肥胖、糖尿病营养治疗

肥 胖 病,肥胖病是指能量摄入超过能量消耗而导致体内储存过多的脂肪，表现为脂肪细胞体积增大和数量增多，危害健康的一种慢性代谢性疾病。 正常成年男子的脂肪组织约占体重的1525%，女子约占2030%。如果超过此比例，即为肥胖，通常表现为体重超过相应身高标准体重的20%以上。,一、临床评价肥胖指标,（一）体质指数（BMI）：18.523.9为正常（二）腰围（WC）（三）腰臀比（WHR）：男0.9，女0.8（四）标准体重：标准体重（kg）=身高（cm）-105（五）皮肤皱褶厚度（六）其他：超声波法、水下称重法、双能量X射线吸收测量法、双光子吸收测量法、计算机X线断层摄影术（CT）、磁共振显象（MRI）,肥胖症的诊断主要是根据理想体重和体质指数。,体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2 超重 肥胖 WHO 诊断标准： BMI25 BMI30 WGOC诊断标准： BMI24 BMI28 男腰围 女腰围WHO中心性肥胖标准： 102cm 88cmWGOC中心性肥胖标准： 85cm 80cm,现体重与标准体重比较：,判断标准： 标准体重10%-超重 标准体重20%-肥胖标准体重2030%-轻度肥胖标准体重3050%-中度肥胖标准体重50%-重度肥胖标准体重100%-病态肥胖,二、肥胖的病因,-依病因和发病机制，肥胖病分为：单纯性肥胖继发性肥胖,单纯性肥胖-是遗传因素和环境因素共同作用的结果，是一种慢性代谢异常性疾病，它常与高血压、高血脂、冠心病、2型糖尿病等同时存在，成为代谢综合征的一个重要构成部分。,继发性肥胖是某些疾病的临床表现之一，在此不予介绍。,随着生活水平的提高，膳食结构的改变和体力劳动的减少，单纯性肥胖的发生率近年来迅速提高。2002年的全国居民膳食营养和健康状况调查结果显示，我国成人超重率为22.8%，肥胖率7.1%，估计人数分别为2亿和6000多万。大城市成人超重与肥胖率分别为30.0%和12.3%；儿童肥胖率已达8.1%。,（一）内在因素,1、遗传因素：多基因遗传，有家族聚集性。父母体重正常者其子女肥胖率只有10%左右；单亲或双亲肥胖者，其子女肥胖率为50%和80%。,2、瘦素： 是从脂肪细胞合成和分泌的一种激素；它一方面作用于下丘脑的摄食中枢，产生饱食感而抑制摄食行为，另一方面广泛作用于肝脏、肾脏、脑、脂肪组织等的瘦素受体，增加能量消耗。肥胖人群大多有内源性瘦素缺乏和瘦素抵抗。,3、胰岛素抵抗： 早期表现为高胰岛素血症，食欲旺盛，脂肪合成和储存增加。4、脂肪组织的变化： 婴幼儿、儿童期出现的肥胖既有脂肪细胞数量增多，又有体积的增大；成年期发生的肥胖只有脂肪细胞体积的增大。,（二）饮食因素,1、摄食过多：尤其主食、甜食、油炸食品等2、不良的进食习惯：1）喜食高能量密度食物：甜食、油炸食品2）不良进食行为：进食速度快、爱吃甜食、零食、边看电视边进食、睡前进食3）进餐次数：每日进餐26次，其中次数少者容易发生肥胖,3、其他因素：1）孕期营养：孕早、中期营养差者子女肥胖发生率高；2）婴儿喂养：生后4周内添加固体食物、过食、人工喂养；3）出生后头2年低体重，在11岁之内赶上生长发育者，成年后容易发生肥胖；,四、临床表现,轻度肥胖症者多无明显症状；中、重度肥胖者因体重负荷增大，可出现气急、关节痛、肌肉酸痛、睡觉打鼾、体力活动减少等症状；尤其在登高（上楼、登山）活动时，上述症状明显。并且可能伴有高血压、高血脂、糖尿病等疾病。,（一）一般表现：1、气急、气喘：呼吸道机械压迫；代谢升高需要更多氧气2、关节痛：过度负重导致（二）内分泌代谢紊乱：1、高胰岛素血症：中心性肥胖者更多见2、对生殖激素分泌的影响：女性容易发生多囊卵巢综合征、月经紊乱,（三）消化系统的表现：1、脂肪肝2、胆囊炎、胆石症3、反流性食管炎,根据脂肪聚集部位，将肥胖分为两型：,“苹果型”-脂肪主要集中在腰部以上的腹部，男性多见，也称“将军肚”。“梨型”-脂肪主要集中在腰部以下的臀部，女性多见，呈“细腰丰臀”体型。