股骨颈骨折全髋关节置换本体感觉缺失康复治疗〖精品〗

1,股骨颈骨折 (femoral neck fracture),2,病例信息,患者，女，65岁。三年前无明显诱因出现右髋关节疼痛，活动后加重，休息可缓解，近半年来疼痛加重，伴右髋关节活动障碍。患者8年前因“左侧股骨头坏死”于我院行左侧全髋关节置换。无发热、咳嗽、心悸、血尿等不适主诉。有高血压病史，现服用苯磺酸氨氯地平，替米沙坦控制血压140/90mmHg。 一般检查 无殊骨科检查 双侧髋关节无畸形，肿胀，无肌萎缩，无浅静脉曲张、皮肤发红、皮疹，双侧髋关节皮温正常，无压痛，右下肢活动受限，双下肢肌力基本正常，踝膝关节活动无明显异常。诊断 右股骨头坏死，左全髋关节置换术后,3,手术前后X线片对比,术前 术后,4,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58% 2，中老年女性较多（多伴骨质疏松） 3，不愈合率1020（剪力较大，愈合困难），坏死率2040（血供不良）,老年人：多为间接暴力引起常见于走路滑倒身体扭转倒地所致。青壮年：则由直接暴力引起损伤能量高，不稳定型多见。,5,110140，平均127 。140 髋外翻110 髋内翻,Anatomy,颈干角,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,6,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状轴形成的角度正常为1215,Anatomy,7,小凹动脉：闭孔动脉分支，位于股圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支（沿股骨颈入股骨头）关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5,Anatomy,股骨头的血供,8,备注：旋股内侧动脉发自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头。骺外侧动脉为股骨头2/3 4/5区域供血，是股骨头最主要的供血动脉。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。故旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,Anatomy,股骨头的血供,9,股骨头的血供,Anatomy,10,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺学坏死的可能性也越大,11,按X线表现,远端骨折线与两侧髂脊连线的夹角，称Pauwells角。外展型： Pauwels角50属不稳定性骨折,骨折类型及移位,12,按移位程度（Garden分类）,按移位程度：型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,13,临床表现及诊断,病史：外伤史（如：跌倒）,体征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移,14,患肢短缩,Bryant三角底边缩短 （平卧位）,股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）,15,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折,16,老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折,Femoral Neck Fracture,诊断依据,17,与转子间骨折的鉴别,18,治疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,19,保守治疗指针：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者不能耐受手术,牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地行走，6月弃拐行走。,20,手术治疗：移位不稳定骨折,内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者,21,内固定：,电视X光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。