弱。张口上下颌门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜（如有，则该侧翼肌瘫痪）。,（3）反射 角膜反射（corneal reflex）：用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作。直接/间接。 下颌反射（mandibular reflex）：略张口，轻叩置于下颌中央检查者拇指，引起下颌上提。,//jhsy//jhsy/wtrl//jhsy/gwy//jhsy/wtyc//jhsy/sh//jhsy/qh//jhsy/rglc//jhsy/zd//jhsy/yl//fkyz//fkyz/ydy//fkyz/pqy//fkyz/wyy//fkyz/fjy//fkyz/ndy//fkyz/zgnmy//fkyz/fkjc//fkzx//fkzx/cnmxfs//fkzx/hyxf//fkzx/ydjss//fkzx/yjbt//fkzx/yczx//zgjb//zgjb/gjml//zgjb/gjfd//zgjb/zgjl//zgjb/lcnz//zgjb/gjy//zgjb/gjxr//zgjb/gjnz//wybb//wybb/bblx//wybb/bbzz//wybb/bbwh//wybb/bbzl//wybb/bbyy//byby//byby/slgby//byby/zgxby//byby/gjxby//byby/myxby//byby/byjc//fkyz/pqy/fkyz/zgnmy,面神经Facial - CN VII,外观 额纹 鼻唇沟,眼裂,口角运动 面瘫味觉 舌前23味觉丧失,位听神经Vestibulocochlear - CN VIII (acoustic),蜗神经 耳聋、耳鸣、眩晕前庭神经 眼球震颤、站立不稳,舌咽神经 Glossopharyngeal - CN IX 迷走神经 Vagus - CN X,运动: 发音，饮水、吞咽感觉 : 两侧软腭及咽后壁，舌后1/3的味觉咽反射,（1）运动： 声音嘶哑？ 张口悬雍垂居中？双侧软腭对称？ 说“啊”悬雍垂偏斜？两侧软腭的提举一致？,（2）感觉：轻触软腭和咽后壁。（3）味觉（舌后13部）：检查法同面神经。,（4）反射 咽反射（gag reflex）：压舌板轻触两侧咽后壁，出现咽肌收缩和舌后缩。,副神经Accessory - CN XI,转头、耸肩（1）观察有无斜方肌及胸锁乳突肌的萎缩,有无一侧肩低垂、斜颈。（2）试验耸肩、转颈的力量,两侧对比。,舌下神经Hypoglossal - CN XII,伸舌偏斜舌肌萎缩肌束颤动,(1)令病人伸舌,看是否能伸出齿外,舌尖有无偏斜,(2) 注意舌体表面平坦否,有无高低不平的舌肌萎缩现象,及舌肌纤颤等。 核下性病变：伸舌偏向病侧，舌肌萎缩 双侧舌下神经麻痹：舌不能伸出口外 核上性病变：伸舌偏向病灶对侧 核性病变：舌肌纤颤,运动系统检查Examination of the motor system,运动包括随意运动(锥体系) 不随意运动(锥体外系、小脑),锥体束传导,大脑运动前回锥体细胞,内囊,锥体交叉,交叉,脊髓前脚细胞,脑干运动核,肌肉,头面部肌肉, 运动系统检查,肌容积肌力肌张力不自主运动共济运动步态异常,1、 肌萎缩 神经原性 肌肉营养障碍 肌原性 肌肉本身 2、 肌肥大 生理性 病理性 假肥大（肌病）,一、肌容积,观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大&分布范围肌萎缩: 下运动神经元损害&肌肉疾病,假肥大(外观肥大触之坚硬, 肌力弱):,见于进行性肌营养不良(腓肠肌三角肌常见),分级 0 完全没有肌肉收缩 可见肌肉收缩 去除地心引力后能作主动运动 能克服地心引力 能抵抗阻力（一般阻力） 正常 主观的、相对的因人及检查者经验定,二、肌力,肌力:主动动作时呈现的肌肉收缩力。 1、检查方法 被检者做运动，检者加以阻力观察 注意：双侧对称比较、各关节肌群肌力上肢查肩 关节肘关节腕关节骨间肌曲肌伸肌远端 近端肌力分清指尖肌力夹纸实验轻瘫实验足外翻 2、明确有无瘫痪及类型： 单瘫、偏瘫、截瘫,以关节为中心检查肌群, 伸屈外展内收旋前旋后等上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪,对单神经损害(如尺正中桡腓总神经)和局,限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分,别检查相应单块肌肉,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,上、下运动神经元瘫痪的鉴别,体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 