中医诊断学--八纲辨证

2017/11/19,中医诊断学,中 篇辨 证,2017/11/19,中医诊断学,辨证论治是中医学的特点和精华。对疾病进行辨证诊断，是中医诊断应有的、特殊的内容，它是治疗立法处方的主要依据。掌握了辨证论治，即使没有明确病名诊断，或者虽有病名诊断而目前对该病尚乏特殊疗法，运用辨证论治，也能对这些疾病进行治疗。,2017/11/19,中医诊断学,第七章 八纲辨证,表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八纲，是中医辨证的纲领，并且较为突出地反映了中医学的 辨证法思想。因此，学习和掌握八纲辨证，对整个辨证体系的学习和运用具有指导性意义。,2017/11/19,中医诊断学,内容提要：第一节八纲辨证的概念与源流第二节八纲基本证候第三节八纲证候间的关系第四节八纲辨证的意义,2017/11/19,中医诊断学,【目的要求】 1.掌握八纲辨证的概念。掌握八纲各纲证候的概念、临床表现、临床类型。 2.掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证的鉴别要点。 3.掌握阴阳辨证的具体内容，阳虚证、阴虚证、阴盛证、阳盛证、亡阳证、亡阴证的概念及临床表现及鉴别。 4.熟悉八纲之间的错杂、转化、真假及八纲辨证的意义。 5.了解八纲辨证的发展情况及研究进展。 6.初步学会对临床病例进行八纲辨证。,2017/11/19,中医诊断学,【重点与疑难点】 (一)重点： 1.八纲基本证候的临床表现及鉴别。 2.证候错杂、转化、真假的内容。（二）疑难点： 1.虚实真假的正确鉴别。2. 对寒热真假的正确理解与证候鉴别。3.正确理解里邪出表、里证出表、里病出表等概念上的差别。 4.理解“表虚”的疾病本质并非属虚。 5.理解寒热真假并不属寒热错杂。6.应如何正确理解表证的病位？,2017/11/19,中医诊断学,【学习时数】 7学时【概念辨析】1.表里证鉴别要点2.寒热证鉴别要点3.亡阳证与亡阴证的辨别要点,2017/11/19,中医诊断学,第一节 八纲辨证的概念与源流,一、八纲辨证概念 八纲，就是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。 医生对通过诊法所获得的各种病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别病变位置的浅深，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法，称为八纲辨证。,2017/11/19,中医诊断学,中医学在历史上所形成的辨证分类方法有多种，其中最基本的方法是八纲辨证。八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性，即任何一种疾病，从大体病位来说，总离不开表或里；从基本性质来说，一般可区分为寒与热；从邪正斗争的关系来说，主要反映为实或虚；从病证类别来说，都可归属于阳或阴两大类。,2017/11/19,中医诊断学,表里辨病位的浅深 寒热辨病情的性质 虚实辨邪正斗争的盛衰 阴阳辨病证的类别,2017/11/19,中医诊断学,因此，疾病的病理变化及其临床表现尽管极为复杂，但运用八纲对病情进行辨别归类，则可起到执简驭繁的作用，所以八纲是辨证的纲领。,2017/11/19,中医诊断学,用系统论状态概念表达八纲或八纲证的观点，实际上近几年一些学者也加以采用，如钱学森1986年在航天医学工程研究所中医现代化讨论会上说：“很重要的一个问题，是用系统科学的观点来研究中医的证我说中医的证从系统论的观点看是人体功能态”。