尿路感染1

尿 路 感 染 Urinary tract infection,南京大学医学院附属鼓楼医 院 肾 内 科 曹东维,尿路感染的流行病学,美 国急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗费用达16亿美元。每1年11%妇女尿路感染。妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染。,侵犯部位: 上尿路感染：主要是肾盂肾炎（acute pyelonephritis ） 下尿路感染：主要是膀胱炎（acute cystitis ）临床治疗和预后不同: 急性女性非复杂性膀胱炎 急性女性非复杂性肾盂肾炎 再发性尿路感染:复发和重新感染 (6个月2次或1年内3次) 男性尿路感染 导管相关性尿路感染 无症状性菌尿,分 类,尿路感染的病原学,细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等细菌主要致病菌 大肠杆菌 75%-90其次 腐物寄生葡萄球菌 5%-15%少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌,发 病 机 制,感染途径机体的防御机能易感因素细菌的致病力,发 病 机 制,感染途径机体的防御机能易感因素细菌的致病力,上行感染（尿道膀胱输尿管肾脏）女性易尿感。危险因素：有尿感病史、性生活频繁、尿流不畅、医源性逆行操作等。血行感染：少见。发生在原存在严重尿路梗阻或免疫力极差患者。淋巴道途径：更少。,发 病 机 制,感染途径机体的防御机能易感因素细菌的致病力,尿液机械性冲洗作用尿液：尿素、渗透压和pH的改变膀胱粘膜分泌相应的抗体IgA、IgG及吞噬细胞尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群男性前列腺液的抗菌作用尿道括约肌的屏障作用,发 病 机 制,感染途径机体的防御机能易感因素细菌的致病力,尿路有复杂情况 ：最主要、复杂性尿感尿路器质性梗阻：肾内、肾外尿路功能性梗阻：如膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux ）、 神经性膀胱尿路异物存在：如停留导管、结石肾实质病变 ：糖尿病肾病、多囊肾、肾移植泌尿系统畸形和结构异常：后尿道瓣膜病变尿路器械的使用：膀胱镜检查、导尿或留置尿管 尿道内或尿道口周围的炎症病灶：妇科炎症、细菌性前列腺炎（青年男性最常见的易感因素）机体抵抗力差：免疫抑制剂使用、肾移植术后、肾功能衰竭、全身性疾病局部使用杀精避孕药局部尿道粘膜防御尿感的能力缺陷,发 病 机 制,感染途径机体的防御机能易感因素细菌的致病力,细菌的粘附力菌毛的作用:P菌毛细菌抗原: O, K, H,临床表现,膀胱炎：60%，症状和体征、尿检、致病菌肾盂肾炎：症状和体征、尿检、血WBC、致病菌无症状细菌尿：60女性 10%；孕妇5%非复杂性尿感-复杂性尿感再发性尿感 重新感染-不同菌株,1个月,膀胱炎 复 发- 同一菌株,103/ml 阳性球菌有意义,非离心清洁尿涂片革兰染色镜检 1个细菌/HP 105/ml(95%) 敏感性和特异性均为92% 清洁中段尿沉渣无染色： 20个细菌/HP 符合率90%以上化学性检查 亚硝酸盐试验： 硝酸 阴性杆菌 亚硝酸 敏感性约为70.4%，特异性约为99.5% 肠阴性杆菌科绝大部分为阳性 肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌等则为阴性 浸试条法（Urine dipsticks） ：leukocyte esterase 白细胞酯酶 nitrite亚硝酸盐试验 筛选实验,细菌学检查的假阳性和假阴性,假阳性:收集中段尿时被白带污染 标本在室温1hr才接种 标本被污染 接种和细菌培养技术有错误假阴性: 7天内用过抗生素 频繁排尿，尿液膀胱内停留38，WBC，明显肋脊角疼痛和肾区叩击痛，白细胞管型； 停止治疗后4周内再发的病史； 有尿路梗阻或畸形等复杂性URI者； 致病菌为较罕见的绿脓杆菌、变形杆菌、粪链球菌； 经治疗后遗留肾功能损害，且能排除其他原因所致者； X线肾盂造影有异常影像学改变。,肾盂肾炎,1/3表现为膀胱炎者是肾盂肾炎！,3天疗法鉴别,下尿路症状的妇女,3天短程疗法（复方磺胺甲唑2片Bid，或氧氟沙星0.2g Bid）,尿常规和尿细菌定量培养,无症状尿培养培养阴性,细菌性膀胱炎（治愈）,症状复发尿培养阳性,隐匿性肾盂肾炎,有症状,肾盂肾炎,尿培养阳性,白细胞尿,有,尿培养阴性,沙眼衣原体感染所致的尿道综合征。