瘫痪分布 整个肢体为主 肌群为主 肌张力 增高，呈痉孪性瘫痪 降低，呈弛缓性瘫痪 腱反射 增强 减低或消失 病理反射 有 无 肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显 肌束性颤动 无 可有 肌电图 神经传导正常， 神经传导异常， 失神经电位 无 有 4th,下运动神经元瘫痪的定位诊断 部位 瘫痪的分布 伴随症状 常见疾病 脊髓前角 节段型 肌肉萎缩 脊髓前角灰质炎 肌萎缩侧束硬化 前根 节段型 根性疼痛 肿瘤、炎症 感觉障碍 锥骨病变 神经丛 多周围神经 感觉障碍 炎症、压迫 植物神经障碍 周围神经 神经支配区 感觉障碍 炎症、营养障碍 植物神经障碍,肌群肌力测定 肩: 外展内收（冈上肌：外展；背阔肌：内收） 肘: 屈伸（肱三头肌：伸肘；肱二头肌：屈肘） 腕: 屈伸（腕伸肌：伸腕；腕屈肌：屈腕） 指: 屈伸 髋: 屈伸外展内收（髂腰肌：屈；臀大肌：伸） 膝: 屈伸（股四头肌：伸膝） 踝: 背屈跖屈（胫前肌：足背屈；腓肠肌、比目鱼肌：跖屈） 趾: 背屈跖屈 颈: 前屈后伸 躯干: 仰卧位俯卧位抬头&肩, 观察腹肌脊旁肌收缩力,上肢平伸试验：双上肢平举, 手心向下轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外) Barre分指试验：相对分开双手五指并伸直轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲小指征：双上肢平举, 手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展数指试验：手指做计数动作，轻瘫侧笨拙,轻瘫检查法（1）,轻瘫检查法（2）, Jackson征：仰卧位双腿伸直, 轻瘫侧下肢呈外旋位下肢轻瘫试验：仰卧位, 双膝髋关节屈曲成直角, 轻瘫侧小腿逐渐下落,三、肌张力,肌肉松弛时被动运动中遇到的阻力。 （注意伸肌与屈肌有无差别） 1、肌张力增高 2、肌张力减低,肌张力减低： 周围性、锥体外系、小脑、锥体束疾患、肌病 锥体系：折刀样 肌张力增高： 中枢性 锥体外系：铅管样、齿轮样 （肌张力不全） 周围神经 面肌痉挛 肌源性病变 其它 破伤风,1、肌张力增高: 锥体束、锥体外系病变。2、肌张力减低： 下运动神经元(如多发性神经病脊髓前角灰质炎) 小脑病变 肌源性病变。 查时曲肌伸肌比较bing旋前 旋后,肌张力增高： 触诊时受累肌肉有坚实感，作被动运动检查时阻力增加。,痉挛性肌张力增高 上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增加，见于锥体束损害。 在被动检查时阻力较大，终末时阻力突然减弱，称为折刀现象。强直性肌张力增加 铅管样强直:伸肌与屈肌的肌力同等增强见于锥体外系损害。 齿轮样强直:强直性肌张力增高伴有震颤。,肌张力降低触诊时受累肌肉松软，被动运动检查时其肢体阻力降低，关节运动范围扩大。见于周围神经炎、脊髓前角灰质和小脑病变。,发现轻微的肌张力改变 头部下坠试验 摇肩试验正常人有余震没有摆动 肢体下坠试验 快复轮替动作试验患者肌张力增高侧明显动作慢,局部或全身的不随意运动。 1、痉挛 2、肌阵挛 3、震颤：帕金森病、小脑病变 4、舞蹈动作：舞蹈病、儿童脑风湿性病变 手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性 5、肌张力障碍：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性,四、不自主运动,基底节中与运动功能有关的主要结构为纹状体，它是实现其运动调节功能的主要结构，包括皮质-新纹状体苍白球（内）丘脑皮质回路，皮质新纹状体苍白球（外）丘脑底核苍白球（内）丘脑皮质回路，皮质新纹状体黑质丘脑皮质回路。,环路,皮质纹体苍白球系形成 环路,锥体外系,皮 质脑桥小脑系,环路,环路,舞蹈样动作,手足搐搦,五、共济运动Coordination,机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。 小脑、运动系统、前庭神经系统、眼睛、感觉系统共同参与。,共济失调ataxia,指鼻试验 Finger nose test指指试验 Finger finger test轮替动作 Alternate motion跟-膝-胫试验 Heel-knee-tibia test闭目难立（Romberg）征 Rombergs sign,指鼻试验,指指试验,快速轮替试验,跟膝胫试验,闭目难立(Romberg)征,小脑病变: 睁眼闭眼均不稳, 闭眼明显, 蚓部病变向前后倾倒, 小脑半球病变向病侧倾倒,后索病变: 出现感觉性共济失调, 睁眼站立稳, 闭眼时不稳-Romberg征 (+),六、步态异常,痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态跨阈步态摇摆步态,皮质脊髓束病变： 痉挛性偏瘫步态：单侧病变，行走时病侧上肢屈曲内收，腰部向健侧倾斜，下肢伸直外旋，向外前摆动，呈划圈样步态 痉挛性截瘫步态：双侧病变，行走时双下肢强直内收，伴代偿性躯干运动，行走费力，呈剪刀样步态,小脑性共济失调步态： 小脑蚓部病变：导致躯干性共济失调，步态不规则、笨拙、不稳定和宽基底，转弯困难，不能走直线。 