,2017/11/19,中医诊断学,值得提出的是：（1）八纲是从各种具体证候的个性中帛象出来的带有普遍规律的共性。（2）八纲辨证是从各种辨证方法中概括出来的共性，是各种辨证的总纲。（3）八纲辨证较突出地反映了中医学的辨证法思想，同时亦反映了人类思维的两个发展阶段形式（模式）逻辑和辨证逻辑,2017/11/19,中医诊断学,面向21世纪的中医传统医学文摘提出：八纲是机体典型反应状态的概括，其理由是： 1八纲辨证的对象是整体的病人，可以看作是一个系统。 2从现代系统分析法看，八纲辨证要通过望、闻、问、切，医生通过这四诊搜集到的感性材料都是病人这个系统的“输出”，是该系统对致病动因作出“反应”的外部表现。,2017/11/19,中医诊断学,3在中医学形成的初期阶段使用黑箱式措施以各种不同的治疗措施作为该系统的“输入”，观察哪种“输入”能改变症状体征等“输出”。 4控制论将问题分为四类，而八纲辨证论治问题正好是这类问题。 摘自“八纲的现代理解和研究展望” 中国中西医杂志1997，（12）：711,2017/11/19,中医诊断学,二、八纲辨证源流,内经中并无“八纲”这一名词，但其具体内容已有散在性论述 伤寒杂病论中，已具体运用八纲对疾病进行辨证论治 到了明代，八纲辨证的概念与内容，已为许多医家所重视和接受 明代.张景岳景岳全书提出“二纲六变”近代.祝味菊伤寒质难提出“八纲”一词,2017/11/19,中医诊断学,素问阴阳应象大论：“善诊者，察 色按脉，先别阴阳。”医林改错：“促景治伤寒，着三百九十七法，一百一十三方，然究其大根，无出乎于表里虚实阴阳寒热，八者而已。”。 景岳全书传忠录：“阴阳篇”、“六变篇”，即所谓“二纲六变”。,2017/11/19,中医诊断学,第二节 八纲基本证候,表证与里证，寒证与热证，虚证与实证，阴证与阳证，是四对既通过对立又相互有联系的八个方面证候，各自都不是一个完整具体的证。,2017/11/19,中医诊断学,一、表里辨证,表里辨证中，表与里是用以概括、辨别病变位置和病势趋向的一对纲领，适应于外感病，尤其是伤寒与温病之初期。,2017/11/19,中医诊断学,表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。 表与里是相对的概念。 从病位上看,外有病属表，病较轻浅；内有病属里，病较深重。 从病势上看，外感病中病邪由表入里，是病渐增重为势进；病邪由里出表，是病渐减轻为势退。 任何疾病的辨证，都应分辨病位的表里，而对于外感病来说，其意义则尤为重要。,2017/11/19,中医诊断学,表与里一对相对的概念，应理解其内涵，即：（1）表与里是病位的总称，其实质当包括人体的各个部位。（2）病位的多元性，也就是说人体内可同时存在着若干个病位（如原发与继发，主病位与次病位等）；（3）定病位的必要性：没有准确的定位，就没有正确的诊断。（4）定病位的根据和方法。,2017/11/19,中医诊断学,（一）表证,1、概念：六淫、疫毒等外邪经皮毛、口鼻侵入，正气抗邪表现的轻浅证候，多见于外感病之初期。2、病因：六淫、疫毒3、临床表现：恶寒发热，头身疼痛，脉浮，苔薄白（主）。4、证候特点：起病急，病程短，病情轻。5、辨证要点：恶寒发热，有感受外邪之因可查。,2017/11/19,中医诊断学,证候类型由于体质强弱不同，感受的邪气类别各异，轻重之别，所以表证的临床表现也很复杂，一般分为三个类型：表寒证（伤寒证、伤寒表实证）：以感受寒邪为主，故又称伤寒证。其特点是：恶寒重、微发热，无汗、头身痛，苔薄白而润，脉浮紧 。伤风表证（太阳中风证、中风表虚证）：以感受风邪为主，又称太阳中风证。其特点是：恶风、微发热，汗出，脉浮缓 。表热证（外感风热证）：是感受湿热(风热)之邪，又称外感风热证，在温病学中属卫分证。其特点是发热重，微恶寒，口渴，咽痛，舌质正常或尖边稍红，苔薄白而干或苔薄微黄，脉浮数。.,2017/11/19,中医诊断学,值得明确的是： 一是不可机械地理解表证的病位一定在体表； 二是也不能认为皮毛等处的病变就是表证，应据表证的特征性证候而理解其病位。,2017/11/19,中医诊断学,疑难点：应如何正确理解表证的病位？分析表证是指六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气(卫气)抗邪所表现轻浅证候的概括，主要见于外感疾病初期阶段。在此，我们不应机械地理解表证的病位一定在体表，不能认为皮毛等处的病变就是表证，而应根据表证的特征性证候如恶寒发热、头身疼痛、脉浮、鼻塞、流清涕或喷嚏等来理解表证的病位。,2017/11/19,中医诊断学,（二）里证,1、概念：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。2、病因：表证传里、外邪直中、情志内伤、饮食劳倦。3、临床表现：（病因复杂，病位广泛，症状繁多，极难概括）。4、证候特点：常以或寒或热之症出现。病情重，病程长。5、辨证要点：寒热单见，脏腑症状为主。,2017/11/19,中医诊断学,里证实难举出代表性症状的道理是其范围极广，证候表现不一，因里证是一个非常广泛、笼统的概念，确给我们的学习带来了一定的困难。 里证的临床表现多种多样，本章的寒热虚实辨证以及后面的气血津液、脏腑、经络等辨证部分均属里证的范畴。,2017/11/19,中医诊断学,（三）半表半里证,1、概念：指表邪入里的过程中，邪正分争，病位处于表里进退变化之中所表现的证候。2、病因：邪犯少阳。3、临床表现：寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦咽干、目眩，脉弦等。4、证候特点：起病急，病程长，既非表证，亦非里证。5、辨证要点：寒热往来。,2017/11/19,中医诊断学,半表半里一词，源于成无己注解伤寒论，曰：“邪在少阳，为半表半里”，因尚未明确说明确切部位，故后世有说在“三阴三阳之间”，有说在“太阳、阳明之间”。到清代温病学派则认为“半表半里为膜原”（外通肌肉，内连胃腹），而叶天士认为是三焦。可谓众说纷纭，莫衷一是。,2017/11/19,中医诊断学,（四）表里证鉴别要点,其鉴别主要是审察寒热症状，内脏症状（或证候）是否突出，舌象、脉象等变化 寒热 内脏证候 舌象 脉象表证 同见 不明显 少变化 浮里证 单见 明显 多变化 沉半表半里 交替 明显 多变化 弦,2017/11/19,中医诊断学,二、寒热辨证,寒热是辨别和判断疾病性质的一对纲领，寒热主要反映疾病中机体阴阳的盛衰，病邪性质的属阴属阳。景岳全书传忠录说：“寒热者，阴阳之化也”。 须明确的是：恶寒、发热虽是辨别寒证、热证的主要依据之一，但恶寒、发热是疾病的现象，寒证、热证是对疾病本质的认识，故两者不能等同。,2017/11/19,中医诊断学,（一） 寒证,1、概念：指感受阴寒邪气或阳虚阴盛所表现的证候。 2、病因：（1）外感寒邪。（2）过食生冷。（3）久病阳虚。 3、临床表现：恶寒、喜暖、口不渴、尿清长、面白、苔白、脉迟或紧等。 4、辨证要点：怕冷喜暖是其特征。,2017/11/19,中医诊断学,值得提出的是寒证的分类及各自的含义当熟悉，如：1实寒证：寒邪侵袭，起病急，体壮实，符合实证寒证特点。2虚寒证：阳气耗损，体弱久病，符合寒证虚证之特点。3表寒证：寒邪袭表，符合表证特点，以新起恶寒为主。4里寒证：寒中脏腑，或阳气不足，以内脏证候为主。,2017/11/19,中医诊断学,寒证是临床上较为常见的证候，只有分清其类型以及各类之异同，才能把握其不同的治法，再者，应注意分清中寒与虚寒，因其性质相同，然而其程度不同，前者急而后者缓，前者宜“寒者热之”，后者则“阴病治阳”。尤其是阳虚之结果即是亡阳证。,2017/11/19,中医诊断学,（二） 热证,1、概念：指感受阳热邪气或阴虚阳亢所表现的证候。2、病因：（1）外感暑热（2）过食辛辣（3）久病阴伤（4）五志化火。3、临床表现：发热、恶热、喜凉、口渴、面赤、舌红、苔黄、便干、脉数等。4、辨证要点：恶热喜凉是其特征。,2017/11/19,中医诊断学,须熟悉热证的分类及含义，如：1实热证：火热侵袭，阳气亢盛，病势重，体壮实，符合热证、实证的特点。2虚热证：阴液亏少，阳气偏旺，多为体弱久病，符合热证、虚证之特点。3表热证：热邪侵袭肤表，符合表证特点，发热重，恶寒轻。4里热证；阳热感于脏腑，或阴液亏虚而火热偏旺者。,2017/11/19,中医诊断学,2017/11/19,中医诊断学,三、虚实辨证,虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。亦是辨别病证性质的两个纲领。邪正斗争是疾病中的根本矛盾，任何疾病都有虚实之分，辨虚实可为扶正、祛邪治则提供依据。,2017/11/19,中医诊断学,“邪气盛则实”，即邪气盛为矛盾的主要方面，治宜攻邪为主。“精气夺则虚”，即正气亏虚为矛盾的主要方面，治宜补虚为主。 总之，虚实辨证准确，攻补方能适宜，才能免犯虚虚实实之戒。,2017/11/19,中医诊断学,（一）实证,1、概念：指感受外邪或病理产物蓄积所产生的证候。2、病因：（1）六淫、疫疠、虫毒。（2）痰饮、水、湿、血瘀、脓毒。（3）气滞、食积。,2017/11/19,中医诊断学,3、临床表现：难以某几个症状代表所有实证，但具有邪气充实，邪积为主，正气未虚，邪气斗争剧烈，即：表现为有余、强烈、停积等特点。4、辨证要点 （1）新病、暴病、病情激烈、体质壮实。 （2）有明确的病因可查。,2017/11/19,中医诊断学,当注意：教材中对实证的叙述混乱，概念亦非常笼统，学习当中应结合病因去理解。再者，病理产物壅积体内，主要机理是气机阻滞，气化障碍。,2017/11/19,中医诊断学,由于致病邪气的性质及所在部位的不同，实证的表现亦极不一致，而常见的主要有：发热，烦躁、甚至神昏谵语，胸闷呼吸气粗、痰涎壅盛，腹胀痛拒按、大便秘结，或下利、里急后重，小便不利，或淋沥涩痛，舌质苍老、舌苔厚腻，脉实有力 。,2017/11/19,中医诊断学,（二）虚证,1、概念：即对正气虚弱、不足为主所产生的各种虚弱证的概括。2、病因：（1）先天不足，后天失养（2）生化减少（3）情志、劳倦、房事耗气伤精（4）吐、泻、汗、失血（5）久病失治、误治、耗伤正气。,2017/11/19,中医诊断学,3、临床表现：很难以某几个症状代表所有虚证，但具有正气不足，邪不明显；邪正斗争隐缓，即表现为不足、低下等特点。4、辨证要点：（1）久病、势缓、耗损过多，体质素虚。（2）较难明确其原因。,2017/11/19,中医诊断学,值得明确虚证的内容，诸如：阳虚、阴虚、气虚、血虚、津液亏虚、精髓亏虚以及营气虚、卫气虚等。,2017/11/19,中医诊断学,疑难点：理解“表虚”的疾病本质并非属虚。 分析“表虚”除卫阳不固证外，以往总是将表证有汗出者称为“表虚”。其实，表证的有无汗出，仅仅说明了在外邪的作用下，毛窍的闭合与否，以及邪正相争的不同反应而已，毛窍未闭、腠理疏松而汗出并不等于疾病的本质属虚。,2017/11/19,中医诊断学,虚证的现代研究：虚证甲皱微循环多表现为视野底色苍白或微黄，管袢断节，单个血球缓性流动，甚见断节现象。 微循环方法中医诊法研究中的应用，辽宁中医杂志，1993，（3）：43,2017/11/19,中医诊断学,四、阴阳辨证：,阴阳是辨别病证类别的一对纲领，是辨证的总纲。 