,闭合复位内固定1，滑动式内固定2，加压式内固定,22,1 屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋,23,内固定,滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉破坏血运 无菌坏死无加压作用 骨不连,24,内固定,加压式内固定 固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。,25,滑动加压螺钉（DHS),26,加压式内固定,27,（切开复位内固定）植骨内固定,固定骨折同时植骨：前外侧切口：用旋髂深动脉骨瓣，旋股外血管升支骨瓣，缝匠肌肌骨瓣植骨治疗。后外侧切口：用股方肌肌骨瓣植骨治疗。,28,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换,29,人工股骨头置换(半髋关节）,30,人工全髋关节置换（全髋关节）,31,人工髋关节置换手术入路,前外侧入路（Smith-Peterson入路) 最常用外侧入路（Watson-Jones入路）后侧入路 （ Gibson入路和Moor入路）,32,髋关节前外侧入路（Smith-Peterson入路),皮肤切口线 显露股外侧皮神经 显露股骨头、颈,33,髋关节外侧入路（Watson-Jones入路）,皮肤切口线 切断臀中小肌向外上方翻起 显露关节囊前外侧,34,髋关节后侧入路,根据入路与臀大肌的关系有改良Gibson入路和Moor入路改良Gibson入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经支配）与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求Moor入路则经臀大肌纤维间进入，显露较为充分,皮肤切口,切断外旋肌，保护坐骨神经，显露关节囊,35,康复治疗,康复评定1.肢体长度测量 用皮尺测量髂前上棘通过髌骨中点至内踝的距离。2.肢体周径测量 测大腿周径取髌骨上10CM，测小腿周径取髌骨下方10CM。3.ROM评定4.MMT4.步态分析5.下肢功能评定 用Hoffer步行能力分级或Holden功能步行分类。6.神经功能评定7.疼痛评定 用VAS。8.平衡功能评定 用Berg平衡量表等。9.ADL评定 用改良Barthel指数或FIM评定。10.骨折愈合情况 选X线，必要时CT检查。,36,康复治疗,康复治疗目标1.屈髋90,外展302.肌力达4+级3.稳定的无辅助下步行2030Min4.上23层楼梯,37,康复治疗,具体治疗措施一.术前训练1.宣教，消除顾虑，更好的主动锻炼2.避免侧卧，盘腿，负重及主动抬腿3.患肢外展1015中立位，踝关节背伸904.股四头肌等长收缩，配合健肢的主动活动,38,康复治疗,二.术后训练1.牵引病人 利用床上吊环做抬臀，抬高上身及扩胸运动2.内固定术后患者穿丁字鞋，防外旋；枕头放两腿之间，防内收；伤口水肿可冷敷3.术后第1天 肺部深呼吸和咳嗽练习，股四头肌等长收缩，足趾屈、伸及踝跖屈、背伸运动，特别是踝背伸4.术后第2天，重复第一天内容 可用CPM做髋、膝被动功训 ，腘绳肌、臀大肌伸髋、伸膝位等长收缩5.术后第35天，重复第2天动作 仰卧位主动屈伸髋膝关节，030膝等张伸直练习，忌屈髋90;做桥式运动，髋外展位内收肌及外展肌等长收缩；坐位水平移动，外展位屈髋906.术后67天 外展训练，被动-助力-完全主动；屈髋、屈膝训练，身体直立，屈髋90，不可内旋；髋后伸训练，身体直立，不可内旋7.术后第2周 助行器不负重行走，情况好的三点步和上下楼梯训练8.2周后 床上坐起，继续增加髋膝主动运动、肌力及步行训练,39,康复治疗,9.术后1个月 继续训练髋外展，髋内收内旋和外展外旋，开始屈髋练习，6周后抗阻运动10.内固定术后3个月 增加下肢内收、外展运动及股四头肌抗阻练习，增加下蹲站起，马步，本体感觉的训练11.3个月到半年 视情况可弃杖行走12.注意事项 如不要坐低的沙发，马桶；避免侧卧，盘腿，内收等；防跌倒13.随诊 数日内拍X片复查，以后每23个月摄片复查一次，骨折愈合后每612个月复查一次，直到术后5年,40,实际评定情况,1.肢体长度测量 左腿：73.0CM 右腿：72.5CM2.肢体周径测量 左大腿：43.7CM 左小腿：34.8CM3.