颅高压与脑保护

颅高压与脑保护,颅内压增高 increased intracranial pressure 侧卧位测量成年人平均脑脊液压力超过1.96kPa（相当于200mm水柱）时，称为颅内压增高。颅内压增高是临床常见的许多疾病共有的一组症候群。颅内压增高有两种类型，即弥漫性颅内压增高和先局部性颅内压增高，再通过扩散波及全脑，颅内压增高会引发脑疝危象，可使病人因呼吸循环衰竭而死亡。,脑容量的调节,Vtotal = Vblood + Vbrain + Vcsf 5% 85% 10%,颅脑损伤,硬脑膜,硬膜上,硬膜下,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision,颅高压与脑保护,临床颅脑损伤患者颅高压处理分成一、二、三线治疗。一线治疗是ICU中每天常规予以的治疗，如维持颈静脉回流，维持相对正常的氧合和通气，维持正常的血容量，控制患者的发热，控制血糖，镇静镇痛以及必要时做脑脊液引流。如果一线治疗无法起到较好的效果，可采取二线,四、ICP监测方法,2017/11/18,2017/11/18,优点：可靠、准确（金标准）允许脑脊液引流，可监测脑脊液特性波形质量好,缺点：感染、出血风险大操作技术要求高，,颅高压与脑保护,，二线治疗主要包括渗透治疗，给予患者甘露醇或者高张盐水，必要时予以短暂的过度通气。由于长时间预防性地采用过度通气，可能会造成脑血管收缩和脑缺血，所以在过度通气过程中需监测患者脑氧合状况，有条件的医院可予以脑组织氧监测。如若前两种治疗均无法产生良好效果，则启动三线治疗。,甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用,1有效剂量为0.25一1.0gkg，间断给药，配合应用速尿及人体白蛋白。 2甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续至6小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsmL，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。3.儿童、老年、高血压、肾功能不全、低血压休克者应慎用。 4在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。,CO2的脑血流量调节 （过度通气）,在正常PaCO2范围内， 脑血流量对动脉血的CO2最敏感。PaCO2每上升或下降1 mm Hg，脑血流量将相应增加或减少2 ml / 100g /min。CO2穿透过生物膜后可改变血管周围的pH，造成毛细血管的阻力血管的pH依赖性的收缩。严重颅脑创伤的病人，因脑血管的CO2调节功能的受损，过度通气对降低脑血容量的作用非常有限。,颅高压与脑保护,目前，世界上三线治疗主要包括3种，即治疗性低温、外科手段去骨瓣减压和深度麻醉，三线手段已成为现今医学界讨论的重点。,去骨瓣减压与颅内压,2011年澳洲进行的一项多中心研究评价了去骨瓣减压对弥漫性颅脑创伤患者的作用。结果显示，去骨瓣减压组颅内压明显降低，但两组病死率差异无统计学意义，且存活患者中，去骨瓣减压组神经系统转归明显差于常规治疗组。,去骨瓣减压与颅内压,出现这种结果的原因有以下几点：第一，两组患者的基线不均一，接受去骨瓣减压的患者术前瞳孔散大的发生率明显高于对照组；第二，因为伦理学问题，18的常规治疗组患者在危急情况下接受了去骨瓣减压治疗；第三，试验排除了血肿清除的患者，适应证全部是弥漫性脑肿胀患者，而弥漫性脑肿胀患者的病死率非常高；第四，该研究对颅内压的控制过于宽泛。,大骨瓣开颅指征严重的广泛脑挫裂伤或脑内血肿,占位效应明显急性硬膜下血肿出现脑疝者弥漫性脑水肿/脑肿胀外伤性颅内占位病变所致双瞳散大者,大骨瓣开颅缺点较常规骨瓣开颅损伤大,时间长,出血多术后并发症为迟发血肿,脑膨出,脑移位,积液,切口疝/漏,癫痫,感染等, 但与常规骨瓣比无明显增加,低温治疗,低温是一种颅内压的控制手段。但基于以往阴性研究结果，2007年美国脑损伤患者救治指南中仍对低温予以了一个比较宽泛的推荐意见：现有证据尚不足以证明低温治疗可以改善脑创伤患者的病死率，但与常温组相比，低温治疗似乎可以提高良好的神经转归率。这也提示：对于脑损伤患者临床仍旧可以用低温治疗，但要选择更合适的患者和时间窗。,低温治疗,近期发表的国际化、多中心、大样本低温治疗研究，亦未获得理想效果。综合分析，可能与靶温度和低温持续时间有关。有的研究认为，不一定降低到33一35 ，体温不超过37结果更好。另外，超早期的低温可能没有太多作用，低温持续的时间国内外有较大差别，国外是维持在2448 h，国内部分学者推荐，可能延长低温时间能够更好地促进神经系统的转归。,颅高压与脑保护,临床治疗的总体目标是改善患者转归，尽可能维持脑的能量代谢，最大限度地保持有功能的脑组织，并且预防和治疗继发性脑损伤，但临床中最常采用的指标仍然是脑灌注压。评估脑灌注压需要进行颅内压监测。现阶段，降低颅内压的处理措施包括过度通气、巴比妥麻醉、低温、高张盐水、脑脊液的引流，以及去骨瓣减压，其中，去骨瓣减压降低颅内压的效果最好。,隆德概念,隆德概念以通过控制脑容量为目标，进而控制颅高压。,隆德概念,重型颅脑创伤的治疗方法有两种：一是以美国为主导的，以提高脑灌注压为靶目标治疗方法，多数通过使用血管活性药物来升高血压，甚至有一些极端的观点认为脑的灌注压越高越好。与此同时，瑞典提出了另一种治疗方法，认为脑的灌注压并非越高越好，脑的灌注压越高，水肿越重，因此他们提出一种以控制脑容量为手段，进而控制颅内压的方法，简称“隆德概念”。