-“苹果型” 比“梨型”肥胖更容易发生代谢综合征。,五、肥胖的并发症,（一）心肺功能不全综合征：（二）睡眠呼吸暂停综合征：与气喘症状有关，打夯、睡眠质量差，有时会发生卒死。（三）心血管疾病：高血压、高胆固醇等（四）糖尿病：肥胖与2型糖尿病的危险呈正相关（五）胆囊疾病：由于胆固醇过饱和、胆囊收缩功能下降，容易形成胆石；胆石又容易诱发胆囊炎；还可导致急性胰腺炎的并发症。,肥胖症发生原因,遗传因素-家族基因环境因素-饮食营养不当 运动/活动过少,环境因素,一、饮食营养不当 长期能量摄入大于能量消耗，不管来源于哪一类能源物质（脂肪、碳水化合物或蛋白质），多余的能量均可转变为脂肪而储存在体内，导致体重的增加，发生肥胖。,环境因素,二、运动/活动过少 白天的静坐工作、回家后感觉疲劳、不做家务、饭后就看电视，周末睡懒觉，长期的如此恶性循环。,肥胖的营养治疗目的,肥胖是一种慢性病。因此，治疗应该持之以恒，作到长期坚持控制能量摄入和增加能量消耗，才能促使机体脂肪持续分解，达到降低体重，同时又能维持身心健康的目的。切不可急于求成。并且预防肥胖比治疗肥胖更重要和更有意义。,节食疗法-轻度肥胖,每天能量摄入12001800kcal三大营养素供能比例：蛋白质2025%脂肪20%碳水化合物5560%,低能量疗法中度肥胖,每天能量摄入6001000kcal三大营养素供能比例：蛋白质2025%脂肪20%碳水化合物5560%,营养治疗原则,1、限制总能量摄入：即每日能量摄入低于其能量需要量。根据肥胖程度不同确定其每日减少摄入的能量：轻度：125250kcal（0.5231.046mj）中度：250500kcal（1.0462.092mj）重度：5001000kcal（2.0924.184mj）,1kg 人体脂肪的能量大约为7000kcal,如果每日减少250kcal的能量摄入，大约需要28天时间；如果每日减少500kcal的能量摄入，大约需要14天时间；如果每日减少1000kcal的能量摄入，大约需要7天时间；,一般规定每日的能量摄入低限是：年轻男性1600kcal；年轻女性1400kcal；一日三餐能量供给是：早餐30%午餐40%晚餐30%,但每人每日的能量摄入不能低于1000cal，最好在1500kcal左右。低于1500kcal时应该在营养师或医生指导下进行。,减少能量应该循序渐进，切忌突然降到最低水平，应该逐渐降低每日的能量摄入，使体重减少维持在一定范围内，轻度肥胖一般每个月减少0.51.0kg比较适宜；中度为1.02.0kg；重度为2.04.0kg。,营养治疗原则,2、严格限制脂肪摄入：脂肪供能比例以不超过20%为佳，胆固醇每日摄入量要低于300mg，每日烹调用油控制在1015克以内。主要控制肉类、全脂牛奶、蛋类等动物脂肪摄入。,营养治疗原则,3、保证足量的蛋白质供给： 由于低能量膳食是为了消耗脂肪，同时减少了脂肪摄入，所以蛋白质供能比例相对提高了，达到2025%，足量蛋白质将保证机体的正常蛋白质合成代谢进行和肌肉组织的维持。要求优质蛋白质应占5070%。可以多摄入大豆、鱼、牛肉、瘦猪肉等。,营养治疗原则,4、适当减少碳水化合物摄入：其供能比例为60%，过低会发生酮症酸中毒，过高会影响蛋白质的摄入。应以复合碳水化合物为主，尽量控制精制糖类，每日主食量在150250克。可以选用一定量粗粮食用。,营养治疗原则,5、充足的维生素、无机盐：由于总食物摄入量的减少，容易发生维生素摄入不足，尤其维生素A、B1、B2、PP等，必要时可以适量补充复合微量营养素制剂；,营养治疗原则,6、增加膳食纤维的供给：膳食纤维不仅可促进排便，并且体积大，有增加饱腹感作用，还有减少脂肪、碳水化合物吸收的作用，所以要多摄入新鲜蔬菜、水果，每日摄入500750克，才能达到每天30克左右的膳食纤维。,营养治疗原则,7、养成良好的饮食习惯：一日三餐、定时定量、细嚼慢咽、晚餐八分饱、不吃宵夜、不喝饮料、不喝酒。