除颤原理介绍

除颤原理介绍,除 颤,药物除颤CPR结合抗心律失常药物的使用前胸捶击可以考虑在目击性的不稳定性室性心律失常包括无脉搏性室速病例中使用，Class IIb在院外非目击性的心脏骤停患者中不应使用，Class III并发症：胸骨外伤、中风、致恶性心律失常等病例系列报告：79例失败/80例、153例失败/155例电除颤最常用也是最有效的除颤方法已经成为国际复苏指南中的标准治疗方法,电 除 颤,概念 通过适当大小的、维持适当时间长度的透心肌电流，使所有的心肌细胞去极化，然后复极，最后由窦房结控制整个心脏的节律，恢复自主循环的过程。,除颤的发展历史,1899年，Prevost和Batelli在狗身上进行心电生理学研究时发现，低能量电击可以诱发心室颤动，而较高能量电击却可以逆转心室颤动。1947年，Beck等首次在临床上用两电极进行交流电电击开胸后的心脏而终止室颤成功。1956年，Zoll等用交流电跨胸体外电击终止室颤成功，即交流电除颤。,1962年，Lown等证明直流电除颤比交流电更有效，并识别R波触发直流同步放电成功。1966年，Edmark在Lown理论研究的基础上成功设计体外除颤器，成为第一台单相波直流电除颤器。1996年，美国Philips医疗器械公司推出第一台双相波体外除颤器。这是双相截断指数波除颤器。1999年，美国Zoll公司推出另一种双相波体外除颤器，这是低能量双相方波除颤器。,小结除颤从体内除颤向体外除颤发展。除颤从交流电除颤向直流电除颤发展。除颤从单相波除颤向双相波除颤发展。除颤从普通双相波向低能量双相方波发展。除颤的技术研发仍在继续,对除颤的观点,电流是除颤的关键因素，选择能量只是产生电流的手段。要在正确时间让电流流过心脏（尽早除颤和R波同步）要有适当的电流流过心脏要有适当的时间长度和时间比例让电流流过心脏能量是心肌损伤的重要参数公式：能量=透心肌电流电压电击刺激时间电流是造成心肌损伤的重要原因，其机理是电流的化学效应，电流引起自由基的产生等。电压也是造成心肌损伤的原因。放电时间的长短对心肌损伤也是有影响的。,对除颤的观点,首次除颤能量（电流）能有效终止室颤的最小能量（电流）这是衡量除颤技术水平的重要指标不要以最高能量去判断除颤技术或除颤器产品的好坏。,除颤技术介绍,第一代除颤技术单相衰减性正弦波（MDS：Monophasic Damped Sine Waveform )最经典、最常见的单相波,除颤技术介绍,其它波形的单相波单相截断指数波单相阶梯波,除颤技术介绍,单相波除颤的特点一种延用了四十多年的除颤技术，在临床急救中作出了的贡献除颤能量大（360焦耳），电流峰值太大，心肌功能损害比较严重对经胸阻抗的变化没有自动调整补偿功能，高阻抗病人的除颤效果不理想房颤转复能力差,除颤技术介绍,2010国际复苏指南对单相波除颤的认定目前几乎没有单相波除颤器在生产，但是仍然还有些地方在使用单相波除颤器。在没有双相波的情况下，可以使用单相波除颤器，属于Class IIb推荐。,除颤技术介绍,第二代除颤技术双相截断指数波（BTE：Biphasic Truncated Exponential Waveform),除颤技术介绍,高能量双相截断指数波除颤能量级别为200-300-360焦耳低能量双相截断指数波除颤能量级别为150-150-200焦耳新的国际复苏指南中，双相截断指数波的首次除颤能量为150-200焦耳,除颤技术介绍,双相截断指数波的特点双相截断指数波电击电流具有双向性能，除极效果比单相波要好。能感应经胸阻抗的变化，采用时间补偿和电压补偿的方式，高阻抗病人的除颤成功率有所改善。电流均值较单相波有所增加，提高了除颤成功率，但电流峰值仍然较大，心肌功能损伤较重。,除颤技术介绍,胸阻抗的变化对双相截断指数波放电的影响胸阻抗增大，放电时间 延长，平均电流下降， 除颤效率下降胸阻抗增大，放电时间延长，增加再次室颤发生 的危险,除颤技术介绍,低能量双相方波（RBW：Rectilinear Biphasic Waveform ）成人体外除颤能量级别：120-150-200焦耳,除颤技术介绍,低能量双相方波除颤原理,除颤技术介绍,低能量双相方波的智能性采用数码可变电阻技术，在放电前自动测量人体阻抗。 快速调节机内数码电阻值，保持适当的总阻抗（胸阻抗+机内阻抗）在正向放电阶段，不断降低机内电阻，维持稳定的电流输出（10-30A）。,除颤技术介绍,低能量双相方波的特点电流均值较高，除颤成功率高，电流峰值较小，心肌功能损伤小。对人体经胸阻抗变化能够实时测量，随时调整机内阻，实现高、低阻抗病人的高效率除颤。放电时间固定为10ms，不随胸阻抗的变化而变化；而且正相放电阶段与反向放电阶段时间比为6ms：4ms,除颤技术介绍,2010国际复苏指南对双相波除颤的认定与单相波相比，能量相对较低的双相波可以等同于或好于单相波除颤。目前，双相波除颤的最佳首次除颤能量还没确定，但是相对来说，能终止室颤的除颤能量（电流）越低越好。需要依据不同的厂家推荐的能量（120焦耳-200焦耳）进行使用，属于Class I推荐有研究资料显示，双相波可以改善短期生存率如终止VF，但是还没有长期生存率如出院率的研究数据。,除颤技术介绍,其它波型的除颤技术双相多脉冲波技术(Multipulse Biowave)第一代产品，脉冲频 率5kHz，脉冲与中 断比为50%，固定 不变的，第二代 产品，脉冲频率 和脉冲与中断比都 是可调的。1999年在美国申请了专利。,除颤技术介绍,传统的双相波（双相截断指数波）连续放电,双相多脉冲波脉冲放电,除颤技术介绍,双相多脉冲波特点正相波和反相波持续时间均约4ms，是固定不变的。根据不同患者的胸阻抗的大小（成人70-80欧姆），调节脉冲频率、脉冲与中断比等参数来与之匹配。首次除颤能量为90-130焦耳。,除颤技术介绍,2010国际复苏指南对双相多脉冲波除颤的认定研究资料太少（只有1篇文献），新指南没有对其作出评述。该篇文献的研究结论是双相多脉冲波除颤（130焦耳）与双相截断指数波除颤（150-200焦耳），其除颤成功率没有统计学差异。（ J.P. Didon et al ,Resuscitation, 2007）,除颤技术介绍,多相波除颤技术三相波、四相波、多相波2010国际复苏指南提到，有动物实验研究显示多相波除颤能量更低，复苏后功能异常更少，其研究不足是室颤只有30秒，而且没有在人体上研究资料的报道，也还没有临床试验来证明多相波形除颤是比双相波好。多相波除颤技术仍停留在研究阶段，市场上还没有产品出现。,除颤技术介绍,2010国际复苏指南与除颤,除颤和CPR要有机结合2000年指南强调早期除颤，忽略胸外按压；2005年指南纠正这一倾向，强调连续胸外按压，重视按压质量；2010年指南在2005年指南的基础上进一步明确了除颤和CPR应该有机结合。除颤和CPR应该有机结合面临的两个问题：在除颤前是否需要进行CPR？在进行CPR前需要除颤的次数？在除颤后，要马上进行5个周期的CPR，按压结束后，AED再次分析患者心电，如果提示除颤，可再次放电，属于Class I推荐。,2010国际复苏指南与除颤,除颤和CPR要有机结合由心电节律、脉搏分析或给人工呼吸等操作导致的频繁的按压中断或长时间的按压中断，是与复苏后心肌功能障碍相关的，并降低存活率AED连续三次分析放电的操作是有害的，可中断按压37秒。,2010国际复苏指南与除颤,患者类型分类标准8岁以上为成人1-8岁为儿童1岁以下为婴儿,2010国际复苏指南与除颤,首次成人体外除颤能量双相截断指数波 低能量双相截断指数波：150焦耳 高能量双相截断指数波：200焦耳低能量双相方波：120焦耳对于单相波除颤来讲，使用高的首次除颤能量是较好的，这是在高能量除颤引起损伤和室颤持续产生严重后果之间的权衡作出的选择。单相首次除颤能量为360焦耳。,2010国际复苏指南与除颤,儿童体外首次除颤能量儿童首次除颤能量为2-4焦耳/kg，属于Class IIa推荐。为了方便教学，一般首次能量为2焦耳/kg。接下来的能量至少4焦耳/kg，但不要超过10焦耳/kg或成人的最大能量，属于Class IIb推荐。对于1岁以下的婴儿（具有可电击节律的病例非常少见，如呼吸衰竭或休克所致），习惯使用手动除颤器除颤，不建议使用AED。如果没有手动除颤器，使用相对高能量的AED除颤，产生较小的心肌功能损伤，具有良好的神经功能，属于Class IIb推荐。,2010国际复苏指南与除颤,同步电复律推荐使用的适应症为折返引起的室上速、房颤、房扑、房性心动过速、有脉搏的单形性室速，但对交接区性心动过速（逸搏心律）和多源性房性心动过速是无效的，同步电复律也不能用于无脉搏性室速和多形性室速（需要除颤）。,2010国际复苏指南与除颤,单形性室速双相波成人首次能量为100焦耳，逐步递增，Class IIb推荐（专家观点）。儿童首次能量为0.5-1焦耳/kg，逐步递增到2焦耳/kg，Class I推荐。,2010国际复苏指南与除颤,室上速（折返）对房颤，双相波成人首次能量为120-200焦耳，逐步递增，Class II a推荐。对房颤，单相波成人首次能量为200焦耳，逐步递增，Class II a推荐。对房扑和其它室上速，双相波成人首次能量50-100焦耳儿童首次能量为0.5-1焦耳/kg，逐步递增到2焦耳/kg，Class IIb推荐。,2010国际复苏指南与除颤,固定能量与递增能量关于高能量除颤产生心肌损伤，存在矛盾性的研究结果，目前还不能对首次能量以后的能量选择作出明确的推荐。如果多次除颤，接下来的能量选相当首次使用的能量或更高的能量，属于Class IIb推荐。,2010国际复苏指南与除颤,院内使用AED在院内使用AED，有文献证实可以改善存活，主要是因为缩短耽搁时间（室颤到除颤时间）在心脏骤停节律识别技巧不好的科室和除颤器使用不频繁的科室，容易耽搁除颤时间；在没有监护仪的病房、门诊部和诊断检验科室，除颤可能会被拖延，在这些地方使用AED属于Class IIb推荐，其目的是早期除颤。,2010国际复苏指南与除颤,对除颤和其它设备的要求具有“quick look”功能具有自检功能和检测结果指示功能（Class I）具有ETCO2监测（Class I）具有12导心电监测功能具有CPR语音提示和CPR质量反馈功能具有穿越滤波功能胸外按压时，不停止胸外按压的情况下，可在放松后期自动放电除颤,影响除颤的因素,时间是影响除颤的首要因素,除