由于阴阳分别代表事物的两个方面，表里、寒热、虚实均可区分阴阳，而表里与寒热之间不能互相归属，故只有阴阳可作为类证的纲领，张景岳“二纲六变”说即有此意。,2017/11/19,中医诊断学,中医辨证结构中将阴阳视作“上位概念”，将表里寒热虚实视作“下位概念”，具有辨证逻辑之特点。 凡具有阳的属性的证候，皆属于阳证，凡具有阴的属性者当属阴证。,2017/11/19,中医诊断学,景岳全书传忠录说：“凡诊病施治，必先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已”。,2017/11/19,中医诊断学,阳的基本属性是：兴奋、躁动、亢进、明亮、向上 阴的基本属性是：抑制、沉静、衰退、晦暗、向下 阳证表证、实证、热证 阴证里证、虚证、寒证,2017/11/19,中医诊断学,（一）阳虚证,1、概念：阳气不足，其温煦、推动、气化功能减退所表现的虚寒证。2、病因： （1）气虚之发展 （2）年老命门火衰 （3）过服苦寒清凉之品。3、临床表现：畏寒肢冷，口淡不渴，面白自汗，舌淡苔白，脉沉或迟等。4、辨证要点：寒象、气虚并见。,2017/11/19,中医诊断学,须明确的是：（1）阳虚常并有气虚，易感寒邪，可发展为阴虚和亡阳，可导致气滞、血瘀、水泛、产生痰饮。（2）阳虚证多关乎于心、脾、肾、胃、胞宫等脏腑。,2017/11/19,中医诊断学,（二）阴虚证,1、概念：指体内津液精血等阴液亏少而无以制阳，滋润、濡养等作用减退所表现的虚热证候。2、病因：（1）热病之后（2）杂病伤阴（3）情志、房劳（4）过服温燥之品。3、临床表现：消瘦颧红、潮热盗汗、五心烦热，舌红少苔，脉细数等。4、辨证要点：虚火时炎是其特征。,2017/11/19,中医诊断学,须明确的是：阴虚与火象常并见，并可发展成亡阴，可导致动风、气滞、血瘀、水停等。,2017/11/19,中医诊断学,（三）亡阳证,1、概念：指阳气极度衰微欲脱时所表现的危重证候。2、病因：（1）阳气虚发展而致。（2）暴寒伤阳。（3）阳随阴脱。（4）剧毒刺激、严重外伤等。,2017/11/19,中医诊断学,3、临床表现：以冷汗淋漓，身凉肢厥、息微面白、脉微欲绝等为证候特点。4、辨证要点：在病情危重的基础上，突然冷汗如豆。须明确的是：亡阳证，主要指心阳虚脱证，亡阳则阴亦随之而亡。,2017/11/19,中医诊断学,（四）亡阴证,1、概念：阴液严重亏耗而欲脱时所表现的危重证候。2、病因：（1）阴液亏虚发展而致。（2）汗、吐、下不止，高热不退。（3）严重烧伤等。,2017/11/19,中医诊断学,3、临床表现：汗热粘手如油，身灼烦渴，面赤唇焦，脉细数疾。4、辨证要点：在病情危重的基础上，突然热汗如油。须明确的是：亡阴证的转归，常涉及心、肝、肾等多个脏腑，阴亡则阳亦随之而亡。,2017/11/19,中医诊断学,2017/11/19,中医诊断学,第三节 八纲证候间的关系,八纲证候是相互联系具有必然性、普遍性。阴阳表里寒热虚实，各自从不同的角度概括说明病变的本质，各自都不是完整的证，而辨证则全面认识疾病的病位与病因、病性等，即任何病变都必有一定的病因、病性与病位。并且病情处于变动状态。故八纲证候间存在着广泛而密切的关系，归结之有证候相兼、证候错杂、证候真假，证候转化四类。,2017/11/19,中医诊断学,一、证候相兼,（一）概念：指疾病在病位、病性、邪正盛衰三者之间，互相联系而出现的综合证候。 当指出，此概念是狭义的，这就是说，其病位无论在表在里（同异），但病情性质上没有寒与热、虚与实相反的证候存在。 而广义的证候相兼是指各种证候的相兼存在。,2017/11/19,中医诊断学,（二）常见的证候（相兼）,表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证、表里实寒证、表里实热证（八种证候） 须明确表虚证，为卫表不固证，不可视为疾病本质为虚。实际上是由里虚所致。以往常将表证而有汗者称为表虚证，实际只是毛窍未闭，肌表疏松，其本质一般不应归属虚证。,2017/11/19,中医诊断学,二、证候错杂,（一）概念： 指八纲中表与里、寒与热、虚与实相互对立的两个纲，在疾病过程中同时并见的综合性证候。 值得提出的是，错杂证中相互对立的证候均是疾病本质的反映，皆真无假。如上寒下热，上实下虚等。,2017/11/19,中医诊断学,（二）常见的错杂证候（三类）,1表里同病：此类有四种类型（1）表里同病，寒热虚实性质不矛盾，即“证候相兼”。如：表实寒里实寒等。（2）表里同病，且寒热性质相同，仅虚实性质相反。如：表实寒里虚寒等。,2017/11/19,中医诊断学,（3）表里同病，虚实性质相同，仅寒热性质相反，主要为表实寒里实热之“寒包火”证。（4）表里同病，寒与热、虚与实的性质均相反，主要为表实寒里虚热证。,2017/11/19,中医诊断学,须注意，理解表里同病时表证的性质，一般是由内在的病理本质（含素质）所决定的，如内有积热或阳气偏亢者，其表证多从热化；内在阳气不足者，其外感证，很少见表热证。,2017/11/19,中医诊断学,2寒热错杂： 常见的有：上寒下热、上热下寒、表寒里热、表热里寒。寒与热同见时，除了要分清表里上下经络脏腑之外，还要分清寒热孰多孰少和标本缓急主次。,2017/11/19,中医诊断学,3虚实错杂（夹杂）： 常见的有：实证夹虚、虚证夹实、虚实并重。 临床上所说的攻补兼施即针对此种证候而设，只是要分清虚实的孰多孰少，以期用药有轻重主次之分。,2017/11/19,中医诊断学,三、证候真假,（一）概念 “真”是指与疾病的内在本质相符的证候；“假”是指与疾病本质所反映的常规证候不符的某些表现。 寒证和热证、虚证和实证，有真假疑似之分，辨证时，要辨别真假。以去伪存真，才不致犯“寒寒热热”、“虚虚实实”之戒。辨真假与错杂证绝对不同，此不可忽略。,2017/11/19,中医诊断学,（二）常见的真假证候,1寒热真假： 当疾病发展到寒极或热极时，会出现与疾病本质相反的一些假象，如“寒极似热”，“热极似寒”，即所谓的真寒假热、真热假寒。此假象常见于病人生死存亡的严重关头。,2017/11/19,中医诊断学,（1）真热假寒 概念：指内有真热而外见假寒的证候（某些）。又叫“阳厥”、“热厥”、“阳盛格阴”。 真热假寒常有“热深厥深”的特点。病机：阳盛于内，格阴于外。临床表现：高热、口鼻气灼，渴饮，尿黄，舌红真热。肢厥、神昏、 面白或紫暗，脉迟并非真寒。,2017/11/19,中医诊断学,（2）真寒假热概念：指内有真寒而外见某些假热的证候。又称“阴盛格阳证”、“戴阳证”。病机：阳气虚衰，阴寒内盛，迫虚阳浮于上，越于外。（阴寒内盛，格阳于外）。临床表现： 胸腹无灼热，下利厥冷，小便清长或不利，舌淡脉弱（真寒）； 面色浮红如妆，烦热躁扰等（并非真热）。,2017/11/19,中医诊断学,对寒热真假的理解与证候鉴别是本节学习的重点与难点。掌握其辨证的关键是看小便的清与黄，胸腹是否灼热等内部、中心的寒热表现，肢厥、面红等表面、外周的证候一般多属假象。,2017/11/19,中医诊断学,其规律有以下四点：A 把握病情的全过程：如真寒假热证多有寒病史。B 以二便、舌象、胸腹变化为依据：内部多真，外周多假。C 辨病情程度：假象多为局部，真象发于全身。D 辨寒热喜恶：所喜是其不足，所恶是其有余。如病人身大热，反欲衣者，病人身大寒，反不欲近衣者。,2017/11/19,中医诊断学,2虚实真假： 虚实真假与虚实错杂难以截然分开，且以虚实错杂临床所常见。