疼痛评定 VAS评2分4.MMT 髋（外展：2级 前屈：1级 内收：3级） 膝（伸：3级 屈：4级） 踝（背伸：5级 跖屈：5级）5.AROM 髋（外展：26 前屈：7） 膝（伸：0 屈：59） 踝 （背伸：20 跖屈：13）,2013年3月20日评定结果,2013年3月25日评定结果,1.肢体长度测量 左腿：73.0CM 右腿：72.5CM2.肢体周径测量 左大腿：43.7CM 左小腿：34.8CM3.疼痛评定 VAS评3分4.MMT 髋（外展：2级 前屈：2级 内收：3级） 膝 （伸：4级 屈：5级） 踝 （背伸：5级 跖屈：5级）5.AROM 髋 （外展：21 前屈：18） 膝 （伸：0 屈：84 ） 踝（背伸：20 跖屈：13）,41,实际治疗情况,1.气泵 20min/次 每日一次2.CPM 第1天：30 第2天：35 第3天：403.功训 第1天：髋前屈等长收缩，外展等张收缩，膝屈伸等张收缩，踝背伸、跖屈等张收缩，双腿夹枕头向健侧翻身。第2天:重复第1天内容。第3天：继续重复，外加健腿支撑、双手拉吊环下的桥式运动，髋辅助下的前屈等张收缩（角度小于40度）。4.体位 患腿下垫软枕轻度外展中立位,42,问题讨论,本体感觉是什么，如何训练？,43,本体感觉,定义 是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。因位置较深，又称深部感觉。此外，在本体感觉传导通路中，还传导皮肤的精细触觉（如辨别两点距离和物体的纹理粗细等）。分级 一级：肌肉、肌腱、韧带及关节的位置感觉、运动感觉、负重感觉；二级：前庭的平衡感觉和小脑的运动协调感觉；三级：大脑皮质综合运动感觉。骨损伤病人的本体感觉缺失主要是一级缺失，运动损伤病人的本体感觉缺失主要是一级、二级缺失；神经损伤病人的本体感觉缺失主要是三级缺失。,44,本体感觉分类,本体感觉是关节运动觉和位置觉的一种特殊感觉形式。它主要包括三个方面：1.关节位置的静态感知能力2.关节运动的动态感知能力3.肌肉收缩反射和肌肉张力的调节能力前两者反映本体感觉的传入活动能力，而肌肉收缩反射和肌肉张力的调节反映本体感觉传出的活动的能力。,45,本体感受器,指位于肌肉、肌腱和关节内的感受器，感受身体在空间运动和位置的变更，向中枢提供信息。有的将前庭器官的感受装置也列为本体感受器。本体感受器，亦称固有感受器，脊椎动物以肌梭、腱器官为代表，前庭器官也属于本体感受器。这些本体感受器的活动，一般不一定作为明确的自我感觉（本体感觉）进入意识，主要是作为特定反射活动的诱发因素而起着重要作用。,46,肌梭-牵张反射,牵张反射包括腱反射和肌紧张。腱反射指快速牵拉肌腱时发生的牵张反射。如：膝反射。肌紧张指缓慢持续牵拉肌腱时发生的牵张反射，表现为受牵拉的肌肉发生紧张性收缩，阻止被拉长。是维持躯体姿势最基本的反射，姿势反射的基础。肌梭传入神经为Ia和II类纤维，肌梭传入冲动增加可引起支配同一肌肉的a运动神经元活动加强和梭外肌收缩，y传出冲动增加可使梭内肌收缩，加强肌梭的敏感性。,47,腱器官-抑制牵张反射,分布于肌腱胶原纤维之间，与梭外肌呈串联关系，传入神经是Ib类纤维。它是一种张力感受器，其传入冲动对同一肌肉的a运动神经元起抑制作用。肌肉受牵拉时肌梭首先兴奋而产生牵张反射，若加大拉力，则可兴奋腱器官而抑制牵张反射，从而避免肌肉被过度牵拉而受损。,48,前庭器官-平衡,半规管壶腹嵴适宜刺激正负角加速度，即旋转变速运动。以身体纵轴为轴心旋转-水平半规管-水平方向眼震颤侧身翻转-上半规管-垂直方向眼震颤前、后翻滚-后半规管-旋转方向性眼震颤椭圆囊、球囊的囊斑适宜刺激-直线加速运动匀速运动时，上述感受器不收刺激,49,本体感觉传导通路,1.意识性本体感觉传导通路 此通路若在不同部位（脊髓或脑干）损伤，则患者在闭眼时不能确定相应部位各关节的位置和运动方向以及两点间的距离。2非意识性本体感觉传导通路 实际上是反射通路的上行部分，为传入小脑的本体感觉，调节肌张力和协调运动，维持身体的姿势和平衡。,50,备注,1.意识性本体感觉传导通路 由3级神经元组成。第1级神经元为脊神经节细胞，其周围突分布于肌、腱、关节等处本体觉感受器和皮肤的精细触觉感受器，中枢突经脊神经后根的内侧部进入脊髓后索，分为长的升支和短的降支。其中。来自第4胸节以下的升支走在后索的内侧部，形成薄束；来自第4胸节以上的升支行于后索的外侧部，形成楔束。两束上行，分别止于延髓的薄束核和楔束核。第2级神经元的胞体在薄、楔束核内，由此二核发出的纤维向前绕过中央灰质的腹侧，在中线上与对侧的交叉，称内侧丘系交叉，交叉后的纤维呈前后排列行于延髓中线两侧、锥体束的背方，再转折向上，称内侧丘系。