羟考酮研究进展在规范癌痛治疗中的作用

羟考酮研究进展在癌痛规范化治疗示范病房中的应用,2,疼痛管理的目标,迅速持续的控制疼痛最低的副作用最好的躯体和心理功能最高的患者满意度,重度疼痛强阿片治疗,非阿片类药物镇痛治疗,心理社会支持,其他治疗方法,止疼药物联合治疗,轻度疼痛阿片治疗,副作用的处理,疼痛,疼痛管理原则和选择,世界卫生组织三阶梯原则,虽然世界卫生组织的阶梯使用普遍，疼痛控制依旧未达到最佳状态,阻碍药物使用的障碍,规范未得到很好的执行,慢性疼痛的治疗比想象得要困难,由卫生部主办，CSCO承办，萌蒂（中国）协办的“癌痛规范化治疗示范病房”是三阶梯原则的具体执行,卫生部办公厅文件（2011年3月30日）,无痛示范病房管理标准,建立健全癌痛规范化治疗相关制度1.建立癌痛动态评估机制2.落实患者知情同意制度3.实施癌痛个体化治疗4.建立癌痛规范化诊疗流程5.建立疑难复杂癌痛患者会诊制度6.建立癌痛患者随访制度,癌痛患者镇痛药物使用流程,癌痛规范化治疗示范病房,口服首选 阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使 介入/疼痛专科治疗 社会心理支持 患者与家属宣教,癌痛的治疗,疼痛筛查及全面疼痛评估,癌痛规范化治疗病例,无痛示范病房建立癌痛动态评估机制,癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案对癌痛患者动态评估率 90%,重度疼痛（VAS 7）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物在24小时内止痛 中度疼痛（VAS 4）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物在48小时内止痛 轻度疼痛（VAS 1）：酌情用非阿片药止痛，如镇痛不理想，也可在滴定后使用阿片药物已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定的工具药,镇痛治疗和疼痛程度相关,滴定止痛药物剂量的目的,以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用,滴定的方法,口服速释药物滴定（速释吗啡），首剂5-10mg，最大作用在一小时内达到如一小时仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。VAS7分，且较原有疼痛增强，应加量50%-100%；VAS7分，疼痛与服药前相仿，应加量25%；VAS7分，一小时后重复首次剂量如此反复至VAS4分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量，维持VAS7，且疼痛较服药前加重，则第二次注药量增加50%-100%； 若VAS7分，疼痛与注药前相仿，应加量25%；VAS7分，15min后重复首次剂量，直至VAS4后改为2-3h评估一次，并使用该剂量使VAS维持4,滴定的方法,奥施康定滴定：奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速在未用过阿片药物的中重度癌痛患者，首次剂量10mg，1h后行VAS评分，并根据前述原则补充不同剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的不足。计算24小时奥施康定（10mg，2/day）和速释吗啡剂量，将总剂量换算成所需的控缓释阿片药物,循 证,利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内*1直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生,病人百分比%,时 间,1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.,17,91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1,循 证,阿片类药物的转换,由阿片类药物转化为奥施康定确定当前阿片类药物镇痛的24小时总量，正在使用芬太尼透皮贴剂、可待因、氢吗啡酮的患者可直接使用表2转换按照表1，根据所列24小时芬太尼、可待因、氢吗啡酮，换算出羟考酮的每日剂量，再除以2等于每次12小时的给药剂量,表1,口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时，可按1.5的系数给药，即60mg/d的吗啡按1.5的系数换算，转化为40mg/d羟考酮,*2,国内奥施康定滴定结果,以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS60% 的口服生物利用度3,镇静作用是吗啡的两倍4,35,羟考酮的特性,无剂量封顶2,可预测的 PK profile2, 受体活性1,羟考酮广谱镇痛,Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,与吗啡相比，对受体作用更强,奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡,对于机械诱发性内脏痛，奥施康定（和受体激动剂）的效果优于吗啡（受体激动剂 ）,* 与安慰剂相比# 与吗啡相比,食管扩张痛阈值（内脏）,*,分钟,Ref: Staah et al. Pain 2006;123:28-36,两种高效能聚合物存在于同一个控释的矩阵当中, 即释和缓释成分有机结合：快速释放部分使得疼痛得以快速控制1, 2另外一部分缓释释放的成分可以使得镇痛作用持续12小时有效 2,3,38,1. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429; 2. Sunshine A et al. J Clin Pharmacol 1996;36(7):595-603; 3. Citron ML et al. Cancer Invest 1998;16(8):562-571.,创新的控释释放技术,奥施康定双向释放的临床意义,1小时内快速起效- 利用奥施康定直接滴定方案，简化阿片类药物滴定方案12小时持续长效- 定时服药，更好的顺应性- 血药浓度平稳，更小的不良反应,奥施康定不良反应少,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,结果显示：在所有不良反应中，便秘发生率最高（最高发生率为15%）；其次是恶心、呕吐、头晕；无呼吸抑制及“成瘾”的发生,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,奥施康定有效镇痛同时，全面持续改善患者的生活质量,奥施康定治疗后，生活质量评分显著提高，随时间延长改善得以维持,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref：