小儿液体疗法刘修

小儿体液平衡特点和液体疗法,体液是人体的重要组成部分,保持体液平衡是维护生命的重要条件。体液平衡包括维持水、电解质、酸碱度和渗透压的正常。通过神经系统、内分泌系统、肺、肾等器官的正常调节功能不断调节，使体液中水、电解质等各项指标维持动态的生理平衡。而小儿体液占体重比例较大，各系统、器官处于发育阶段，功能不成熟，易受疾病和外界因素的影响而导致体液平衡紊乱。,一、小儿体液平衡特点,(一）年龄越小，体液总量所占比例越大。,血浆,间质液,细胞外液,细胞内液,人的体液,不同年龄的体液分布（占体重的）,不同年龄组体液分布比例,血浆6%,间质液37%,细胞内液35%,间质液20%,间质液1015%,间质液25%,细胞内液40%,血浆5%,血浆5%,血浆5%,细胞内液40%,细胞内液40%45%,新生儿78%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,年龄越小，体液总量相对愈多变化的是间质液血浆及细胞内液保持相对恒定,（二）体液电解质组成的特点（与成人相似）细胞外液：Na+ 、Cl、HCO3组成(K + 、 Ca2 + 、 Mg 2+ 蛋白质)Na+ 占阳离子总量90%。细胞内液：K+ 、Mg2+ 、HPO42，(Ca2 + 、Na+ 、 蛋白质 、HCO3 - 、Cl-)K+大部分处离解状态，维持细胞内液的渗透压。新 生 儿: K+、Cl、HPO42及乳酸偏高， Na+ 、Ca2+、HCO3-偏低，余同 成人。,（三）水需求量大，易出现脱水1、年龄越小, 需水量相对越多。 人体每日需水量与热量消耗成正比。小儿正处生长旺盛期，需热量多，对水的需要量相对多。,小儿每日水的需要量,年龄 需水量(ml/kg.d)10%通常很少12%，（此量已占细胞外液的一半） 15%基本不能存活,不同程度的脱水表现,2、脱水性质,指现在体液渗透压的改变等渗性脱水：失水=失电解质， 血清钠130-150mmol/L低渗性脱水：失水失电解质， 血清钠失电解质， 血清钠150mmol/L,脱水的病理生理,低渗性：失水失电解质细胞外液外液渗透压水进入细胞外细胞内容量外液得到补偿脱水症状较轻,脱水性质与病理生理,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,低渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,高渗性脱水电解质损失1 1 血钠浓度 130-150 150 口 渴 有 不明显 明显 皮肤湿度 干燥 粘湿 干焦 皮肤弹性 差 极差 变化不明显循环衰竭 有 易有 少有 神志改变 较少 易有 易有 尿 量 减少 增加 减少 明显减少 比 重 正常 减低 增高 常见病因 腹泻病 营养不良伴腹泻 高热脱水不显性脱水,（二）、钾平衡紊乱低钾血症：血钾浓度3.5 mmol/L（正常血清钾浓度3.5-5.5mmol/L)1、病因：摄入不足：长期禁食、液体补钾不足消化道丢失过多：呕吐、腹泻肾脏排出过多：应用利尿剂钾在体内分布异常：如家族性周期性麻痹，K+由细胞外进入细胞内碱中毒,2、临床表现：表现轻重与K+浓度及丢失的速度有关。 (1)、神经肌肉：兴奋性减低，表现肌无力、瘫痪、肌腱反射减弱或消失、肠麻痹。 (2)、消化系统：腹胀、肠鸣音减弱或消失。,(3) 心血管： 心肌收缩无力，心肌兴奋性增高出现心律失常, 心肌张力受损时第一心音低钝，心脏扩大。（4）心电图： Q-T间期延长、S-T段降低、T波低平、倒置或双向，出现u波。 (5) 肾损害: 肾小管受损出现夜尿、多尿、口渴、多饮，并发低K+性碱中毒，反常性酸性尿。,3、低钾处理：（1）原发病治疗（2）补钾治疗： 轻度：10%氯化钾3-4mmol/kg.d.（1.5-3ml/kg.d ) 重度：10%氯化钾4-6mmol/kg.d.（3-4.5ml/kg.d）,静脉补钾注意事项: 浓度：0.2%，0.3% 速度：8小时/每天，不可静推 时间：持续4-6天，能口服时可改为口服补充 见尿补钾 肾功能不好则禁补钾。,高钾血症：血清钾5.5mmol/L（正常血清钾浓度3.55.5mmol/L）1、病因输入过多：大量输入钾盐或库存血肾排钾过少：肾衰、长期使用保钾利尿剂钾分布异常：严重溶血、缺氧、代谢性酸中毒，钾由细胞内转移至细胞外,2、临床表现（1）神经肌肉：兴奋性，精神萎靡、四肢肌无力，腱反射减弱或消失（2）消化系统：恶心、呕吐、腹痛（3）心血管：心脏收缩无力、心律紊乱（4）心电图：T波高耸、P波消失,高钾心电图改变,3、高钾处理血清钾66.5mmol/L，排钾利尿剂（双氢克尿噻、速尿）血钾6.5mmol/L伴心电图异常：输入钙剂输入碱性液速尿透析,（三）酸碱平衡紊乱正常体液保持一定的H+浓度，称为酸碱平衡。韩霍氏方程式：PH=Pka +Log HCO3 / H2CO3其中Pka为常数6.1，因此决定PH值的是 HCO3 / H2CO3正常情况下是20/1，则PH=7.40(7.357.45) 酸度系数=pKa酸度系数，又名酸离解常数，代号Ka值，在化学及生物化学中，是指一个特定的平衡常数，以代表一种酸离解氢离子的能力。,常用指标,PH 7.357.45HCO3- 2227 mmol/L PaCO2 4.46.25 kPa（3545mmHg）CO2 CP 18 27 mmol/L BE: 3mmol/L（仅为代谢性酸碱失衡指标）,酸碱平衡调节,HHCO3 H2CO3 H2O + CO2,HCO3-/H2CO3,20/1,PH = 7.35-7.45,PH7.35酸中毒,PH7.45碱中毒,机体的酸碱平衡主要通过体液的缓冲对及肺、肾调节，而 HCO3 / H2CO3缓冲对是最重要的一对，它占所有缓冲量的53%，又是开放性缓冲对，通过他来反应机体的酸碱状态，通过调节能维持二者比例正常, 称为代偿, 反之为失代偿。,常见的有四种基本形态：,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,1、代谢性酸中毒,由于代谢紊乱，使血浆中HCO3的量减少或H+浓度增高引起，是小儿最常见的酸碱平衡紊乱。,常见原因：,细胞外液酸的产生过多堆积：肾衰饥饿组织缺氧休克酮症酸中毒等,细胞外液碳酸氢盐的丢失：严重腹泻小肠瘘管引流等,临床表现：,轻度:症状不明显,被原发病所掩盖中度典型症状：精神萎靡或烦躁不安，呼吸深长，口唇樱桃红色等，重度：恶心、呕吐、心率加快、昏睡或昏迷。新生儿及小婴儿因呼吸代偿功能较差，常可仅出现精神萎靡、拒奶、面色苍白等一般表现，而呼吸改变并不典型。血气：PH，HCO3 、 PaCO2 酸性尿,分度：根据血HCO3的测定结果不同，将酸中毒分为3度：轻度(1813mmolL)中度(139mmolL) 重度(9mmol1)。,不同程度代谢性酸中毒的临床特点 轻 度 中 度 重 度 呼吸改变 不明显 深大 深大、叹气样 唇樱红色 轻微 樱红色 紫红（绀） 呼吸酮味 无 轻微 明显 面 色 苍白 苍灰 灰色或发绀 休 克 无 无、轻 重 神志改变 无 无、轻 重 恶心呕吐 无 无、有 明显 CO2 CP mmol/L 18-13 13-9 9 Vol % 40-30 30-20 20,处理（补充碱剂）,积极治疗原发病，减少HCO3丢失和H的产生根据血气分析结果按公式计算碱剂需要量：碱剂mmol=(22-测得HCO3-) 0.6体重(kg)碱剂mmol=(BE)0.3体重(kg) 先给1/2量无条件测血气者，暂按提高血浆HCO3-5mmol/L计算: 5%碳酸氢钠5ml/kg（或11.2%乳酸钠3ml/kg）,常用溶液的浓度换算,10%NaCl： 1ml=1.7mmol5%NaHCO3：1ml=0.6mmol11.2%NaL： 1ml=1mmol10%KCl： 1ml=1.34mmol,治疗要点,碳酸氢钠作为首选药物碱性液计算方法：根据血气分析结果，用剩余碱(BE)值按公式计算，所需碱性溶液mmol数(BE) 0.3 体重(kg)。因5碳酸氢钠1ml0.6mmol，故需5碳酸氢钠的m1数为(BE) 0.5 体重(kg)先给12的总需要量，再根据病情变化、治疗后的反应等调整剂量。,临床应用碱性溶液时，一般应稀释为等张液体1.4碳酸氢钠溶液：5的碳酸氢钠稀释3.5倍；1.87乳酸钠溶液：11.2的乳酸钠稀释6倍。,2、代谢性碱中毒 由于体内H+丢失或HCO3-蓄积所致,常见原因：过度的氢离子丢失，如过度呕吐或胃液引流摄入或输入过多碱性药物血钾降低,临床表现：轻症表现不明显重症时呼吸浅慢，头痛、躁动，继发血中游离钙减少时，神经肌肉兴奋性增加，出现手足搐搦。低血钾亦是碱中毒常伴有的症状。 血气：PH，HCO3 、PaCO2、碱性尿,治疗要点：停碱性药物去除病因轻症:静脉点滴0.9盐水多可恢复 重症:(PH7.6； HCO340mmol/L；Cl85mmol时)，氯化铵静滴：氯化铵量（mmol）（测得HCO322）0.3体重（kg）,3、呼吸性酸中毒常因肺的通气和或换气功能障碍所致。,常见原因： 呼吸系统本身疾病：某些急慢性肺疾患导致的呼吸道阻塞； 神经或肌肉疾病：呼吸肌麻痹、呼吸中枢功能减退或抑制等；中枢系统疾病,临床表现：除缺氧作为主要症状外，其它均为原发病表高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加致头痛、颅压增高，严重者可出现中枢抑制。血气：PH，PaCO2， HCO3 ,治疗要点：去除病因为主。解除呼吸道阻塞。改善通气:可行气管插管、气管切开、人工辅助呼吸、低流量氧气吸入等。呼吸中枢抑制者酌情给予呼吸兴奋剂,4、呼吸性碱中毒由于通气过度使血液CO2过度减少、血浆H2CO3降低所致,常见原因：剧烈啼哭高热中枢神经系统疾病水杨酸制剂中毒及肺炎,临床表现：突出表现为呼吸深快，其它症状与代谢性碱中毒相似。血气：PH，PaCO2， HCO3 治疗要点：积极消除病因，碱中毒可随呼吸改善而逐渐恢复,原发HCO3-引起PH为代谢性酸中毒 原发HCO3-引起PH为代谢性碱中毒 原发PaCO2引起PH为呼吸性酸中毒 原发PaCO2引起PH为呼吸性碱中毒,酸碱平衡紊乱,酸碱失衡生化指标,代酸：H HCO3- CO2CP PaCO2 BE-呼酸：H HCO3- CO2CP PaCO2 BE+代碱：H HCO3- CO2CP PaCO2 BE+呼碱：H HCO3- CO2CP PaCO2 BE- ,三、液体疗法,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法,静脉,口服,途径：,什么是渗透压,溶质对水分子的吸引力就叫做渗透压 溶质的浓度越高，渗透压越大 细胞内外的渗透压主要靠电解质含量 决定的,?,什么是张力,任何溶液都有一定的渗透压，这种渗透压即称为张力 也即为液体中的含钠量,晶体和胶体渗透压,无机盐离子所产生的渗透压称为晶体渗透压各种蛋白质分子所产生的渗透压称为 胶体渗透压血浆渗透压是晶体渗透压和胶体渗透压之和,渗透压的范围,正常血浆渗透压是280-320mmol/L此范围称为等渗或等张用“”表示 280mmol/L为低渗或低张 320mmol/L为高渗或高张,（一）、常用液体,1、非电解质溶液：葡萄糖为等渗液，葡萄糖为高渗液,无张力,葡萄糖进入体内后不久被氧化成水和二氧化碳，同时供给能量，或转变成糖元储存于肝内，不起到维持血浆渗透压的作用，故视为无张力的液体,2、电解质溶液：0.9%氯化钠溶液、复方氯化钠（林格氏液）为等渗液。碱性溶液：1.4%碳酸氢钠为等渗液，5%的碳酸氢钠为3.5张液体一般按3张计算；乳酸钠溶液:1.87%为等渗，11.2%为高渗氯化钾溶液：制剂10%KCl，静滴时稀释成0.2%0.3%。不可直接静推。3、混合溶液,液体疗法常用液体 液 体 等 渗 高 渗 用 途 葡萄糖 5% 10% 补充水分和热量氯化钠 0.9% 3% , 10% 补充Na+ 碳酸氢钠 1.4% 5% 纠正酸中毒氯化钾 10% 补充K+,常用溶液张力,NS：等张5or10GS：不计算张力5碳酸氢钠： 3.5张1.4碳酸氢钠： 等张10氯化钾： 8.9张，不计算张力2：1含钠液：2份NS1份1.4碳酸氢钠，等张2：3：1液：2份NS 3份GS 1份1.4碳酸氢钠，1/2张4：3：2液：4份NS3份GS2份1.4碳酸氢钠，2/3张,混合液组成及用途 5%GS 0.9%NaCl 1.4%NaHCO3 渗透压 用 途2:1含钠液 2 1 等张 扩 容 2:3:1溶液 3 2 1 1/2张 等渗性 脱水 4:3:2溶液 3 4 2 2/3张 低渗性 脱水 2:6:1溶液 6 2 1 1/3张 高渗性 脱水,张力计算：23 1溶液 张力(2+1)/(2+3+1)=3/6=1/243 2溶液 张力(4+2)/(4+3+2)=6/9=2/3,口服补液盐 Oral Rehydration Salt (ORS),WHO推荐 口服补液盐的配方成分 含量 (克)NaCl 3.5NaHCO3 2.5KCl 1.5Glucose 20Water 1000ml此配方为 2/3 张， 含钾浓度为 0.15%.,儿童可稀释,ORS特性,优点： 渗透压接近血浆 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS特性,缺点： 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释),适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定(定量、定性、定速);三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);两补(见尿补钾、见惊补钙)。三观察: 尿 量 (34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),(二)、补液方法,第一天补液总量包括,累积损失量：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量：治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量：维持基本生理机能所必需的水分和电解质液体的量、成分及完成时间,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml)轻度脱水 50 1040 6080 90120 中度脱水 50100 1040 6080 120150重度脱水 100120 1040 6080 150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,第一天补液,“一”定补液量,轻30-50ml/kg累积损失量 脱水程度 中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg 继续损失量 丢多少 补多少 腹泻病 10-40ml/kg/d 生理需要量 基础代谢 60-80ml/kg/d,。,“二”定液体性质或种类,等渗：2 :3 :1溶液（1/2张）累积损失量 脱水性质 低渗：4 :3 :2溶液（2/3张） 高渗：2 :6 :1溶液（1/3张） 继续损失量 丢什么 补什么 腹泻 1/3-1/2张 生理需要量 生理需要 1/4-1/5张溶液,。,“三”定补液速度和步骤,一步:补充累积损失量 8-12小时内，8-10ml/kg/h轻中度脱水 分二步 二步:维持补液（继续损失量+生理需要量） 12-16小时内，5ml/kg/h （脱水程度） 一步:扩容阶段 2:1等张含钠液 或1.4%碳酸钠液20ml/kg （总量300ml)，30-60分钟重度脱水 分三步 内滴完 二步:补充累积损失量 应减去扩容量，余同上 三步:维持补液 同上,。,液体疗法基本原则,一个计划：一个24小时计划二个步骤：纠正脱水、维持补液三个确定：定量、定性、定速四句话： 先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、随时调整,第二天以后的补液：,主要补充继续损失量和生理维持量继续损失量：生理维持量：1224小时内匀速滴入继续补钾和纠酸,1、评估患儿,解释目的: 补液前面了解患儿的病情，补液的目的及其临床意义。熟悉常用溶液的成份、配制。向患者家长解释以取合作。大一些的患儿应做好鼓励和解释工作，消除恐惧。,（三）、液体疗法护理要点,2、合理安排24h输液量，累积损失量占 812 h，继续损失量和生理需要量在余下时间均可输入。 “ 先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙、营养不良补镁 ”。3、严格掌握输液速度： 明确每小时的输入量，计算出每分钟输液滴数并随时检查，防止输液速度过快或过慢，太小患儿可用输液泵。,4、密切观察病情：密切观察生命体征：若出现烦躁不安、脉率增快、呼吸加速等，应警惕是否有输液过多或输液速度太快，发生心力衰竭和肺水肿。观察脱水情况：还是通过一弹、二陷、三少来观察，补液后尿量 34 h增加，皮肤弹性12h内恢复。,观察酸中毒表现：一般612h内酸中毒可以纠正，注意患儿面色、呼吸、精神、纠酸后注意低血Ca+出现惊厥。观察低血表现：肌张力、心音、心律、腹胀、膝反射,见尿补钾、在 6h 内有尿即可补，严格补钾浓度和速度。,5、准确记录液体出入量: 尤其合并肾功不全时。24小时液体入量包括静脉液量、口服液量及食物中含水量；液体出量包括尿量、呕吐量，大便丢失的水份和不显性失水。计算并记录24小时液体出入量，是液体疗法时护理的重要环节。,避免频繁应用高张液体，以免发生体液高渗状态的危险避免过快完全纠正酸中毒，因HCO3-迅速增高时，CO2仍继续呼出,PaCO2仍低,可发生碱中毒,注意,请计算,如何配制：液ml？首先计算出每份液体量360 660 603180 ml生理盐水60 2120