（1）真实假虚：概念：是指本质为实证，反见某些虚赢现象，即“大实有羸状”。,2017/11/19,中医诊断学,病机：实邪内积，经脉阻滞，气血不畅，外周失养。临床表现：声高气粗，胸腹满硬拒按，脉实 （真实）；神情默默，倦怠懒言，身体羸瘦，脉细。 （假虚）值得提及的是：真实假虚为因实而现“虚”，即以实为主。,2017/11/19,中医诊断学,顾氏医镜：“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”。这是一侧腹部有实邪积聚之病例，严重时会出现虚假的虚象。虽默默不语但语必声高有力，不同于虚证之语声低微。少气懒言 ，虽不欲动，但动辄有力、动之反舒，不似虚证，动则加剧；虽泄泻不实，但泻后多感腹部反舒，不似虚证，泄后更加神倦无力；而且脉必有力，舌质苍老，舌苔厚腻。故其静然少动等均为假虚之象，其机理是实邪壅盛，阻遏气机，而外呈不足之象。,2017/11/19,中医诊断学,（2）真虚假实概念：是指本质的虚证，反见某些盛实现象，即“至虚有盛候”。病机：脏衰气虚，运化无力，气机阻闭不通。临床表现：喜按、气短、舌淡脉虚（真虚），腹满、气喘、二便闭涩等（非真实）。,2017/11/19,中医诊断学,顾氏医镜：“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”这是一例久病脾虚腹胀的病例，当虚到极点时，会出现胀满拒食，胸闷气逆，大便不畅等实证症状。但此腹胀不似实证之不减，会时胀时减 ；腹胀满必不拒按，或按之痛减，或按之软，这与实胀之硬满拒按不同。虽气不舒必有气短息弱；大便虽闭但腹部不硬，且脉必无力、舌体淡胖而苔不厚腻，故此胀为假实。这些假实之症，实因正气虚甚，气机不运所致。,2017/11/19,中医诊断学,值得提及的是：真虚假实应注意区分因虚而致“实”，所以辨证时更应注意区分虚实的因果、主次关系。并应熟悉虚实真假的辨别要点。如：A 脉之有力无力，有神无神，其中尤以沉取之象为真谛。B 舌质的胖嫩与苍老。C 言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱。D 病人体质之强弱，病之新久，发病之因以及治疗经过。 其次，还应注意其“独处藏奸”及“可疑症状”。,2017/11/19,中医诊断学,四、证候转化,（一） 概念： 指八纲中相互对立的证候之间，在一定条件下，由一种证候转化为另一种证候。 由此可知：一.其证候本质均已变换；二.质变之前有一个量变的过程；三.证候转化与相兼、错杂、真假等概念皆不同。,2017/11/19,中医诊断学,“转化”者，本质与现象均由此变为彼。“错杂”者，是指对立的证夹杂在一起，并非由此变彼，无真假之别。“真假”者，是指出现某些与疾病本质不相符，即用常规理论难以解释的假象，不是由此变彼，亦非真正的对立证夹杂于一起。,2017/11/19,中医诊断学,（一）常见的转化证候1 寒热转化 寒证与热证，有着本质区别，但在一定条件下，寒证可以化热，热证可以转寒，是临床中所常见的。,2017/11/19,中医诊断学,（1）热化证概念：指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失的病变。常见原因：（1）外感寒邪未解郁而化热（2）寒湿郁结，阳郁化热（3）过服温燥化热。,2017/11/19,中医诊断学,（2）寒化证概念：指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失的病变。常见原因：（1）热毒严重（2）失治误治使正耗阳衰。,2017/11/19,中医诊断学,必须明确，促成寒热转化的关键因素是阳气（阴气）的盛衰。