内侧丘系在脑桥居被盖的前缘，在中脑被盖则居红核的外侧，最后止于背侧丘脑的腹后外侧核。第3级神经元的胞体在腹后外侧核，发出纤维经内囊后肢主要投射至中央后回的中、上部和中央旁小叶后部，部分纤维投射至中央前回。2非意识性本体感觉传导通路 实际上是反射通路的上行部分，为传入小脑的本体感觉，由两级神经元组成。第1级神经元为脊神经节细胞，其周围突分布于肌、腱、关节的本体感受器，中枢突经脊神经后根的内侧部进入脊髓，终止于C8L2的胸核和腰骶膨大第VVII层外侧部。由胸核发出的2级纤维在同侧侧素组成脊髓小脑后束，向上经小脑下脚进入旧小脑皮质；由腰骰膨大第VVII层外侧部发出的第2级纤维组成对侧和同侧的脊髓小脑前束，经小脑上脚止于旧小脑皮质。以上第2级神经元传导躯干（除颈部外）和下肢的本体感觉。传导上肢和颈部的本体感觉的第2级神经元胞体在颈膨大部第VI、VII层和延髓的楔束副核，这两处神经元发出的第2级纤维也经小脑下脚进入归小脑皮质,51,本体感觉,人体的平衡、协调及技巧性运动与本体感觉的正确反馈密切相关大脑顶叶、内囊，小脑病变均可引起病变对侧肢体本体感觉障碍,导致感觉性共济失调,使患者对运动的速度、力量、方向不能及时感知和调整,造成平衡障碍、姿势异常、动作不协调,从而影响各种动作的准确完成。,52,本体感觉障碍症状,症状： 走路不稳，如踩棉花感，以闭眼时明显，步基增宽。步行时常不得不注视自己的脚,通过视觉代偿调整平衡和姿势。,53,本体感觉的评定-检测,检查：姿势双脚立位（睁、闭眼）单脚立位（睁、闭眼）（Rombergs征 ）坐位（睁、闭眼）协调试验 -指鼻、轮替、跟膝胫试验关节位置觉、震动觉降低或丧失动态检测： -坐、站立时移动身体 -行走：在各种不同条件下的行走，包括脚跟碰脚趾，走直线，侧方走，倒退走，走圆圈，绕过障碍物行走等。,54,本体感觉的评定,评定量表：信度和效度较好的量表主要有Berg量表 ( Berg Balance Scale ) ： 有14个项目，需要20分钟完成，满分56分，低于40分表明有摔倒的危险性。Tinnetti量表 ( Performance - Oriented Assessment of Mobility ) ：平衡（10项）和步态（8项）两个部分，不到15分钟即可完成，满分44分，低于24分提示有摔倒的危险性。站起 走”计时测试 ( the Timed “ Up & Go ” test ) ：主要评定被测试者从座椅站起，向前走3米，折返回来的时间以及在行走中的动态平衡。,55,Proprioceptive exercises training,Proprioception Exercises for upper body1.Close your eyes2.Raise both hands above your head.Keep you left hand as still as possible (this reduces feedback on its positioning)3.With the index finger of your right hand ,quickly touch the tip of your nose4.Now use that same index finger to touch the thumb of your left hand5.Then back to the nose6.Then touch the tip of your index finger7.Continue back and forth until you have touch all the finger tips8.Repeat,but switch hands,56,Proprioceptive exercises training,Here are some other proprioception exercises and skills to develop:-Play video games that requires subtle use of an analogue controller-Learn to write with both hands-pen tricks-Target practice-Balance a broom handle on your finger tips,57,Proprioceptive exercises training,Proprioception Exercises