小脑半球病变：步态不稳或粗大的跳跃动作，左右摇晃，向病侧倾斜，视觉可部分纠正，常伴辨距不良。,感觉性共济失调步态： 患者闭眼站立不能，摇晃易跌倒，睁眼时视觉可部分代偿；行走时下肢动作沉重，高抬足，重落地，夜间走路或闭眼时加重,跨阈步态： 见于腓总神经麻痹、腓骨肌萎缩症等。由于胫骨前肌、腓肠肌无力导致垂足，行走时患肢抬高，如跨门槛样,肌病步态： 由于躯干和骨盆带肌无力导致脊柱前凸，行走时臀部左右摇摆，状如鸭步,神经反射,反射是最简单、最基本的神经活动，是机体对刺激的非自主的反应。在临床上尤其对神经系统损伤的定位诊断检查，反射的意义是非常重要的。,相关概念,反射弧：是反射的解剖学基础。反应：为肌肉的收缩，肌张力改变，腺体分泌或内脏反应。神经性休克：是反射暂受到抑制。,检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。 纪录时用04个 + 描述反射强度。,反射弧,反射弧包括：（1）感受器（2）传入神经元（3）一个或数个连联络神经元（4）传出神经元（即脊髓前角或脑干的运动神经元）（5）效应器。,反射分类,根据刺激部位可将反射分为 深反射（腱反射）、 浅反射（皮肤粘膜反射）、 病理反射。,1. 浅反射Superficial reflexes 皮肤粘膜反射 角膜反射 腹壁反射 肛门反射 提睾反射 2. 深反射Deep tendon reflexes 二头肌反射(C5-6), 三头肌反射(C7-8) 膝反射 (L3-4), 踝反射(S1-2)3. 病理反射Pathologic reflexes 巴彬斯基 (Babinski sign) 夏道克 (chaddock sjgn) 戈登 (Godden sign) 欧本海姆 (Oppenheim sign),（一）深反射,叩击肌腱 可引起深反射。其反射弧由感觉神经和运动神经元直接连接而成。,1、深反射减弱或消失,反射弧任何部位的中断可产生深反射减弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、脊髓前角、后角的病变。深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。此外肌病、精神紧张、意识障碍（昏迷）、脊髓休克期也发生。,2、深反射增强,是锥体束受损害时出现的体征，为上运动神经元损害的重要体征。深反射增强结果出现：阵挛 、霍夫曼征、罗索里蔓征。正常人可出现，但多见于锥体束损害。,深反射 反射 检查方法 反应 肌肉 神经 节段定位下颌反射 轻叩下颌中部 下颌上举 嚼肌 3 脑桥肱二头肌反射 叩击肱二头肌肌腱 肘关节屈曲 肱二头肌 肌皮神经 颈5-6 肱三头肌反射 叩击肱三头肌肌腱 肘关节伸直 肱三头肌 桡神经 颈6-8桡骨膜反射 叩击桡骨茎突 肘关节屈曲、 肱二（三）头肌 正中神经 颈5-8 旋前旋前肌 桡神经、 手指屈曲 肌皮神经膝反射 叩击股四头肌肌腱 膝关节伸直 股四头肌 股神经 腰2-4踝反射 叩击跟腱 足向蹠面屈曲 腓肠肌 坐骨神经 骶1-2,(1) 肱二头肌反射(biceps reflex)反射中心C56(肌皮神经传导)肘部屈曲成直角检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上, 右手叩击左指甲屈肘,(2) 肱三头肌反射(triceps reflex)反射中心C67, 经桡神经传导患者上臂外展, 肘部半屈,检查者托持其上臂, 用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展,(3) 桡反射反射中心C56, 经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩肘部屈曲&前臂旋前,(4) 膝反射(knee jerk)反射中心L24, 经股神经传导患者取坐位, 小腿完全松弛下垂, 与大腿成直角卧位:用左手托起双膝关节, 使小腿屈成120, 右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱小腿伸展,(5) 踝反射(ankle reflex)反射中心S12, 胫神经传导(a.仰卧位)屈膝约90o, 使足背屈成直角, 叩击跟腱足跖屈(b.