阳气旺盛（体质学说）则寒证易变热证，阳气衰则热证易变寒证。,2017/11/19,中医诊断学,2 表里出入 病深入一层，层层是里，邪浅出一层，层层是表，足见其表里的相对性，而认识病势的表里出入的意义，可预测疾病的发展与变化趋势，用以指导或及时改变治法。截断、扭转或因势利导等。,2017/11/19,中医诊断学,1. 表证入里（1）概念：指先为表证，后见里证，而表证随之消失，即表证转化为里证。（2）病因病机：邪盛正衰，失治误治所致。（3）证候特点：脏腑证候表现突出，原有之恶寒发热变为但热不寒或但寒不热，鼻塞等消失。 此型一般见于外感病的初中期阶段是病情由浅入深、病势发展的反映。,2017/11/19,中医诊断学,2.里邪出表（1）概念：是指在里之邪，有向外透过肌肤而透达之势。（2）病因病机：正盛邪却，治疗得当。（3）证候特点：如发热随汗出、疹现而轻等。,2017/11/19,中医诊断学,应注意：里邪出表、里证出表，里病出表等概念不同，严格地说，里证出表应是原为里证，后变为表证，且里证随之消失，这种情况临床难以证实；里邪出表是指邪气有外达之势，不等于里证转化为表证。,2017/11/19,中医诊断学,3、虚实转化 严格地讲，虚实转化并非真正的虚证“转”实，实证“转”虚往往是虚实夹杂、主次之变而已。,2017/11/19,中医诊断学,3、虚实转化,在疾病发展过程中，由于正邪力量对比的变化，实证可以转变为虚证，虚证亦可转化为实证。 实证转虚：临床常见，基本上是病情转变的一般规律； 虚证转实：临床少见，实际上常常是因虚而致实，形成虚实夹杂证。 严格地讲，虚实转化并非真正的虚证“转”实，实证“转”虚,往往是虚实夹杂、主次之变而已。,2017/11/19,中医诊断学,（1）实证转虚概念：（先为实证，后转化为虚证）实际为由邪气实为主转化成以正气虚为主的证候。病因病机：（1）失治误治正气损（2）病程迁延伤正。临床特点先表现为盛实有余之状，后见正气虚之征。 实证转虚是疾病的一般规律，临床极为常见。,2017/11/19,中医诊断学,（2）虚证转实概念：本为虚证，因积极治疗调养，正气来复，能与邪争所表现出实的证候。（排石、排痰、发汗）。病机：正气渐复，能与邪争。临床特点：先见隐晦之征，后见亢奋之象。 虚证转实临床较为少见，症状虽反而激亢，但为正气奋起驱邪之象，对病情有利。,2017/11/19,中医诊断学,邪不盛 虚证 正气来复+新感病邪 实证 虚证 正气来复+旧邪 邪盛 虚实夹杂证 实证 虚实夹杂证 虚证+病邪,2017/11/19,中医诊断学,当注意的是虚证转实，实际上与因虚致实，或为虚实夹杂含义不同。虚实夹杂：本为虚证，因新感外邪，或伤食、外伤，而表现为以实证为主，虚证为次。 因虚致实：本为虚证，因正气不足，气化失常，而表现为病理产物蓄积，出现某些实的证候。 此两种临床现象就不能理解为虚证转实。,2017/11/19,中医诊断学,第二节 八纲辨证的意义,一、具有纲领性强，适用面广的特点如阴水与阳水，实喘与虚喘二、可概括其它辨证方法 如卫分证、太阳经证、上焦病证属表证，气分证、厥阴证、下焦病证属里证,2017/11/19,中医诊断学,三、增加了辨证的复杂性、可行性、实用性。 如八纲证候间的相兼、错杂、真假、转化等关系四、较为突出地反映了中医学的辨证法思想事物间的对立、统一，在一定条件下可以转化等。,2017/11/19,中医诊断学,八纲辨证小结,八纲，是辨证论治的纲领。对疾病全面了解，要四诊合参；分析疾病而掌握其要领，必须运用八纲辨证。四诊与八纲是紧密相连的。阴阳、表里、寒热、虚实八大纲领不出阴阳范围，而阴阳又可作为八纲的总纲。,2017/11/19,中医诊断学,阴阳有消长离合等关系，可用于探索疾病