自体造血干细胞移植术

1,造血干细胞移植术简介,2,造血干细胞移植的历史,1962年，Goodman动物实验证实外周血中存在造血干细胞1957年，Thomas首次骨髓移植治疗白血病1985年，Juttner首次自体外周血干细胞移植治疗白血病1996年，北京大学人民医院国内首例异基因外周血干细胞移植,3,造血干细胞,特性：自我复制 进一步分化来源 ：骨髓 外周血 脐带血,4,胸腺、淋巴结 造血干细胞定向造血干细胞造血祖细胞（CFU-GEMM）CFU-L CFU-E CFU-GM CFU-MK CFU-G CFU-M 原淋 原红 原粒 原单 原巨幼淋 早幼红 早幼粒 幼单 幼巨 中幼红 中幼粒 颗粒巨大小淋巴 晚幼红 晚幼粒 产板巨 网织红 裸巨 淋巴 红细胞 粒细胞 单核细胞 血小板,5,造血干细胞分化,红细胞-将氧气送到全身。白细胞-免疫系统。血小板-使血液凝固。,6,造血干细胞的功能,人体的造血干细胞具有很强的再生能力。正常情况下，人体各种细胞每天都在不断新陈代谢，进行着生成、衰老、死亡的循环往复，失血或捐献造血干细胞后，可刺激骨髓加速造血。造血干细胞的生长和破坏是保持平衡的，捐献后，1-2周内，血液中的各种血细胞即可恢复到正常水平。,7,造血干细胞移植（HSCT）,患者进行大剂量放化疗或其他免疫抑制剂等处理，清除患者体内的肿瘤细胞、恶性克隆细胞或异常造血干细胞，然后将别人或自体的造血干细胞移植到体内，担负起造血作用，从而达到治疗的目的。,8,造血干细胞移植的临床种类,9,ASCT与Allo-SCT的比较,ASCT Allo-SCT 自身干细胞 正常供者 无供者限制 复发率低 移植年龄放宽（70Y） 长期无病生存率高 移植相关死亡率低 适应症广泛 无GVHD 移植并发症少 移植后生活质量好 无须体外净化 复发率高 供者来源受限 需冷冻保存干细胞 发生GVHD，并发症多见 可能需体外净化 移植相关死亡率高 患者年龄受限,10,ASCT的比较,项目 骨髓移植 外周血干细胞移植 采集 需麻醉，采集麻烦 采集简单 造血恢复相对恢复较慢 恢复较快 ABO血型不合需进行处理 不需进行处理 抗白血病作用 外周血干细胞移植优于骨髓移植 免疫性合并症 外周血干细胞移植发生多于骨髓移植,11,自体外周血造血干细胞移植（APBSCT）,-自体造血干细胞移植的主要方法,12,APBSCT适应症,急性白血病（CR） 恶性淋巴瘤（CR/PR） 多发性骨髓瘤恶性实体瘤（对放/化疗敏感） 自身免疫性疾病,13,APBSCT的特点,采集过程安全方便，可在门诊进行可重复采集采集物被肿瘤细胞污染几率小移植后造血功能恢复快患者痛苦小，移植后住院时间缩短，住院费用减少,14,APBSCT的移植过程,第一阶段：干细胞的动员、采集、冷冻 与保存第二阶段：预处理（超大剂量放/化疗）第三阶段：造血功能重建,15,第一阶段：APBSCT的动员,在正常生理条件下，外周血干细胞量极少，不能满足移植的需要，G-CSF药物动员之后，加速骨髓造血干细胞的生成并释放到外周血中，可使外周血干细胞增加20-30倍。,16,APBSCT的采集,采集细胞数（移植阈） MNC 68108/Kg CD34+ 2106/Kg如第一次采集细胞数数量不够，供者动员第6d，第7d进行第二次、第三次采集以满足移植采集的需要。,17,APBSCT的体外净化,物理学方法：微波加热（42-43）、光敏剂步化青 （MC-540）药物学方法：代表性药物：4-羟环磷酰胺（4-HC）免疫学方法：补体依赖的细胞毒法、免疫毒素依赖的细胞毒法、免疫物理法等。生物学方法：体外培养,18,APBSC的冷冻保存,温度：-80直接冻存采集物。冷冻保存液 二甲基亚砜（DMSO） 羟乙基淀粉（HES） TC199/1640培养液,19,第二阶段：APBSCT的预处理,预处理目的 最大限度的杀伤体内残存的肿瘤细胞 为移植的干细胞留出空间，以便于其定位、增殖分化 免疫抑制预处理方案（1）超大剂量化疗方案 （2）化疗+全身放疗方案,20,ABMT/APBSCT抗癌药物的最大剂量(J of Clini and Exp Med. Vol.176:607-613.1996), 抗癌药物 标准量（mg/m2） 耐受量 比率 限制因素 噻替哌 30 1125 17.5 粘膜、神经环磷酰胺 500 7500 15.0 心脏卡铂 400 2000 5.0 肝、肾足叶乙甙 300 2400 8.0 粘膜、 肝脏卡氮芥 200 1200 6.0 肺、肝脏米托蒽醌 15 75 5.0 粘膜表阿霉素 60 210 3.5 粘膜紫杉醇 75 825 5.0 肺、肾,21,第三阶段：APBSC的回输,回输方法： 3842C水浴箱内迅速复温（1分钟），15分钟内输注完毕（60-70ml /袋）。回输过程中常见副作用： 恶心、呕吐 血红蛋白尿 呼吸及心率加快 头痛,22,23,移植后的支持治疗,无菌层流病房：100级（0.5um以上微粒100个/ M2. min） 成分血制品输注：15-25Gy射线照射 胃肠外营养：糖、脂肪、氨基酸、微量元素、维生素应用抗生素：抗细菌及抗霉菌药物造血生长因子：G-CSF、GM-CSF,24,层流病房平面图示例,百级层流一室,百级层流二室,百级层流三室,万级医办室,万级缓冲一室,万级缓冲二室,一更室十万级,医护卫生间,干细胞分离室,污物处理室,千级缓冲三室,万级药浴室,千级物品室,待消毒物品打包室,医护人员通道,家属探视通道,缓冲楼道 十万级,患者家属探视通道,25,APBSCT的并发症,贫血、出血倾向 感染 （细菌、霉菌、病毒） 出血性膀胱炎 肝静脉闭塞症,26,并发症感染,1.恢复早期（移植后数周） 中性粒细胞减少，首次感染主要是细菌2.恢复中期（移植后2、3个月） 中性粒细胞恢复，细菌、真菌感染得到控制，但肝脾念珠菌综合症高发、CMV、HBV、VZV感染增多3.恢复晚期（移植3月后）免疫恢复，感染危险性下降,27,并发症感染,1.保护性隔离： 空气层流净化室2.抗微生物药物 ：胃肠道局部应用、全身性应用3.促进免疫恢复 ：细胞因子，如G-CSF、GM-CSF,28,并发症肝静脉闭塞症,HVOD是一种以肝内小静脉纤维性闭塞为主要病理改变的疾病。自体造血干细胞移植中约为3%，死亡率为50%-70%；防治：移植后2周内持续静脉滴注小剂量肝素（100-150u.kg-1.d-1），注意血小板的变化。,29,问 题,近年来干细胞研究虽然进展迅速，应用也越来越广泛，但绝不是成熟的技术；到目前为止，只有一小部分进入临床应用，相当大的部分还处在研究中。如何评价干细胞的有效性安全性，以及如何控制HSCT的不良反应和降低其使用风险等问题，还需要进行长期的科学研究和论证。,30,展 望,21 世纪将是干细胞生物治疗的时代 ,目前正在研