骨与关节感染2

治疗目的,消除感染最大程度地恢复和保留关节功能,治疗方法,单纯应用抗生素早期清创 保留假体期用含抗生素骨水泥假体再植期或期应用或不用骨水泥假体再植永久性假体取出截肢术,一、单纯用抗生素,基本无效 失败率50%一般不用个别报道诺氟沙星 利福平治疗术后感染 成功率70%,二、早期清创 保留假体 用抗生素,Garvin指征病史短 34周穿刺液培养为G+菌 对抗生素敏感无假体松动的临床及X线表现手术区无太多的疤痕组织,Goulet指征,病人拒绝再手术不能耐受复杂手术致病菌对多种抗生素敏感关节置换术后2个月内治疗19例 平均随访4年 12例成功Gustilo与Tsukayama治疗35例 74%成功,抗生素使用时间,静脉应用46周此后口服90天,抗生素使用时间,静脉应用46周此后口服90天,三、清创期假体再植,彻底清除关节内所有异物包括 假体 骨水泥 碎片 坏死组织 病变滑膜组织直至周围组织为健康组织再植入含抗生素的骨水泥假体 骨水泥中加妥布霉素 万古霉素或庆大霉素,欧洲较普遍,Hanssen等报道 含抗生素骨水泥期再植 成功率83% 不含抗生素骨水泥 成功率60%Raut报道 用含抗生素骨水泥假期体 成功率8486% 用不含抗生素骨水泥 术后感染率很高,缺点,不能根据术中细菌培养选用敏感抗生素的骨水泥禁忌： G-菌感染 持续溢脓的报道 脓毒血症,疼痛持续加重关节红肿活动受限抗生素治疗,ESR多重耐药金葡静脉万古霉素0.5Bid3周ESR稳定在80mm/h CRP正常,原切口入,术后静脉应用万古霉素4周术后2周血沉正常 行走后轻微疼痛,四、期假体再植术,彻底清除关节内假体 骨水泥 坏死组织 关节腔内填入抗生素链珠或抗生素骨水泥 闭合切口 持续使用抗生素一段时间后 二期假体再植,全身抗生素使用时间,有争议多数学者主张46周,翻修间隔时间,过去常为12个月Mattew认为312个月Liberman认为6周与一年无差别目前美国多数学术建议为6个月趋势越来越短，近来有报告为34周,期假体选择问题,有人认为骨水泥假体引起免疫抑制和无菌性松动期用非骨水泥假体为彻底治愈感染提供良好环境,也有人认为非骨水泥假体并不降低感染率有争论,期假体再植术,缺点： 住院时间长 需二次手术 伤口疤痕 关节功能恢复慢,五、期 假体再植,适应征 术后感染伴有严重骨缺损,方法,感染关节彻底清创36个月后，二期异体骨移植 修复骨缺损再912个月后 非骨水泥假体再植,假体再植,禁忌证 持续感染 严重软组织损伤 病人体弱,Mayo Clinic 报道,再感染率为3.2%为初次手术的2倍,其它手术方法,关节假体切除术关节融合术,严重感染危及生命者挽救措施为 截肢术但极少见,骨科内固定物感染,初次手术选择恰当的固定方式骨折未愈 未获得骨性融合 保留内固定物 改用外固定良好的软组织覆盖参考骨髓炎用药方案,内植物感染病例 M34,右尺桡骨骨折术后 软组织缺损 钢板外露清创术后大量骨缺损,软组织覆盖是治疗此类感染的前提利用带旋髂浅血管的腹股沟皮瓣修复软组织缺损术后,骨折术后感染病例 F12,胫骨骨开放骨折外固定术后感染 骨及软组织大量缺损,骨关节感染抗菌药物的目标治疗,初始治疗-经验治疗方案细菌培养结果决定进一步治疗方案原方案有效 不要轻易更改药物应敏感 足量 全程取决于其他治疗方法停药标准 全身/局部症状缓解 炎症指标正常,骨科预防性抗生素用药原则,选好品种 骨组织内浓度高 针对最可菌群 副作用小 广谱/杀菌剂/耐药菌少 根据手术类型剂量充分 开放性创伤 早期用药（3小时内） 麻醉诱导期给药/追加用药短期应用 清洁手术不超过3天,骨与关节结核,继发于内脏结核 血源性播散儿童青少年多见脊柱髋膝其它关节人型结核杆菌90%,骨与关节结核,全身应用抗结核药物为基础综合治疗措施 局部制动 脓肿穿刺 局部注射抗结核药物 手术治疗,骨与关节结核,手术时机 抗结核治疗23周手术方式 清创 固定 融合手术不能替代抗结核药物治疗,抗结核药物治疗,一线药物 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇二线药物 左氧氟沙星 丁胺卡那,抗结核药物的应用原则,长期 足量 联合 督导用药WHO推荐方案2个月强化期异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇48个月巩固期异烟肼+利福平+乙胺丁醇,抗结核药物的应用原则,联合用药的优势 减少细菌耐药 降低药物毒副作用化疗疗程 推荐为9个月 重症可达18个月注意监测毒副作用,常用的抗结核药物,病例2 女 77岁,OATKA+韧带重建术后皮肤坏死 伤口裂开 假体外露多重耐药葡萄球菌感染第一步 去除假体 切除韧带 含抗生素Spacer 腓肠肌瓣覆盖 伸膝装置完好第二步 抗生素治疗6个月第三步 铰链式假体翻修1年后活动01000,病例4 男 50岁,左肱骨干开放粉碎骨折创面污染严重不宜内固定外固定,病例7 男 21岁,右肱内颈骨折术后3疼痛局部发热红肿关节活动受限右肱骨颈骨折术后3周平片显示假体松动 造影提示窦道形成累及关节腔,半年后肱骨头坏死肩