但要注意排除尿路结核,无,尿培养阴性,非感染性尿道综合征,7天后,1周1个月之间,UTI诊断的一般程序,UTI 上UTI 急性肾盂肾炎 下UTI 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称 肾脏缩小,鉴别诊断,全身性感染疾病慢性肾盂肾炎(影像学改变、慢性间质性肾炎、间歇尿感发作史、功能或器质尿路梗阻)肾结核尿道综合征,肾结核,下列情况应怀疑肾结核的存在1 慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效， 尤其呈进行性加重者 2 脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性3 有肾外结核，尿检查有红细胞尿者4 附睾、精索或前列腺结核5 尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转 阴，脓尿持续存在者,肾结核,确诊：有下列3项之任何1项可确诊1 临床表现+尿结核菌培养阳性2 X光的典型的肾结核阳性表现3 膀胱镜检查有典型的TB性膀胱炎表现,尿道综合征,膀胱刺激症，但多次检查无真性菌尿感染性尿道综合征:白细胞尿 非淋球菌性尿道炎 不洁性交史 衣原体、支原体所致 二甲胺四环素,阿奇霉素,氧氟沙星有效 非感染性尿道综合征:无白细胞尿 焦虑性精神状态有关,治 疗,治疗原则 疗效评定标准 各种类型尿路感染的治疗,治疗原则,治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感因素作初步判断。根据尿感的不同类型予不同的治疗 应在抗生素治疗前作细菌定量培养或尿革兰氏染色检查以明确诊断，同时进行药敏试验，以进一步指导治疗。合理的治疗方案是在获得最佳疗效的前提下，不良反应少，价格便宜。,治疗原则（续）,在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌药物，如有效则不必改药。复方新诺明和喹诺酮类对大多数尿路感染细菌敏感，可作为一线经验用药抗菌治疗无效应注意细菌耐药、其他致病微生物感染（如真菌、结核等）以及是否存在梗阻、结石等复杂因素。,治疗原则（续）,临床的缓解并不表明细菌学的治愈，应在疗程结束后1周和1个月复查，以观察病人是否已治愈。尿路感染的治疗应根据尿路感染的不同类型予不同的治疗。在合理应用抗生素的基础上，应配合非抗生素治疗，如保证充足尿量、尽可能避免破坏尿路自身的局部防御机制、调节尿pH值等。,疗效的评定标准,见效：治疗后复查细菌尿转阴治愈：完成抗菌疗程后，菌尿转阴，停药 后1周和1个月再复查1次，无细菌 尿，或有细菌尿，但仅为重新感染， 可认为原先感染治愈。失败：治疗后仍有菌尿或在追踪期内复发。,各种类型尿路感染的治疗,急性膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿感男性尿感导管相关的尿路感染无症状性菌尿儿童尿感的治疗,治疗目的：消除下尿路的表层粘膜的感染根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物初诊用药：短程疗法（单剂疗法、 3天疗法），对非复杂性膀胱炎通常可治愈。单剂疗法：顿服一次较大剂量的抗生素 复方新诺明（含SMZ400g，TMP80mg）顿服6片、甲氧苄啶（TMP）0.4g顿服，氧氟沙星0.6g顿服。3天疗法：复方新诺明 2片 Bid，氧氟沙星 0.2 Bid最佳选择是3日疗法,不适用于男性尿感、孕期尿感、肾盂肾炎、持续7天以上尿路感染症状的患者、复杂性尿感、免疫抑制状态的患者、停留导管的患者和高度怀疑为耐药菌株尿感等患者。 治疗后应加以追踪，以判定疗效，并有助于尿感的定位诊断。,复诊时处理-停用抗生素7天后复诊:无症状-尿细菌定量培养尿培养结果若为阴性,可确诊为膀胱炎 ,且治愈。-1个月再复查尿培养结果若为阳性，且为同样细菌，为尿感复发，可诊为隐匿性肾盂肾炎。予14天抗菌治疗，按药敏选用。有症状-有细菌尿和脓尿，可诊为症状性肾盂肾炎。 14天抗菌治疗。若仍有细菌尿和脓尿，按药敏选药、6周长疗程、IVP 了解有无复杂因素。无细菌尿，但有脓尿，可拟诊为沙眼衣原体感染所致的尿道综合征 。尿培养阴性，也没有白细胞尿，则很可能是非感染性尿道综合征,各种类型尿路感染的治疗,急性膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿感男性尿感导管相关的尿路感染无症状性菌尿儿童尿感的治疗,急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。治疗目的： 控制和预防败血症 清除进入泌尿道的致病菌 防止复发,抗生素的选用原则：根据药敏结果选用抗生素无药敏前，可选用半合成广谱青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙类抗生素 、第三代头孢菌类抗生素 、单环内酰胺类抗生素 、氟喹诺酮类 。肾毒性小，副作用少的药物肾内和尿液内浓度高的药物根据病情合理用药和确定疗程用药至热退72小时后，继续口服有效抗生素，完成2周疗程。病情严重者联合用药：半合成广谱青霉素或第三代头孢菌类抗生素 +氨基甙类抗生素 G+球菌： +Ampicillin,口服有效抗生素1014天用药4872小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查。如在治疗14天后仍有菌尿，则可参考药敏试验改用有效药物，再用药6周。