执医培训理论部分-1.骨关节损伤概论-骨科张天宏

骨 科 部 分,遵义医学院外科教研室,执业医师教学内容(理论考试),骨 关 节 损 伤 概 论,第 一节 骨折的定义、成因、 分类、 骨折段的移位,一、骨折(F r a c t u r e) 定义： 骨的完整性 或连续性中断,二、骨折的成因： (一)外伤因素: 1:直接暴力 2:间接暴力(肌肉牵拉) 3:积累损伤（疲劳 F.）,(二)病理性骨折:由于各种原因 如骨病、感染、肿瘤等，造成骨的结构受到破坏，当该部位受轻微外力-发生骨折,病理骨折,内固定术后,三、骨折分类：(一)以骨折处是否与外界相通分为开放性相通闭合性不相通 （皮肤或粘膜）,(二)以骨折程度及形态分类：1、按骨折程度分为 完全性骨折完全中断 骨折后形成两块以上 不完全性骨折部分破坏 骨折两端仍有部分骨质连续。,2.按骨折线的方向及形态分 横形骨折线与骨干纵轴接近垂直 斜形骨折线与骨干纵轴呈一定角-度 螺旋形骨折线呈螺旋状。 粉碎形骨质破裂成三块以上。 嵌插骨折片相互嵌插，多见于- -干骺端骨折,螺旋形骨折线呈螺旋状 粉碎形骨质破裂成三块以上 嵌插骨折片相互嵌插，多见于-干骺端骨折,压缩性 F 骨折因压缩而变形、 多见于松质骨 凹陷性 F 骨折片局部下陷(颅骨) 骨骺分离 经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织,骨 骺 分 离,青枝骨折 骨质与骨膜部分断裂， - 可有成角畸形 裂缝骨折 骨质发生裂隙而无移位,3.以骨折端稳定程度分为：,稳定性骨折,不稳定性骨折,骨折端不易移位或经过复位后不容易再发生移位,骨折端易移位或复位后易再发生移位者,4、按骨折后时间的长短分为 新鲜骨折 3周,四、骨折及其移位(一）移位形式的名称 成角移位 侧方移位 短缩重叠 分离移位 旋转移位,（二）产生移位的因素1.暴力大小、方向、作用时间 2.肌肉牵拉力 3.肢体远端重量 4.搬运及治疗不当,第二节 骨折的临床表现及X线检查 一、临床表现 病史（受伤机制）： 详细了解致伤时暴力的大小、方向、接触部位、速度，以及受伤时的姿势,（一）全身表现： 1.休克 面色苍白，四肢冰凉， 出汗，脉快、弱， 呼吸急促(什么类型?) 2.发热 可有38度以下低烧,（二）局部表现： 1：一般表现： 局部疼痛、压痛、 功能障碍 2：骨折的专有体征： * 畸形、 * 反常活动、 * 骨擦音（感） 具有专有体征之一即可诊断 - 反过来说？,X线检查：,须记住: 1 正侧位 包括邻近关节 2必要时两侧对比 3必要时 2 周后复查* 对某些轻微的裂纹骨折， 受伤早期 X 线片可以（）* 如症状体征轻、 但高度怀疑骨折者,第三节 骨折的并发症,1、休克 2、脂肪栓塞综合征 3、内脏器官损伤 肺、肝、脾、膀胱尿道、直肠,一.骨折早期并发症：,4、重要的周围组织损伤 .重要血管损伤: 肱A.股A. .周围神经损伤: 桡N.腓总N. .脊髓损伤 5、骨筋膜室综合征,二.骨折晚期并发症 1. 坠积性肺炎 2. 褥疮 3. 泌感、结石 (伤口感染) 4. 下肢深静脉血栓形成 5. 损伤性骨化(骨化性肌炎) 6、 创伤性关节炎 7、 关节僵硬 8、 急性骨萎缩 9、 缺血性骨坏死 10、缺血性肌挛缩,第四节 骨折的愈合过程,一 .骨折的愈合过程 1.血肿炎症机化期： 这一过程大约需2周完成,2.原始骨痂形成期： 两种形式成骨方式 (1)膜内成骨(2)软骨内成骨,3.骨板形成塑形期：,二.骨折临床愈合标准 1. 局部无压痛及纵向叩击痛； 2. 局部无反常活动； 3. X线片骨折线模糊， 有连续骨痂 通过骨折端； 4. 解除外固定后： 下肢不扶拐行走 3Min，30步 上肢平举1Kg, 1Min 5. 连续观察2周骨折处不变形,* 临床愈合时间 观察到上述 5 项标准开始之日起，倒推至最后一次复位为止的时间,第五节 影响骨折愈合的因素,（一）全身因素 1.年龄 一般来说年龄越小愈合越快，儿童较成人愈合快, 成人骨折愈合时间大约3个月2.健康情况,（二）局部因素 1、骨折的类型和数量 2、骨折部位的血液供应 - 3、软组织损伤程度 4、软组织嵌入 5、感染,（三）治疗方法的影响 1.反复多次的手法复位 2.切开复位，软组织和骨膜剥离过多 3.开放性骨折清创时， 过多摘除骨碎片造成骨缺损 4.治疗时牵引力过大，骨折端分离 5.固定不牢固骨折处有剪力和旋转力 6.过早和不恰当的功能锻炼,*骨折部位的血供情况好坏是影响骨折愈合最重要的因素 例1：胫骨中下1/3骨折 因胫骨滋养动脉是从中上段交界处进入骨髓腔，自上而下承接整个骨干的大部分血供。当胫骨中下1/3 骨折时，骨折端血供不好， 周围软组织又少，容易于 发生骨折的延迟愈合或 不愈合。,例2：股骨颈骨折 由于骨折线切断了 股骨头的血供，造 成股骨头骨折端血 供不好，易于发生 骨折的延迟愈合或 不愈合、及股骨头 缺血坏死,第六节 骨折的急救,一.急救目的 二.方法1.抢救生命2.包扎伤口3.妥善固定伤肢4.迅速转运,第七节 骨折治疗原则,复位、固定、功能锻炼,一、骨折的复位 （一）复位标准： 1、解剖复位： -恢复正常的解剖关系 对位（两骨折端的接触面） 对线（两骨折段在纵轴上关系）完全良好,2、功能复位： 经复位后，两骨折段虽未达到正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响,3：骨折功能对位标准 对于每个人，每一个部位骨折，其功能对位标准不尽然一致，一般来说如下,骨折功能对位标准： 1.