妊娠期糖尿病患者剖宫产麻醉

1,妊娠期糖尿病患者剖宫产麻醉,常州市妇幼保健院黄云波,2,妊娠期糖尿病概述,妊娠期糖尿病（GDM）是糖尿病的一种特殊类型,指确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量减低或明显的糖尿病,不论是否需用胰岛素或仅使用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续,均可认为是妊娠期糖尿病。妊娠糖期尿病约占妊娠妇女的2%-3%，是妊娠期发生流产、死胎及巨大儿的重要原因。妊娠期糖尿病系高危妊娠，它严重危害母儿的健康。,3,妊娠期糖尿病诊断,1、糖筛查试验：随意的口服50g葡萄糖，1小时后测静脉值。7.8mmol/L为糖筛查异常。应进一步行OGTT明确GDM的诊断。2、OGTT：目前的国外采用75g或100g的OGTT，孕期采用的诊断标准尚未统一，国内的较多医院是多借鉴国外的诊断的标准：空腹12小时后，口服75g葡萄糖，测空腹血糖及服糖后1小时、2小时、3小时4个点血糖。正常值分别为5.6、10.5、9.2、 8.0mmol/L，其中有2项或2项以上超过正常值，可诊断为GDM.,4,妊娠期糖代谢特点,孕期糖代谢有显著变化，在皮质激素及胎盘催乳素抑制胰岛素功能的作用下，外周葡萄糖利用率降低，肌肉糖原储存量减少，血糖增加及餐后血糖增高维持时间延长，借此可使更多的糖量透过胎盘进入胎儿以满足需要。,5,妊娠期糖代谢特点,由于肾小球滤出的糖量超过肾小管的回收量，因此约有2030孕妇出现间断性糖尿现象。孕妇表现隐性糖尿病者，胎儿的出生体重可明显高于一般平均体重，围产期死亡率及畸形发生率也较高。,6,糖尿病对妊娠的影响,生育率降低流产率升高妊娠高血压综合症发生率升高羊水过多发生率增高产科感染率增加,7,糖尿病对胎、婴儿的影响,畸胎儿发生率增高巨大胎儿发生率增高胎儿红细胞增多症增多 新生儿高胆红素血症增多易并发新生儿低血糖新生儿呼吸窘迫综合症发病率增加胎儿及新生儿死亡率高,8,术前评估,了解妊娠期糖尿病持续时间及详细治疗 1 治疗的时间、方法 2 血糖控制效果： 空腹血糖5.6mmol/L 餐后2小时血糖6.7mmol/L 糖化血红蛋白（HbA1c）,9,糖化血红蛋白与血糖的控制情况,4%6%：血糖控制正常。6%7%：血糖控制比较理想。7%8%：血糖控制一般。8%9%：控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。9%：血糖控制很差,有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。,10,术前评估,了解靶器官累及的存在和严重性 1心血管病变：冠心病、高血压、脑血管疾病、周围血管疾病 2肾脏病变：糖尿病肾病、水电解质紊乱及酸碱失衡 3神经病变：外周神经病变、自主神经病变 4视网膜病变：糖尿病视网膜病、早期白内障,11,术前评估,感染几率高，血糖控制不好的伤口可能迁延愈合肺部感染几率高尤其肥胖者椎管内穿刺应严格无菌操作软组织增厚，弹性降低。可能有颞下颌关节、寰枕关节及颈椎固定增加气管插管难度,12,术前准备,进行必要化验检查控制GDM并发症，纠正代谢异常，改善全身症状合并感染者术前积极控制感染合理应用抗生素，处理好局部感染病灶尽量安排为术晨首台手术以缩短禁食时间，术前3小时停用胰岛素，以防新生儿发生低血糖。,13,麻醉方式选择,椎管内麻醉：连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉局部浸润麻醉：局麻药不加肾上腺素全麻：用药有所选择，可能有关节强直综合征导致插管困难,14,麻醉监测,除BP ECG SPO2外，危重产妇应行有创监测了解CVP等循环变化加强呼吸管理，避免缺氧和CO2蓄积监测尿量了解肾功能状态及时测定血糖随时调整静脉胰岛素用量,15,术中管理,一般的GDM患者不需要应用胰岛素避免血糖波动太大。麻醉中低血糖的发生时非常危险的，因为一些症状往往被掩盖，如出汗、不安、腹痛、头晕等。而高血糖可能导致渗透性利尿、脱水。避免血糖浓度大幅度降低还可以避免出现严重的低血钾血糖控制不良或需要大剂量胰岛素方能较好控制的患者要严密监测并相应调整胰岛素用量,16,术中管理,控制产妇空腹血糖在4.47.0mmol/L，可以按每4g糖加1U胰岛素比例给予补液，最好控制血糖不要低于5.6mmol/L。扩容一般用不含葡萄糖的乳酸钠林格氏液积极防止产妇低血压，维持收缩压不低于100mmHg,17,GDM急性并发症治疗,低血糖：血糖2.8mmol/L，给予510%GS静脉输注。当症状严重时，应静脉推注50%葡萄糖50ml,继而10%葡萄糖持续静滴。,18,GDM急性并发症治疗,酮症酸中毒：高血糖症,高血酮症和代谢性酸中毒的表现处理方法：首剂静注810U胰岛素，随后正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中,以10u/h速度静脉滴注。同时补液（如0.9%NS1L/30min）扩容，适当补钾，酌情纠酸，积极解除诱因。,19,GDM急性并发症治疗,高渗性非酮症高血糖昏迷：严重高血糖、脱水、血浆高渗透压、意识障碍和昏迷而无明显酮症酸中毒。治疗：充分扩容(0.5%NS1L)和小剂量静注胰岛素，同时纠正电解质紊乱。,20,其他,新生儿复苏非常重要，一般有胰岛细胞增生，易低血糖，娩出30