,8、积极参加体育锻炼：增加能量消耗最简单方式：每日快速步行30分钟，每日12次，每周坚持5日；周末登山。-其他运动方式：游泳、登山、跳绳、踢毽子打球-篮球、网球、羽毛球、乒乓球,极低能量疗法半饥饿疗法,每日能量摄入在600kcal 以下；不适用于生长发育期的儿童青少年；适用于重度和恶性肥胖者，需要住院治疗，在医生密切观察下进行；治疗时间一般在4周内，不超过8周；停止治疗后，切不可直接恢复到正常饮食;,运动在肥胖治疗中的作用,1、调节能量平衡：促进脂肪氧化和燃烧2、调节体脂肪水平：消耗体内多余脂肪,痛 风,痛风是由于嘌呤代谢障碍及尿酸排泄减少，导致尿酸在血液中堆积而引起组织损伤的一组疾病。痛风最早发生在西方的学者、名人中，有“富贵病”之称。随着生活水平的提高，我国的痛风发病率近年来也一直呈上升趋势。,临 床 表 现,-典型痛风病程有四个阶段：1、无症状性高尿酸血症2、急性痛风性关节炎3、间歇期4、痛风石与慢性痛风性关节炎,（一）高尿酸血症血尿酸：男性0. 42mmol/L（70mg/L） 女性0. 36mmol/L（60mg/L）（二）急性痛风性关节炎 第一次多夜间发作，大脚拇指关节多见，剧烈疼痛、红、肿、热，有的会自限。,（三）间歇期：多数为6月2年，少数无复发；多数情况下，如果没有有效治疗加上饮食控制，发作频率增加，间歇期缩短，症状加剧。（四）痛风石与慢性痛风性关节炎： 痛风石的典型部位在耳轮、第一大足趾、指、腕、膝、肘关节等，未系统治疗者最终会导致关节运动受限、肢体畸形、功能障碍；（五）肾脏损害：肾结石、尿路结石或伴发感染，肾炎,营养治疗原则,1、急性期：低嘌呤饮食；正常饮食嘌呤含量为6001000mg/日左右，急性期应控制在100150mg/日；禁食肉类、动物内脏、豆类；食物选择见表6-8-11；2、调整到合理的膳食结构：肥胖者用限能饮食，降低体重；3、增加碱性食物摄入：蔬菜、水果、菌藻类、豆类、马铃薯、牛奶等4、大量饮水，每日2000ml以上；5、禁酒6、建立良好的饮食习惯：不暴饮暴食、定时定量进食、少量多餐,糖 尿 病,糖尿病是常见病、多发病，据1997年WHO报告，全球约有1.35亿糖尿病患者，预测到2025年将上升到3亿。2002年中国居民膳食营养与健康状况调查结果显示：我国18岁以上成年人糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率1.9%，估计全国现患人数2000多万，另有近2000万人空腹血糖受损；城市居民患病率高于农村，大城市6.4%（4.6%），中小城市3.9%（3.4%）。,糖尿病的发病特点,1、中老年人高于年轻人2、脑力劳动者高于体力劳动者3、超重和肥胖者发病率高4、城市高于农村5、富裕地区高于农村地区,糖尿病定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌和作用缺陷所导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，以长期高血糖为表现的综合征。,分 型1997年美国糖尿病学会公布新的诊断标准和分型建议，1999年被WHO认可，目前被全世界广泛采用。,一、1型糖尿病：原称胰岛素依赖型 与自身免疫有关或受到某些病毒感染，有胰岛细胞破坏，导致胰岛素分泌绝对不足或缺乏，容易发生酮症酸中毒，血浆胰岛素水平低于正常值低限。我国发病率5%左右，儿童较多见，起病较急，“三多一少”症状较明显。,1型和2型糖尿病的区别,1型 2型 所占比例 510 9095 病 因 自身免疫 遗传环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥 胖 少见 多见 家 族 史 无 有 临床症状 明显 不明显 漏 诊 率 低 高 胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮 症 常见 少见,二、2型糖尿病：非胰岛素依赖型,我国发病率9095%，多见40岁后中老年人群。有家族遗传性。