俯卧位)屈膝90o, 检查者左手按足跖, 再叩击跟腱 (c.跪位)跪于床边, 足悬于床外, 叩击跟腱,a. 仰卧位,b. 俯卧位,c. 跪位,(6) 阵挛 腱反射高度亢进表现髌阵挛(knee clonus)患者仰卧, 下肢伸直检查者用拇示两指捏住髌骨 上缘, 突然&持续向下方推动,髌骨连续节律性上下颤动,踝阵挛(ankle clonus)检查者用左手托患者腘窝,右手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底, 跟腱节律性收缩足部交替性屈伸动作,(7) Hoffmann征反射中心C7T1, 正中神经传导腱反射亢进表现, 也见于腱反射 活跃正常人患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 右手食指&中指夹住患者中指,以拇指快速向下拨动中 指甲, 拇指屈曲内收其他各指 屈曲为(+),(8) Rossolimo征反射中心C7T1, 经正中神经传导 患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部, 用右手指快速向上弹, 拨中间三个手指尖(+)反应同Hoffmann征,深反射强度表达,- 消失或未引出+ 减弱+ 正常+ 活跃+ 亢进+ 阵孪,（三）浅反射Superficial reflexes 反射 检查方法 反应 肌肉 神经 节段定位角膜反射 轻触角膜 闭眼睑 眼轮匝肌 1、 脑桥咽反射 轻触咽后壁 软腭上举、 各咽缩肌 、 延髓 恶性、呕吐 上腹壁反射 划腹上部皮肤 上腹壁收缩 腹横肌 肋间神经 胸7-8中腹壁反射 划腹中部皮肤 中腹壁收缩 腹斜肌 肋间神经 胸9-10下腹壁反射 划腹下部皮肤 下腹壁收缩 腹直肌 肋间神经 胸11-12提睾反射 刺激股内侧 睾丸上举 提睾肌 生殖股神经 腰1-2跖反射 轻划足底外侧 足趾蹠曲 屈趾肌等 坐骨神经 骶1-2肛门反射 刺激肛门附近 肛门外括约 肛门括约肌 肛尾神经 骶4-5 肌收缩意义：浅反射减弱或消失见于锥体束病变 （上、下神经元瘫痪）及周围神经病变,（五）病理反射Pathologic reflexes意义：正常情况下没有，仅在中枢神经系统损害后出现的异 常反射。病理反射是锥体束损害最可靠的指标。 种类 反射名称 检查方法 反 应巴彬斯基Babinski征 划足底外缘 拇趾背曲其他趾扇形展开夏达克Chaddock征 划足背外缘 同上欧本海姆Oppenheim征 胫骨前加压移动 同上 高登Gordon征 挤压跟腱 同上,(1) 巴彬斯基(Babinski)征经典的病理反射提示锥体束受损 检查方法同跖反射拇趾背屈其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性,(2) Babinski等位征Chaddock征: 由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征: 用拇指&示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Schaeffer征: 用手挤压跟腱Gordon征: 用手挤压腓肠肌Gonda征: 用力下压4, 5趾数min, 突然放松Pussep征: 轻划足背外侧缘, 拇趾背屈为(+),(3) 强握反射用手指触摸患者手掌时, 强直性握住检查者手指新生儿: 为正常反射成人: 对侧额叶运动前区病变,(4) 脊髓自主反射脊髓横贯性病变: 针刺病变平面以下皮肤, 引起单侧或双侧髋膝踝部屈曲(三短反射)& Babinski征若双侧屈曲, 伴腹肌收缩膀胱及直肠排空, 病变以下竖毛出汗&皮肤发红等-总体反射,4.脑膜刺激征(1) 屈颈试验: 被动屈颈受限(颈强) (图3-2)(2) 克匿格(Kernig)征: 仰卧, 髋膝关节屈曲成直角, 被动伸膝受限&疼痛, 大、小腿夹角135o为(+)颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变小脑扁桃体疝)(3) 布鲁津斯基(Brudzinski)试验: 仰卧屈颈时双侧髋膝部屈曲(颈部征, 图3-2)一侧下肢向腹部屈膝, 对侧下肢亦屈曲(下肢征),图3-2 屈颈试验& Brudzinski试验,脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)试验,感觉功能检查,特殊感觉：视、听、嗅、味觉一般感觉： 1、浅感觉 来自皮肤和黏膜 2、深感觉 来自肌腱、肌肉和关节。 3、复合感觉（皮质感觉）顶叶皮质对各种 深浅感觉分析、比较、综合而形成。,浅感觉：痛觉、触觉、温度觉深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉：皮肤定位觉、两点辨别觉、 重量觉、体表图形觉。,1.