如果病人于近1年中已有多次症状性尿感发作，则应直接给予6周疗程。,轻型急性肾盂肾炎,有发热、腰痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状多为复杂性肾盂肾炎宜采用肌肉或静脉注射抗生素相对较轻者仅用一种抗生素即可；病情严重者，常需联合使用多种抗生素。 病情允许，尽快查有无尿路复杂因素，并及时解除。,中、重急性肾盂肾炎,各种类型尿路感染的治疗,急性膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿感男性尿感导管相关的尿路感染无症状性菌尿儿童尿感的治疗,尿感治疗菌尿转阴，但以后又出现真性菌尿。可分为复发和重新感染 复发是由原先的致病菌所致，通常在停止治疗7天内，少数在1个月内发生。重新感染是由新的致病菌（种类和菌株）引起的尿感，通常于停药后1个月以上发病。复发性尿路感染约80%是重新感染 。,对于再发性尿感，应先予短程3天抗菌治疗，7天复查。若症状消失，细菌尿转阴，无白细胞尿，可认为治疗成功，说明此感染为重新感染。常再发性尿感（每年发作超过3次）：长疗程低剂量抑菌治疗 作预防性治疗。临睡前排尿后口服1次，通常使用半年，若停药仍再发频繁，可再予此疗法12年或更长。呋喃妥因50100mg ，TMP50mg ，复方新诺明半片1片和氧氟沙星100mg。,若短程疗法失败：原先用的抗生素是否敏感，按药敏结果改用敏感抗菌药物作短程疗法。若换药治疗成功，为重新感染，处理同上。若换药治疗失败，为复发，为肾盂肾炎。 按药敏结果改用敏感抗菌药物作6周治疗。若不成功，可延长疗程或注射用药。 复发者查有无复杂因素,UTI反复发作病史，出现尿感症状,短程治疗，随访7天,治疗有效,重新感染,反复发作UTI的处理程序,选择敏感抗生素 （耐药？）,长程低剂量预防用药,治疗无效,治疗有效,治疗无效,肾盂肾炎,6周大剂量治疗复杂因素,常再发者,复发,各种类型尿路感染的治疗,急性膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿感男性尿感导管相关的尿路感染无症状性菌尿儿童尿感的治疗,妊娠期妇女易发生无症状性菌尿，发生率约4%-7%，未经治疗者约5%-40%发展为有症状的尿路感染，甚至急性肾盂肾炎，而且早产、低出生体重儿的发生率在未治疗妇女中高。不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗。治疗同一般尿路感染：妊娠期的下尿路感染与非妊娠相同单剂量的抗生素治疗应避免，至少7天应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿莫西林等。应密切随访，即治疗后应作尿培养以确保治愈，以后每月复查1次，直至分娩。 妊娠中反复发生者，长疗程低剂量抑菌治疗 。,各种类型尿路感染的治疗,急性膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿感男性尿感导管相关的尿路感染无症状性菌尿儿童尿感的治疗,50岁以下的男性较少发生尿感，常伴慢性细菌性前列腺炎 可选用TMP-SMZ或喹诺酮类抗生素，或根据细菌培养和药敏的结果来选用抗生素。至少需12-18周治疗 。,50岁以上由于前列腺肥大等较易发生UTI常规疗程14天。常规治疗14天后容易复发，其原因包括：多种抗生素在前列腺液内的浓度不高前列腺结石易造成引流障碍增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞 复发者可选择长程抑菌治疗、复发时重复长疗程治疗、在全身抗感染的基础上采用外科手术切除感染的前列腺。,各种类型尿路感染的治疗,急性膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿感男性尿感导管相关的尿路感染无症状性菌尿儿童尿感的治疗,对于无症状的病人无需治疗。 若出现感染的症状（如发热、寒战、低血压等），应立即予有效的治疗。更换导管是治疗的关键措施之一（由于附在导管上的细菌易于形成生物膜，影响治疗效果）立即予有效的抗生素治疗，治疗方法同其它复杂性尿感。 必要时可改变尿引流方式，如耻骨上膀胱造瘘引流术 。,留置导尿管时注意事项,只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除插导尿管要严格无菌操作及保持无菌非常重要；必须使用无菌的、密闭的引流系统，避免开放；贮尿袋需置于膀胱水平以下，保证向下通畅地尿流，并定期放空尿袋；当导尿管因阻塞而尿流不畅时，应及时更换；留取尿标本时应在消毒后抽取有症状的UTI应及时拔除或更换导尿管应尽可能和感染病人分开单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防,各种类型尿路感染的治疗,急性膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿感男性尿感导管相关的尿路感染无症状性菌尿儿童尿感的治疗,非妊娠妇女不予治疗老年人不予治疗孕妇应予治疗学龄前的