起病缓慢、隐匿，向心性肥胖或超重者为高发人群。 特点为有胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，但无胰岛细胞的自身免疫损伤；患者血浆胰岛素水平可升高或正常，较少发生自发性酮症酸中毒，但在应激（如感染）情况下，可诱发酮症酸中毒。,三、妊娠糖尿病,妊娠中、后期发生，发病率23%，近年有升高趋势，发病与孕期过度营养有关，虽然多数在分娩后血糖恢复正常，但是她们成为今后发生糖尿病的高危人群。,四、其他类型：继发于其他内分泌疾病、化学药品损伤、感染等。,-糖尿病诊断标准：静脉血糖（mmol/L） 空腹 餐后2小时正常 6.1 7.8糖尿病 7.0 11.1糖耐量减退（IGT） 7.0 7.811.1空腹血糖调节受损（IFG） 6.17.0 7.8,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因糖尿病相关基因,肥胖高能、高脂、高糖饮食缺少体力活动,年龄(岁),2030405060,与糖尿病发生有关的营养因素-肥胖,-主要原因：1、过量脂肪摄入2、缺乏体力活动,主要临床表现,典型症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦乏力。全身症状：腰痛、四肢酸痛、手足蚁感、麻木、皮肤骚痒、感染（疖痈）、性欲减退等。,远期并发症：,心血管病变：冠心病、心肌病；脑血管意外（脑梗死多见）；周围血管病变（糖尿病足）等微血管病变：糖尿病肾病、视网膜病变、白内障神经病变：周围神经受影响多见，有相应的症状,大血管并发症,代谢紊乱高血脂、高血糖、高凝状态动脉硬化 (主A、冠A、脑A、肾A、肢体A)。 表现:A)冠心病,病理范围广，症状重，死亡率高 B)脑血管意外 C)高血压 D)足部A栓塞干性坏疸 是近代糖尿病主要死因，约占75%。,心脑血管病,动脉粥样硬化家族史,吸 烟,中心性肥胖,高胰岛素血症胰岛素抵抗,血脂异常,高血压病,糖尿病大血管并发症的危险因素,糖尿病大血管病变的预防措施,严格控制血糖 严格控制血压 纠正血脂紊乱 控制体重戒烟适当服用抗凝剂，如抗血小板聚集剂,微血管并发症,糖尿病肾病,临床特点：持续的蛋白尿或白蛋白尿 肾功能下降和血压升高。 分5期： 初期：高灌注、高滤过、高球内压； 基底膜增厚期：间歇性微量白蛋白尿； 早期肾病期：持续性微量白蛋白尿 （20200ug/min）； 临床肾病期：尿白蛋白200ug/min（尿蛋白 0.5g/24h），肾功能逐渐减退； 尿毒症期 肾衰(美国25),糖尿病视网膜病变,失明原因：主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障。分2类6级： 背景性 微血管瘤 硬性渗出 软性渗出 增殖性 新生血管形成，玻璃体出血 机化物增生 视网膜脱离，失明,神经病变, 周围神经病变： 感觉神经肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踩棉花样感觉） 四肢痛（隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重） 运动神经肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。自主神经病变：胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、阳痿等。,各种感染,高血糖组织糖革兰氏阳性（+）菌生长。 抵抗力下降(WBC吞噬运动下降) 感染 1.皮肤疖肿，提示糖尿病 2.肺TB、肺炎、肾盂炎 3.支原体、酶菌等感染 4.足和手轻度损伤感染、坏死,糖尿病足,周围神经病变,下肢供血不足,细菌感染,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽,糖尿病足,急性并发症,1、酮症酸中毒：表现为高血糖、脱水、呼吸深而快、呼出气体带有烂苹果味、血压降低、严重者昏迷，1型糖尿病者容易发生。