,隆德概念与脑保护,由于血一脑屏障的损伤，脑的毛细血管血压与平均动脉压呈正相关，即平均动脉压升高，脑的静水征也升高，如果行血肿清除和去骨瓣减压术后，脑组织压将下降，那么毛细血管的静水压一脑组织压(颅内压)的压差增大，经毛细血管流出的水分也增多，脑水肿随之加重。这也是过度强调提高平均动脉压和体循环血压后，脑肿胀加重的主要原因。,完整的血脑屏障,星状细胞与血管内皮细胞的相互作用,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,脑血管的自动调节功能,Constant state,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,脑血管自动调节功能的损伤,隆德概念,以美国为主导的治疗方法，过去希望脑灌注化达到70 mmHg以上，但是近年有明显的进步，因为他们也认为，脑的灌注压并非越高越好。现在认为可能70 mmHg合适，但在2003年临床研究认为5060 mmHg更合理。,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,C,重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围, CPP 70 mm Hg,CPP 5060 mm Hg,治疗结果比较,美国在2003年重型脑创伤的病死率仍然高达2030。同期瑞典瑞典采用隆德概念治疗后的病死率由20世纪80年代的50下降到8。,隆德概念的治疗要点,1. 控制脑容量a. 降低毛细血管的静水压b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢c. 直接降低脑血容量,隆德概念的治疗要点,1a. 降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在50 mm Hg (metoprolol + clonidine)NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.,隆德概念的治疗要点,1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢：bensodiazepines/propofol + fentanyl + thiopenthal,隆德概念的治疗要点,1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢：bensodiazepines/propofol + fentanyl + thiopenthal,神经外科医生经常问：已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、安定、丙泊酚类的药物治疗？镇静将会影响医生对患者意识的判断。,镇痛镇静与脑保护,脑损伤患者镇痛镇静包括两个目的：一是以镇痛镇静为目的，为了缓解疼痛、控制躁动、减少并发症的发生，提高机械通气和人工气道的耐受性，有利于医疗和护理操作；二是为了保护中枢神经系统功能，降低患者全身应激反应，降低脑代谢和颅内压，还能辅助低温治疗和控制癫痫持续状态。,关于疼痛的概念,疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。,颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症（paroxysmal sympathetic hyperactivity）（propranolol + gabapentin）治疗有效。,动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加。,隆德概念与镇痛镇静,有临床研究报告表明，在蛛网膜下腔出血后，血浆中的儿茶酚胺浓度非常高，高峰可持续710 d，完全恢复正常要6个月以后。动物实验显示，受到严重应激后动物血浆中儿茶酚胺的浓度可以增加数百倍甚至数干倍，在临床尤其是重症神经外科，重型颅脑创伤的患者，越年轻越容易出现阵发性的交感兴奋，如高热、血压升高、心动过速、呼吸急促和全身大汗等，最好的处理方法给予适度镇痛镇静。然而，目前我们并没有一个非常好的床旁方法来判断应激反应有多严重,隆德概念与镇痛镇静,如何控制脑容量 ： 尽可能降低脑毛细血管的静水压，降低机体的应激水平以及脑的能量代谢。 直接降低脑的血容量。血一脑屏障损伤以后，如果要降低脑毛细血管的静水压，就应控制体循环的血压，采用美托洛尔+可乐定则可以降低体循环的血压。 降低机体的应激水平和脑的能量代谢也是一个捆绑式治疗的概念，用咪唑安定、芬太尼和硫喷妥纳，加美托洛尔以及可乐定 在降低脑的氧代谢和维持脑血流稳定的基础上，降低脑血容量，依据颅内高压的不同来选择硫喷妥纳和二氢麦角胺。这两种药物都会使脑静脉发生收缩，从而达到减少脑血容量的目的。,隆德概念与镇痛镇静,清醒的患者对疼痛的反应是主观的，当患者昏迷以后，依然存在疼痛的客观反应，表现为机体受到伤害性刺激后会出现逃避反射以及交感兴奋。而并非患者昏迷后，疼痛反应就消失。在隆德概念中，强调使用吗啡类的镇痛药。在国内，颅脑创伤的患者几乎不使用吗啡，但在国外应用非常普遍，且用量非常大，原因之一是吗啡可以预防创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder，PTSD)的发生。,镇痛镇静与脑保护,对于不同的颅脑创伤患者进行镇痛镇静，如果以格拉斯哥评分判断，1215分的患者(即相对清醒的患者)治疗的主要目的为镇痛镇静，控制疼痛和躁动，这时要密切关注患者状态，选择快速苏醒的药物；91 1分的患者(即中度颅脑损伤患者)，治疗的主要目的是降低脑代谢，是以脑的灌注压为监测