骨折部位无旋转及分离移位； 2.成人下肢短缩1cm, 儿童不超过2cm 3.成角移位：容许与关节活动方向一致的轻微前后成角，但不容许侧方成角 4.上肢： 肱骨骨折可以容许轻微畸形 前臂双骨折应-最良好的对位、对线 5.长骨横断骨折对位： 不能小于断面的1/3 干骺端不能小于3/4,固定:,功能锻炼:,2.切开复位 内固定手术切开在直视下复位固定要求达到解剖及接近解剖对位，固定,(1)切开复位的指征 1.骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入、手法复位失败者。 2.关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者。 3.手法复位未能达到功能复位标准，将严重影响患肢功能者 4.骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位 5.多发骨折，为便于治疗及护理，防止并发症发生，可选择适当部位切开复位,术 后,（2）切开复位的优缺点： 优点： 可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位,*缺点： 切开复位时分离软组织和 骨膜，减少骨折部位的血液 供应,可引起延迟愈合或不愈合 易发生感染，导致化脓性骨髓炎 对医师的技术水平有一定要求 内固定器材如选择不当或质量不佳时，可发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合 需二次手术,骨 折 不 愈 合,第八节 开放性骨折的处理,（一）清创的要点 （1）清创 清洗 除有大血管损伤外，一般不用止血带 切除创缘1-2mm组织,切除无生机组织,正确地处理创口，最大限度地减少感染发生，将开放骨折变为闭合骨折,肌肉、筋膜、肌腱、血管、神经处理：对骨膜、关节韧带，应尽量去处污染，予以保留 骨折端的处理：完全游离的骨块清洗干净消毒后放回原处，绝不能丢弃不要；骨皮质端去处0.5-1.0mm，松质骨端去处10mm左右，然后对骨折整复固定 再次清洗。,（2）组织修复,（3）闭合创口,第九节 开放性关节损伤处理原则 开放性关节损伤即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。 处理原则与开放性骨折基本相同，治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能 冲洗?,第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的定义及处理原则 1.骨折延迟愈合： 骨折经治疗后，超过骨折愈合时间，骨折端仍未出现骨折连接。 *去除原因+恰当的处理,2.骨折不愈合： 在骨折延迟愈合基础上 X线片: 骨折端硬化 骨髓腔封闭 * 切开内固定 + 植骨,骨折不愈合,3.畸形愈合： 骨折愈合后不能达到功能对位标准 *截骨矫形,关 节 脱 位 概 论,补 充 部 分,一.定义：dislocation of joint 关节脱位: 关节面失去正常的对合关系 半脱位: 关节面部分部分失去正常的对合关系 关节扭伤: 关节周围韧带、关节囊的损伤,二、命名： (一)按发生脱位的原因分 1、创伤性脱位 2、先天性脱位 -胚胎发育异常. -关节发育不全 3、病理性脱位 4、习惯性脱位,（二）按脱位发生时间 1、新鲜脱位 3W 2、陈旧性脱位 3W （三）按关节腔是否与外界空气相通 1、闭合性脱位 2、开放性脱位,三、临表、诊断 1、外伤史，青壮年，上肢多于下肢 2、专有体征： 畸形 弹性固定 关节盂空虚异位骨端 3、X片：明确诊断 分类,四.治疗 总原则： 复位、 固定、 功能锻炼,术前 术后,骨 关 节 损 伤 概 论 总 复 述,4、按骨折后时间的长短分为 新鲜骨折 3周,三、骨折分类：(一)以骨折处是否与外界相通分为开放性相通闭合性不相通 （皮肤或粘膜）,（二）产生移位的因素1.暴力大小、方向、作用时间 2.肌肉牵拉力 3.肢体远端重量 4.搬运及治疗不当,3.以骨折端稳定程度分为：,稳定性骨折,不稳定性骨折,骨折端不易移位或经过复位后不容易再发生移位,骨折端易移位或复位后易再发生移位者,骨折概论,血肿机化演进期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期,二.骨折临床愈合标准 1. 局部无压痛及纵向叩击痛； 2. 局部无反常活动； 3. X线片骨折线模糊， 有连续骨痂 通过骨折端； 4. 解除外固定后： 下肢不扶拐行走 3Min，30步 上肢平举1Kg, 1Min 5. 连续观察2周骨折处不变形,骨折功能对位标准： 1.骨折部位无旋转及分离移位； 2.成人下肢短缩1cm, 儿童不超过2cm 3.成角移位：容许与关节活动方向一致的轻微前后成角，但不容许侧方成角4.上肢： 肱骨骨折可以容许轻微畸形 前臂双骨折应严格要求最良好的对位、对线 5.长骨横断骨折对位： 不能小于断面的1/3 干骺端不能小于3/4,1.骨折延迟愈合： 骨折经治疗后