,2、非酮症性高渗性昏迷：多见年老的2型患者，发病多有诱因（感染、暴饮、暴食、应激、药物使用不当等），早期症状不明显，后期症状严重，病死率高。3、乳酸性酸中毒 ：较少见4、低血糖：多发生在治疗期间，由于用药时间、剂量与进餐时间的不配合，加上进食过少或活动量过大或空腹饮酒等诱发。,-低血糖的典型症状： 出冷汗、乏力、饥饿感、头晕、心悸、手足颤抖、手足及嘴唇麻木或刺痛、视力模糊、面色苍白、四肢发冷、血压下降、甚至昏迷。-治疗措施：立刻口服葡萄糖水或含糖食品，严重者注射葡萄糖液。,营养治疗目的,1、保护胰岛功能，帮助患者达到并保持较好的代谢控制，以改善血糖、尿糖和血脂水平达到或接近正常，减少急、慢性并发症的危险。2、维持或达到理想体重，使儿童和胎儿能正常生长发育。3、供给适合患者的平衡膳食，以维持健康和从事正常活动，提高生活质量。,治疗目的,纠正代谢异常 消除症状，防治急、慢性并发症 防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤 恢复正常体重及体力, 维持正常社会 活动,营养治疗原则,糖尿病营养治疗原则大约经历了三个模式的变化，第一种为1921年前的未应用胰岛素时的饥饿疗法；第二种为低能量低碳水化合物高脂肪膳食；第三种为合理控制能量，适当提高碳水化合物和膳食纤维，减少脂肪的膳食。,1994年美国糖尿病协会提出的指南中又进一步提出个体化、因人因病情而异的膳食模式。,营养素 建议值碳水化合物（能量%） 约50蛋白质 （能量%） 1520脂肪 （能量%） 25饱和脂肪酸 （%） 10单不饱和脂肪酸（%） 1020多不饱和脂肪酸（%） 10胆固醇（mg/d） 300膳食纤维 （g/d） 2035钠（mg/d） 2400,糖尿病治疗一般原则,-五驾马车1、饮食2、运动3、药物4、自我血糖监测5、健康教育,糖尿病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化的原则,重点,宣传教育,自我监测,药物治疗,体育锻炼,饮食治疗,营养治疗原则具体如下：,1、合理供给能量：是营养治疗的首要原则。 能量的供应根据病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、活动量大小及有无并发症确定（表6-8-2）。 能量摄入以维持或略低于理想体重（标准体重）为宜。成人理想体重的简便计算法：A、理想体重（kg）=身高（cm）-105B、查阅标准体重参考表,2、保证碳水化合物的摄入：碳水化合物是能量主要来源，若供给充足，可以减少体内脂肪和蛋白质的分解，预防酮血症。碳水化合物供能量以5565%为好；一般相当于成年患者每日摄入量200350克，相当于主食250400克。治疗开始时应严格控制在200克（主食250克），经过一段时间治疗后可逐渐增加。,食物中的碳水化合物组成不同时，血糖升高浓度也不同，其影响程度可用血糖指数（GI）来衡量。,血糖指数的一般规律是：粗粮的血糖指数低于细粮；复合碳水化合物低于精制糖。（见表6-8-3）,血糖指数=（食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积/等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积）*100 一般而言，血糖指数越低的食物对血糖的升高反应约小，但是，进食速度、食物的膳食纤维和脂肪含量、胃排空速度、胃肠道的消化功能及食物中有否阻碍消化吸收的因子等，都会影响血糖指数。,3、限制脂肪和胆固醇：糖尿病患者因体内胰岛素分泌不足，脂肪分解加速，合成减弱，脂质代谢紊乱。脂肪供能应限制在2025%以内；脂肪酸之间也要保持一定的比例。胆固醇摄入应小于300mg/d，有高脂血症者为小于200mg/d 。,4、适量的蛋白质：成人1.21.5g/kg.w，儿